INFECCION URINARIA

Georgina Añez Orellana 25836

Facultad de Medicina, Universidad Privada Abierta Latinoamericana

MED712B Urología Practica 21

Dr. Gabriel Valdivia Garron

14 de noviembre de 2023
 Introducción:

La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la respuesta inflamatoria del urotelio a la
invasión bacteriana, casi siempre asociada con bacteriuria, piuria y síntomas de urgencia,
incontinencia y disuria (1). Es una de las patologías más frecuentes de consulta en la atención
primaria.
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la población anciana.
Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteración de los
mecanismos defensivos frente a la infección. A esto tenemos que unir el hecho de que este grupo
de población tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentación y la
hospitalización, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clínicas son a menudo
menos específicas, de presentación más grave y de peor pronóstico. Además, hay que destacar el
creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos.

Epideiologia y etiología:

Las ITU representan la primera causa de consulta médica en mujeres en edad reproductiva,
durante el embarazo es la causa más frecuente de complicaciones perinatales serias y es la
segunda causa de indicación empírica de antibióticos. Las ITU pueden ocurrir tanto en hombres
como en mujeres, sin embargo, en mujeres es dos veces más frecuente que en hombres;en
ellos generalmente se considera como ITU complicada debido a los factores urológicos que la
acompañan y a la implicación de la próstata como órgano parenquimatoso. La diferencia en la
incidencia de ITU en hombres y mujeres se explica la mayor distancia de meato uretral y el
ano en los Las ITU representan la primera causa de consulta médica en mujeres en edad
reproductiva, durante el embarazo es la causa más frecuente de complicaciones perinatales
serias y es la segunda causa de indicación empírica de antibióticos. Las ITU pueden ocurrir
tanto en hombres como en mujeres, sin embargo, en mujeres es dos veces más frecuente que
en hombres;en ellos generalmente se considera como ITU complicada debido a los factores
urológicos que la acompañan y a la implicación de la próstata como órgano parenquimatoso. La
diferencia en la incidencia de ITU en hombres y mujeres se explica por la mayor distancia del
meatouretral y el ano en los hombres, un ambiente más seco en la abertura uretral, una uretra
más larga y la actividad antibacteriana de las secreciones de próstata. Recientemente se ha
descubierto que el antígeno prostático específico (PSA) también actúa como defensa,
contribuyendo al aclaramiento y a la muerte directa de E. coli. Un tercio de las mujeres son
diagnosticadas con ITU antes de los 24 años de edad, hasta en un 50-70% pueden
presentar un episodio de ITU a lo largo de su vida y un 20-30% de riesgo de que se repita

Vias de infección:

1. Ascendente: Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo vaginal

es la fuente de donde proceden los gérmenes. La existencia de sondas, traumatismos o
éstasis urinario produce una migración de las bacterias por la uretra, lo que conduce a
una colonización y multiplicación vesical pudiendo alcanzar el riñón. Esto es
particularmente frecuente en el caso de existir un reflujo vesicoureteral. El hecho de
que la uretra en la mujer sea más corta que en varones y exista menor distancia entre
meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean más frecuentes en el
sexo femenino, apoyando la importancia de esta vía.
2. Hematógena: . Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco común
en las infecciones urinarias en ancianos.
3. Via linfática: Por dispersión linfatogena a través de vasos linfáticos rectales, colónicos,
periuterinos. En la actualidad hay poco apoyo científico que sugiera que la
diseminación de bacterias por los canales linfáticos juegue un papel en la patogénesis.
Esta vía es dada por las conexiones linfáticas entre los uréteres y los riñones en los
animales y en el hecho de que el aumento de la presión en la vejiga puede causar flujo
linfático dirigido hacia el riñón.
4. Translocación bacteriana: es la extencion directa de bacterias de órganos adyacentes:
- En pacientes con abscesos intraperitoneales
- Fistulas rectovesicales, vesicovaginales.
- Estreñimiento cronico

Clasificación de las infecciones de vias urinarias:

Las ITU pueden ser asintomáticas, es decir, subclínicas o bien sintomática cuando produce
enfermedad. Se pueden clasificar según localización anatómica en alta lacual afecta al
uréter, sistema colector o parénquima renal, esta clasificación es importante porque la
pielonefritis aguda puede tener complicaciones como la nefritis intersticial bacteriana aguda,
necrosis papilar en diabéticos,abscesos renales o perirrenales y sepsis; e infecciones
urinarias bajas afectando a uretra y vejiga. A diferencia de la ITU existe otra entidad que
se conoce como bacteriuria asintomática y en ambas entidades hay presencia de bacterias
en el tracto urinario, que, por lo general, están acompañadas de leucocitos y citoquinas
inflamatorias en la orina. Sin embargo, la bacteriuria asintomática como lo dice su nombre, no
produce síntomas y generalmente no requiere tratamiento, mientras que la ITU implica
enfermedad sintomática y requiere tratamiento antibiótico Además de lo anterior, las ITU
también pueden ser clasificadas en complicadas y no complicadas, esta clasificación es muy
importante ya que es la guía para seleccionar el esquema antibiótico a utilizar y la
duración del mismo. Entendemos la cistitis aguda y pielonefritis aguda no complicada definidas
como aquellas ITU que ocurren en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin
alteraciones funcionales o anatómicas, sin historia de reciente instrumentación, es
decir, el uso de sondas o procedimientos urinarios y cuyos síntomas se presentan
confinados a la vejiga lo que llamaríamos como cistitis o con síntomas sistémicos
asociados, principalmente fiebre y dolor lumbar llamado pielonefritis.

Factores predisponentes:

1. ITU recurrentes en mujeres:

- Postmenopausi:
 Ausencia de estrógenos.
 ITU en periodo premenopáusico.
 Estado no secretor
 Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia, cistocele
y aumento del residuo postmiccional.
- Edad avanzada:
 Sondaje
 Incontinencia urinaria
 Uso de antibióticos
 Incapacidad funcional.
2. Ancianos:
- Disminución de la respuesta inmunológica relacionada con la edad.
- Alteración de las defensas naturales: disminución del grosor de la piel, aclorhidria
gástrica, disminución del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa vaginal y uretral,
hipertrofia prostática, disfunción esfinteriana.
- Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiración).
 - Instrumentación y nosocomialidad
- Fármacos: como antibióticos o esteroides que favorecen la infección.
3. ITU complicada
- Obstrucción: HBP (hipertrofia benigna de próstata), estenosis ureteral, tumores,
litiasis, estenosis pielocalicial, divertículos, quistes renales.
- Cuerpos extraños: sondaje urinario, tubo de nefrostomía, estenosis ureteral.
- Cuerpos extraños: sondaje urinario, tubo de nefrostomía, estenosis ureteral.
- Funcional: vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral
- Otros: instrumentación, conducto ileal.

Reinfección y recidiva:

1. Recidiva: recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo con una

separación en el tiempo inferior a seis semanas.
Causas:
- Tratamientos cortos
- Tratamientos antibióticos inadecuados
- Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, prostatitis crónica.)
2. Reinfección: : infección urinaria recurrente por un microorganismo diferente o el
mismo con una separación superior a seis semanas.
No requieren estudio urológico, excepto mujeres que presenten pielonefritis o
infección por Proteus (se ha de descartar litiasis).

Microbiologia:

E. coli continúa siendo la especie más frecuentemente aislada en las infecciones urinarias a
cualquier edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos últimos aumenta la frecuencia de ITU
producida por gérmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter,
Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus del
grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida. Según la procedencia del paciente, el
espectro de especies aisladas varía. En pacientes procedentes de la comunidad E. coli y
Staphylococcus coagulasa negativo son más frecuentemente aislados. Proteus mirabilis, P.
aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son más frecuentes en instituciones que en la comunidad,
aunque E. coli continúa siendo el organismo más común en mujeres. En unidades hospitalarias
agudas son más frecuentemente identificados patógenos nosocomiales, como P. aeruginosa,
Enterococcus spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli. En ancianos aumenta la frecuencia de
infecciones polimicrobianas y, a menudo, producidas por gérmenes resistentes a los antibióticos
convencionales.

Bacteriuria asintomática:

- Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina

- Bacteriuria significativa: hallazgo de un número de bacterias que indique que
existe una ITU y no sólo la pequeña contaminación que puede producirse al
obtener la muestra: 100.000 UFC/ml (>100 en mujeres jóvenes sintomáticas;
cualquier recuento obtenido de punción suprapúbica; >1000 en varones
sintomáticos).
- Piuria: : presencia de leucocitos en la orina ( 10 leucocitos/mm3 en el examen
microscópico o más de un leuc/campo en el sedimento). Indica respuesta
inflamatoria del tracto urinario.
- Piuria esteril: piuria que no se acompaña de bacteriuria. Aparece en ITU producida
por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las técnicas
habituales o en procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.
- Bacteriuria asintomática: piuria que no se acompaña de bacteriuria. Aparece en
ITU producida por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las
técnicas habituales o en procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinarios.

La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad, y es más común en ancianos con
limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de
sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados. La presencia de piuria no siempre es
indicativo de infección. Por ejemplo, en pacientes institucionalizados, el 90% de los pacientes con
bacteriuria asintomática tienen piuria, y un 30% de los que no tienen bacteriuria asintomática
también la tienen.

Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:

- Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.

- Diabetes mellitus
- Estancia prolongada en residencia.
- Patologías obstructivas como HBP en el varón.
 - Cambios hormonales en la mujer.
- Historia de ITU en el año anterior.
- Incontinencia esfinteriana.

E. coli es el germen más frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de pacientes con
bacteriuria asintomática tendrían menos factores de virulencia que las aisladas de pacientes con
ITU sintomática. La bacteriuria asintomática sólo habría que tratarla en pacientes que van a ser
sometidos a procedimientos instrumentales genitourinarios. No se recomienda su tratamiento al
realizar un sondaje urinario. La presencia de bacteriuria asintomática en ancianos, incluidos los
diabéticos, no predice la aparición de ITU sintomática ni un aumento de mortalidad. El tratamiento
de la bacteriuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollar una infección sintomática en el
futuro, y sí contribuye a un aumento de las resistencias a antimicrobianos.

Cistitis y pielonefritis:

A: Cistitis:

Clásicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos

estos síntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin embargo,
puede aparecer dolor suprapúbico, disminución del volumen de diuresis o incontinencia urinaria.

B: Pielonefritis (PN):

Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos síntomas pueden
estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparición de alteración del nivel de
conciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un síndrome séptico caracterizado por
alteración del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea. Los pacientes con pielonefritis aguda
están en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes niveles:

- Sistémicas (bacteriemia, shock séptico, SDRA —síndrome del distrés respiratorio

del adulto).
- Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
- Diseminadas (diseminación hematógena a endocardio, médula, meninges).

La PN aguda es la causa más frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje

vesical, aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.

ITU asociada a sonda vesical:

Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos:

1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones.

2. Úlceras por presión grado IV que no pueden mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, más frecuente en mujeres.
4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina.

Factores de riesgo de ITU:

1. Duración del sondaje.

Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso
de que éste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 días, ya que a partir del
mes. Aumenta la tasa de ITU y además presentan bacteriuria asintomática prácticamente
el 100% de los pacientes.
2. Presencia de enfermedades de base (diabetes)
3. Incorrecciones en el cuidado de la sonda.

ITU postcoital:

Existe una clara relación de cuadros de ITU recurrentes cuando hay vida sexual activa, por
ejemplo, mujeres con relaciones sexuales diarias presentan un riesgo 9 veces superior a
las que no las tienen.El estudio y tratamiento de la pareja de mujeres con ITU poscoital
puede ser de utilidad en el manejo de la ITU recurrente, en un caso de una mujerde39
años con pareja estable, sin antecedentes patológicos de interés, presentó ITU a
repetición por E. coli y Citrobacter a pesar de tratamiento, de manera que se decidió
realizar un hisopado de glande en su pareja el cualresultó positivo por los mismos gérmenes
con exacta sensibilidad en ambos. Se inició tratamiento en ambos con fosfomicina
monodosis, sin repetición de nuevas infecciones
ITU Recurrente en mujeres postmenopáusicas:

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la mujer y ocurren con
mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las jóvenes con un incremento de la frecuencia
entre las mujeres postmenopáusicas. Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de riesgo
que refleja una transición entre la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana
debilitada e institucionalizada. Factores de riesgo para ITU: ausencia de estrógenos, volumen
residual, reducción del flujo urinario, cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele. Tras la
menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta clínicamente como
sequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia. Además, las ITU recurrentes y la incontinencia
urinaria empeoran también las condiciones postmenopáusicas. Como consecuencia del déficit
estrogénico puede aumentar el pH vaginal y reducirse la concentración de lactobacillus a favor de
especies de E. coli y otras enterobacterias.

THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es efectiva no sólo en el tratamiento de los
síntomas uroginecológicos de la menopausia, sino también para la prevención de ITU recurrente.

DIAGNOSTICO:

Para realizar el diagnóstico existen exámenes de gabinete útiles, sin embargo, cabe destacar que
la clínica siempre debe predominar y Si es necesario orientarnos sobre cuáles pruebas son las
correctas a realizar.
Los síntomas clásicos de una ITU son la disuria, frecuencia de la micción, dolor suprapúbico,
urgencia y hematuria. En la cistitis aguda la orina puede ser turbia o maloliente y en el caso
de pielonefritis aguda presentar dolor lumbar unilateral con puño y digitopresión positiva,
fiebre y escalofríos con afectación variable del estado general y síndrome cistítico que no
aparece en todos los casos.
En ITU bajas: antes, Considerar el examen pélvico en mujeres que tienen síntomas de prurito y
flujo vaginal asociado.

- Examen de orina: onde se examina el sedimento urinario y existe piuria que se

define como la presencia de más de 5 leucocitos por campo en orina
centrifugada que equivalen al recuento de más de 20 leucocitos/mm3 en orina
sin centrifugar, esto presenta una sensibilidad de 80-95% y especificidad de 50-
76%.
- Urocultivo: se considera positivo en pacientes asintomáticos cuando en
mujeres hay más de 105 colonias/mL y en hombre más de 104colonias/mL, a
esto se le llama bacteriuria asintomática y debe cumplirse esto en dos
urocultivos diferentes y en pacientes sintomáticos debe ser más de 103
colonias/mL.
- Hemocultivo
 - Biomarcadores: proteína C reactiva (PCR), para el diagnóstico de
pielonefritis, procalcitonina en infección bacteriana severa conduce a la
secreción abundante de procalcición por el sistema monocito-macrófago. La
utilidad de la medición de procalcitonina sérica para la diferenciación entre
ITU y pielonefritis ha sido objeto de solo unos pocos estudios y los
leucocitos polimorfonucleares (PMN) que contienen lactoferrina para el
diagnóstico de infección del tracto urinario se define como la presencia de
síntomas clínicos y ≥10 / mm3 PMN y ≥1000 CFU / ml de bacterias en la orina

TRATAMIENTO:
La principal meta del tratamiento es el alivio sintomático de estos pacientes, con el apropiado
manejo de antibióticos la respuesta clínica se da en las primeras 24 horas para un cuadro de
cistitis y en las primeras 48-72 horas para pielonefritis. Los pacientes deben recibir una terapia
con agentes bajos en toxicidad y con bajo riesgo de alterar la flora intestinal.

En las cistitis agudas no complicadas anteriormente se recomendaba el TMP-SMX como

primera línea, pero las tasas de resistencia en Costa Rica rebasan el 20%, debido a esto no se
recomienda su
uso como terapia empírica. De manera que los tratamientos de primera elección que existen
son pautas cortas con fosfomicina-trometamol y nitrofurantoína (durante 5-7 días); las
fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino y norfloxacino) son altamente eficaces en los
regímenes
de 3 días, pero deben considerarse como antimicrobianos alternativos debido a su alta
propensión al daño colateral. Los agentes betalactámicos, incluidos amoxicilina-clavulánico,
cefuroxima, durante 5 días y cefixima durante 3 días son opciones apropiadas para la terapia
cuando no se pueden usar otros agentes recomendados.
En cuanto al tratamiento de pielonefritis no complicadas las pautas para pacientes
ambulatorios
son con antibióticos como la ciprofloxacina 500 mg VO BID por 7 días o levofloxacina 750 mg
VO al día por 5 días; y las alternativas o terapia definitiva después de PSA (prueba
sensibilidad antibiótica) con el antibiótico TMP-SMX 160/800 mg VO BID 14 días o bien,
amoxacilina/clavulanato 500 mg VO TID 10-14 días.
ITU recurrentes: