ANAMNESIS DEPORTIVA

Cole gio He r m a na s Mis ione r a s de la

Cons ola ta

FECHA: CURSO:

NOMBRE COMPLETO:

SEXO: M F EDAD:

TALLA: PESO: IMC:

CLASIFICACION:

F.C REPOSO

F.C MAXIMA

ENFERMEDADES: SI NO

CUAL:

ALERGIAS: SI NO

CUAL:

LESIONES O FRACTURAS: SI NO

CUAL:

¿REALIZA ALGUN TIPO

SI NO
DE ACTIVIDAD FISICA?

Si conte sto si e n la ante rior pre gunta, indique cuantos dias a la se mana

¿PRACTICA ALGÚN
SI NO
DEPORTE?

CUAL:

RESULTADO TEST DE RUFFIER DICKSON

P1:
P2:
P3:

FIRMA ACUDIENTE FIRMA ESTUDIANTE