PROBLEMA TOXICOLOGICO

.
Rolando Martinez Reyes

PROBLEMA: - Da 20- Llega un paciente de 75 aos con problemas de pulmona inician el tratamiento. Administran Benzodiacepinas. - Da 21 administran 2da Benzodiacepina. - Da 22 se agrega una tercera benzodiacepina tipo Clordiazepoxido. - Da 23 se repite el mismo tratamiento. - Da 24 se presenta el hijo mayor de este seor con un notario pblico y supuestamente lo hacen firmar un testamento. - Para la noche del 25 administran Flumazenil el paciente muere el da 25.

Tratamiento con benzodacepinas y adiccion El tratamiento con benzodiacepinas no crea tanta adiccin como se dice, siempre que se cumplan las siguientes pautas en el tratamiento: que suspensin de su administracin se realice de forma gradual, que se hayan utilizado para fines adecuados que no se hayan administrado conjuntamente con otros medicamentos o sustancias depresoras del S.N.C. como los barbitricos o las bebidas alcohlicas Tratamiento con benzodiacepinas : Formas de administracion El tratamiento con benzodiacepinas se realiza preferentemente por va oral, y esta forma de administracin, hace que se absorbida con facilidad, alcanzando la mxima concentracin en las primeras cuatro horas. En consecuencia, su biodisponibilidad es casi completa. Adems, las benzodiacepinas atraviesan rpidamente la barrera hematoenceflica y su almacenamiento se produce en el tejido cerebral y en el tejido adiposo. Tambin puede atravesar la barrera placentaria, pudiendo llegar en forma de compuesto primario a la sangre del feto. Otra consecuencia indeseable, es su alta liposolubilidad, que posibilita llegar a la leche materna. Estas dos ltimas evidencias, contraindica su prescripcin durante el embarazo y la lactancia. Los efectos adversos de las benzodiacepinas (menos del 10%) ms habituales son: la sedacin acentuada, somnoliencia y el dficit de la capacidad de atencin y concentracin, que generalmente aparecen durante la primera semana del tratamiento y que mejoran al disminuir la dosis diaria del frmaco. Efectos producidos benzodiacepinas por el tramiento con

GENERALIDADES DE LAS BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas corresponden a un grupo de frmacos que actan eficazmente en las neurosis ansiosas, por lo cual se denominan ansiolticos, siendo los medicamentos mas recetados en el mundo, que en los ltimos 20 aos, fueron sustituyendo en gran parte a los barbitricos para el tratamiento de los trastornos de la ansiedad. Son psicofrmacos eficaces y con escasos efectos secundarios, (menos del 10% de los pacientes refiere dichos efectos). Cabe destacar que existen otro grupo de medicamentos con accin ansioltica, que no son derivados benzodiacepinicos. El criterio clnico para su prescripcin se basa en los siguientes elementos: a) su eficacia para el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el estrs. b) la escasa accin secundaria en el organismo. c) la corta duracin del tratamiento. Las indicaciones ms importantes para el tratamiento con benzodiacepinas son: Trastornos generales de la ansiedad Sndrome ansioso-depresivo Trastornos del sueo Ansiedad asociada a neurosis fbica Estrs postraumtico Sndrome de abstinencia durante el tratamiento de adicciones Ansiedad asociada a patologas orgnicas Efecto de relajacin del msculo estriado Crisis convulsivas Ansiedad del paciente en el pre-operatorio

Las Benzodiacepinas producen un efecto inductor del sueo, que depende de la dosis prescripta. (a mayor dosis, mayor posibilidades de actuar como psicofrmaco hipntico). Su uso, sin embargo, debe circunscribirse al tratamiento a corto plazo del alcoholismo. Tambin el tratamiento con benzodiacepinas se utiliza en la terapia de la abstinencia alcohlica aguda. Puede administrarse tanto en pacientes que padezcan esta adiccin, pero que sean ambulatorios, con un cuadro de abstinencia levemoderado, como aquellos ingresados a un establecimiento con cuadros ms graves de deprivacin, pero en dosis mas elevadas. Otras indicaciones del tratamiento con benzodiacepinas son las patologas que se manifiestan por trastornos de la musculatura estriada (contracciones, espasmos) en los que se

requiere miorrelajacin, como tambin en algunas formas de epilepsia. Contraindicaciones de las benzodiacepinas Las Benzodiacepinas estn contraindicadas o deben emplearse con precaucin en las siguientes situaciones (sean fisiolgicas o patolgicas): Miastenia gravis Glaucoma de ngulo estrecho Insuficiencia respiratoria severa Apnea del sueo Alcoholismo o toxicomana Gestacin (especialmente en el primer trimestre) Lactancia Insuficiencia renal grave Insuficiencia heptica, en este caso se debe optar por otro psicofrmaco del tipo del lorazepam. Los ancianos son muy susceptibles al efecto de la sedacin, pudiendo provocar dificultad motora en miembros inferiores y cadas. Conviene siempre comenzar con dosis reducidas. Clordiazepxido Clordiazepxido es una benzodiazepina. Se utiliza en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Mecanismo de accin Potencia la accin inhibitoria del GABA. Accin prolongada. Indicaciones teraputicas Ansiedad. Insomnio. Alcoholismo, curas de deshabituacin. Espasmos musculares de variada etiologa. Dosificacion Duracin lo ms corta posible y reevaluar a intervalos regulares, incluyendo necesidad de continuar, en ansiedad no superar las 8-12 sem y en insomnio 4 sem, incluyendo retirada gradual. Oral. Ads.: dosis media: 20-40 mg/da en varias tomas. Ansiedad severa: 50-100 mg/das. Ansiedad ligera, ancianos, I.R. y/o I.H.: 5-10 mg/da. Interacciones Efecto sedante aumentado por: alcohol. Potenciacin del efecto depresor sobre SNC con: neurolpticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes, antidepresivos, analgsicos narcticos, antiepilpticos, anestsicos, antihistamnicos sedantes.

Actividad potenciada por: inhibidores del citocromo P450. Efectos sobre la capacidad de conducir Clordiazepxido, dependiendo de la dosis y de la sensibilidad individual, puede disminuir la atencin, alterar la capacidad de reaccin y producir somnolencia, amnesia o sedacin, especialmente al inicio del tratamiento o despus de un incremento de la dosis. No se aconseja conducir vehculos ni manejar maquinaria cuya utilizacin requiera especial atencin o concentracin, hasta que se compruebe que la capacidad para realizar estas actividades no queda afectada. Sobredosificacin Antdoto flumazenilo. Toxicidad de Benzodiacepinas. En general el nivel de toxicidad para las benzodiacepinas es muy alto. Los efectos de la sobredosis por va oral son leves o moderados. Se han descrito ingestiones de diazepam de 1520 veces la dosis teraputica sin presentarse deterioro importante de la conciencia; sin embargo, la administracin intravenosa rpida, aun en dosis teraputicas, puede inducir paro respiratorio, posiblemente debido en parte al vehculo de la ampolla (propilenglicol). La coingestin de benzodiacepinas con otras sustancias sedantes, hipnticas, etanol o antipsicticos, potencializa el efecto depresor sobre la respiracin y la conciencia. Presentaciones comerciales H-Tran Libritabs Librium Mitran El clordiazepxido se usa para aliviar la ansiedad y para controlar la excitacin causada por la abstinencia de alcohol LANEXAT Solucin inyectable (Flumazenil)

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada ampolleta con SOLUCIN INYECTABLE contiene: Flumazenil 0.5 y 1.0 mg

Vehculo, c.s. 5 y 10 ml. INDICACIONES TERAPUTICAS: LANEXAT est indicado para la reversin completa o parcial de los efectos sedantes centrales de las benzodiazepinas. Por lo tanto se utiliza en la anestesia y en cuidados intensivos en las siguientes indicaciones: En la anestesia: Terminacin de la anestesia general inducida y mantenida con las benzodiazepinas en los pacientes hospitalizados. Reversin de la sedacin con benzodiazepina en los procedimientos teraputicos y de diagnstico cortos, tanto en los pacientes ambulatorios como en los pacientes hospitalizados. En cuidados intensivos y en el manejo de la inconsciencia de origen desconocido. LANEXAT proporciona un diagnstico de la intoxicacin con benzodiazepinas o descarta dicha intoxicacin. LANEXAT tambin puede utilizarse para la reversin especfica de los efectos centrales de las benzodiazepinas con la sobredosis del frmaco (regreso a la respiracin espontnea y a la conciencia con el objeto de proporcionar una intubacin innecesaria o permitir la extubacin). FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Farmacodinamia: LANEXAT, un derivado de la imidazo-benzodiazepina que acta como antagonista de las benzodiazepinas. Inhibe en forma competitiva a los agentes que actan por medio de los receptores de las benzodiazepinas, bloqueando especficamente sus efectos sobre el sistema nervioso central. En los experimentos realizados en animales, se bloquearon los efectos de los compuestos que muestran afinidad para los receptores de las benzodiazepinas. En los voluntarios sanos, LANEXAT ha demostrado que antagoniza la sedacin, la amnesia y la alteracin psicomotora producidos por los agonistas de las benzodiazepinas. Los efectos hipntico-sedantes de las benzodiazepinas son revertidos rpidamente por LANEXAT, posterior a la inyeccin I.V. (1-2 minutos) y gradualmente puede reaparecer dentro de las siguientes pocas horas, dependiendo de la vida media y de la proporcin de la

dosis del agonista y del antagonista. LANEXAT puede tener alguna dbil actividad agonista intrnseca (es decir, anticonvulsivante). En los animales pretratados durante varias semanas con dosis elevadas de benzodiazepinas, LANEXAT produjo sntomas del retiro de las benzodiazepinas, incluyendo crisis convulsivas. Un efecto similar se observ en sujetos humanos adultos. Farmacocintica: La farmacocintica del flumazenil es proporcional a la dosis, dentro y por arriba del rango teraputico (hasta 100 mg). Distribucin: El flumazenil, una dbil base lipoflica, est unida a las protenas plasmticas en aproximadamente el 50%. La albmina explica las dos terceras partes de la unin a las protenas plasmticas. El flumazenil se distribuye ampliamente en el espacio extravascular. Las concentraciones en plasma de flumazenil disminuyen con una vida media de 4-11 minutos durante la fase de distribucin. El volumen de distribucin en estado estable es de 0.9-1.1 l/kg. Metabolismo: El flumazenil se metaboliza ampliamente en el hgado. El metabolito del cido carboxlico es el principal metabolito en plasma (forma libre) y en orina (forma libre y su glucurnido). En las pruebas farmacolgicas, este metabolito principal no muestra actividad agonista o antagonista. Eliminacin: El flumazenil se elimina casi completamente (99%) por vas no renales. El flumazenil es excretado en la orina en forma inalterada, sugiriendo una completa degradacin metablica del frmaco. La eliminacin del frmaco radioetiquetado es esencialmente completa dentro de las 72 horas, apareciendo en la orina con un 90-95% en la radiactividad y en un 5-10% en las heces. La eliminacin es rpida, como se demuestra por una vida media corta de eliminacin de 40-80 minutos. La depuracin total del flumazenil del plasma es de 0.8-1.0 l/h/kg y se puede atribuir casi completamente a la depuracin heptica. PRECAUCIONES GENERALES: Es necesario tener precauciones particulares cuando se utilice LANEXAT en los casos de sobredosis de frmacos mezclados, ya que pueden surgir efectos txicos (como convulsiones y disritmias cardiacas) de otros frmacos tomados en sobredosis (especialmente antidepresivos cclicos) con la

reversin de los efectos de la benzodiazepina con LANEXAT. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: LANEXAT bloquea los efectos centrales de las benzodiazepinas por medio de la interaccin competitiva a nivel de los receptores. Los efectos no agonistas de las benzodiazepinas en los receptores de las benzodiazepinas, como zopiclona, triazo-lo-piridazinas y otros, tambin son bloqueados por LANEXAT. La farmacocintica de los agonistas de las benzodiacepinas no se alteran en presencia de LANEXAT y viceversa. No existe una interaccin farmacocintica entre el etanol y el flumazenil. CUESTIONARIO El occiso en cuestin estaba en condiciones de firmar dicho testamento? No podra firmar debido a que el paciente estara en un estado de sedacin, no estara en condiciones aptas. Cmo afecta la edad y la enfermedad? No es apto en nios ni personas de avanzada edad, debido a que provoca un estado imnotico disminuyendo frecuencia cardiaca y funcin del sistema motor. Y con respecto a la pulmona provocara una falta de oxigenacin y agravara la enfermedad. Qu rol tienen los mdicos? Seria el complice de homicidio, apoyando a la segunda familia, debido a que el medico sabe el efecto de las benzodiacepinas con respecto a la pulmona del paciente, la teora que se podra tener, es el uso de la benzodiacepina lo utilizo para poder hacer uso del cambio de testamento, y para contrarrestar el efecto de la benzodiacepina utilizo la LANEXAT (flumazenil ), como resultado un estado de ansiedad ,

junto con la falta de oxigenacin provocara la muerte. En un proceso de pulmona es indicado el medicamento de benzodiacepinas? Consiste en la administracin de antibiticos, cuya eleccin, dosis y va de administracin depender del MICROORGANISMO causante. Los antibiticos NO son eficaces en las neumontis vricas; en algunas de ellas pueden utilizarse antivirales especficos. Las medidas de sostn incluyen oxgeno, lquidos y fisioterapia para expulsar secreciones. Qu tipo de rgano y/o fluido biolgico se toma para el anlisis Cunto y qu cantidad? Se muestra una lista de la serie de rganos y/o fluidos biolgicos que se pueden tomar para un anlisis. Cerebro Hgado Rin Sangre del Corazn Sangre perifrica Humor Vtreo Bilis Orina Contenido Gstrico 100 gramos 100 gramos 50 gramos 25 gramos 10 gramos Todo el disponible Toda la disponible Toda la disponible Todo el disponible

BIBLIOGRAFIA
http://www.vademecum.es/principios-activos-clordiazepoxido-n05ba02 http://www.medicinayprevencion.com/tratamiento/tratamiento+con+benzodiazepinas.htm http://www.vademecum.es/principios-activos-flumazenil-v03ab25