Nombre completo: _______________________________ Fecha: ____________

Edad: ________
Grado y grupo: ___________________________ Tipo: TCA

Responde de forma honesta a cada una de las siguientes preguntas de la encuesta, encerrando o
tachando el inciso acorde a lo que sea verdad para ti.

1. ¿Has experimentado alguna vez pensamientos obsesivos (insatisfacción/preocupación), sobre tu

peso o tu apariencia física en el último año?
a) Sí
b) No
2. ¿Has experimentado la sensación de culpa después de comer en el último año?
a) Sí
b) No
3. ¿Has realizado alguna vez dietas extremas, ayuno o ejercicio excesivo con el propósito de
perder peso en el último año?
a) Sí
b) No
4. ¿Has experimentado episodios recurrentes de atracones, es decir, comer grandes cantidades de
alimentos en un corto período de tiempo, seguidos de sentimientos de culpa o vergüenza en el
último año?
a) Sí
b) No
5. ¿Has experimentado la restricción alimentaria (no comer) durante un largo periodo de tiempo
por miedo de subir de peso al ingerir calorías en el último año?
a) Sí
b) No
6. ¿Te has inducido el vómito, usado laxantes o diuréticos como un medio para controlar tu peso
en el último año?
a) Sí
b) No
7. ¿Has notado una pérdida significativa de peso en el último año, sin que se deba a un cambio en
tu dieta o actividad física?
a) Sí
b) No
8. ¿Alguien en tu entorno (amigos, familiares) ha expresado preocupación por tus hábitos
alimentarios o tu peso en el último año?
a) Sí
b) No
9. ¿Has buscado ayuda profesional (terapeuta, consejero, médico) para tratar problemas
relacionados con la alimentación o el peso en el último año?
a) Sí
b) No
10. ¿Has dejado de participar en actividades sociales o hobbies debido a tus preocupaciones sobre
tu peso o apariencia física en el último año?

a) Sí
b) No