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Nombre
Estudiante:____________________________________
Curso: _________
Edad: _______
Teléfono:____________________________________________
Domicilio:___________________________________________
_

Antecedentes Familiares y Educativos


Padre/ Madre/ Hijos:
E

RUN: Fecha de Nacimiento:


Fecha Incorporación Liceo : Chile Solidario : SI NO
Integración : SI NO Prioritario : SI NO
Establecimiento Educativo Anterior:
Apoderado :
Cursos repetidos:
Enfermedades : Medicamentos:

Nombre del
Entrevista Entrevistador:
Debate:

Firma Profesional: Firma Estudiante: Firma Apoderado:

Nombre del
Entrevista Entrevistador:
Debate:
2

Firma Profesional: Firma Estudiante: Firma Apoderado:

Nombre del
Entrevista Entrevistador:
Debate:

Firma Profesional: Firma Estudiante: Firma Apoderado:

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