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“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

MONOGRAFIA

“SEPSIS NEONATAL”

ASIGNATURA : OFIMATICA

CARRERA : ENFERMERÍA TÉCNICA

DOCENTE : PAZOS PEREZ GERMAN HERNESTO

ALUMNA : MARILUZ ZENAIDA MACHACA CISNEROS

CICLO :I

AULA : 01

TURNO : TARDE

F. DE ENTREGA : 27/07/2023

PUCALLPA – PERÙ

2023
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DEDICADORIA

El presente trabajo monográfico va

dedicado a Dios, a mis padres por
apoyarme económicamente y
emocionalmente en mis estudios, a mi hija
por ser el mayor pilar en mi formación
profesional y al docente por compartirme
sus conocimientos.
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PRESENTACION

La sepsis neonatal sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad

en este grupo etáreo, dada la importancia de la elevada incidencia en Latinoamérica y en
Venezuela con un alto porcentaje de complicaciones y de mortalidad en la etapa neonatal,
es por esto, que el diagnóstico de sepsis neonatal sigue ocupando un lugar preponderante
para los profesionales de la salud. Existen diferentes estrategias para establecer el manejo
médico en pacientes en quienes se sospeche el desarrollo de un proceso infeccioso,
teniendo en cuenta que existe un grupo de pacientes recién nacidos a término, que no
tienen otra patología asociada o por lo menos no detectada, algunos de ellos sin controles
prenatales adecuados, sin evidencia de patología infecciosa materna, es importante
establecer cuál o cuáles serían las conductas adecuadas a la hora de enfocar estos
pacientes. Se estima que 4 millones de muertes neonatales ocurren en el mundo cada año
y aproximadamente un tercio de estas se deben a enfermedades infecciosas.

El uso de antibióticos de amplio espectro y el tratamiento prologando se ha visto

asociado a mayor resistencia antibiótica en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). Adicionalmente, se ha encontrado asociación entre el uso
indiscriminado de antibióticos y efectos adversos en el neonato como candidiasis
invasiva, enterocolitis necrotizante y muerte. Sepsis neonatal es la situación clínica
derivada de la invasión y proliferación de bacterias, hongos o virus en el torrente
sanguíneo del recién nacido, que se manifiesta en los primeros 28 días de vida, si bien
actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad. El agente
etiológico va cambiando con el tiempo, su diagnóstico no es fácil con una clínica
totalmente inespecífica y con pruebas biológicas con menor sensibilidad deseada.
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ÍNDICE:
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 5

I. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 6

OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................... 6

II. ANTECEDENTES ............................................................................................. 7

III. MARCO TEORICO ........................................................................................... 8

1. DEFINICIÓN ........................................................................................................ 8

2. CLASIFICACIÓN ................................................................................................. 8

1.1 Sepsis primaria: sin foco aparente de infeeccion. ............................................. 8

1.2 Sepsis secundaria: ........................................................................................... 8

1.3 Sepsis nosocomial: .......................................................................................... 8

1.4 Sepsis neonatal tardía: ..................................................................................... 9

3. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................ 9

4. FISIOPATOLOGÍA............................................................................................. 10

5. FACTORES DE RIESGO.................................................................................... 11

6. ETIOLOGÍA........................................................................................................ 12

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ...................................................................... 12

8. DIAGNOSTICO .................................................................................................. 13

9. TRATAMIENTO ................................................................................................ 14

10. PREVENCION ................................................................................................ 14

IV. CONCLUSIÓN ................................................................................................ 15

V. ANEXO ............................................................................................................... 16

VI. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................. 17

INDICE DE IMÁGENES:

Imagen 1 Sepsis neonatal .......................................................................................................... 8

Imagen 2 Sepsis nosocomial ......................................................................................... 8
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INTRODUCCIÓN
La sepsis neonatal es un conjunto de síntomas clínicos a causa de una infección sistémica,
se encuentra asociado a factores de riesgo materno, neonatal u hospitalarios3 . La sepsis
temprana se presenta dentro de las primeras 72 horas de vida, mientras que la tardía ocurre
luego de este período4 . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 75% de
las muertes neonatales se presentan durante la primera semana de vida5 . Actualmente, la
mortalidad neonatal corresponde al 47% del total de defunciones en niños menores de
cinco años. En la Región de América Latina y el Caribe, esta proporción es de 61,1% y
47,8%, respectivamente. Las principales causas de muerte son debido a prematuridad
(29%), asfixia (23%) e infecciones como sepsis y neumonía (25%)

En el Perú, 10 de cada 1000 nacidos vivos mueren durante el periodo neonatal8 . La

mortalidad neonatal en el Perú, constituye el principal componente de la mortalidad de
menores de 1 año y de 5 años, para el 2016 representó el 66,6% de la mortalidad de
menores de 1 año y 55,6% de la mortalidad de menores de 5 años. Para el mismo año la
primera causa de muerte neonatal son las relacionadas a la prematuridad (28,47%)
seguida por las infecciones (21,77%), malformaciones congénitas letales (13,21%) y la
asfixia y traumatismos relacionados al parto.

El diagnóstico adecuado de la sepsis neonatal es un reto para el manejo de la enfermedad,

además del conocimiento de los factores de riesgo de infección neonatal que permitan
establecer acciones de prevención, incluso la misma definición de sepsis neonatal varía
en muchos lugares lo que se convierte en una barrera para la disminución de la mortalidad
por esta causa. Por otro lado la precisión diagnóstica de las pruebas usadas
frecuentemente son variables, llevando a sobre diagnosticar muchos casos.

Es necesario, contar con una guía de práctica clínica basada en evidencias que permita
estandarizar las acciones en el diagnóstico, manejo y prevención de la sepsis neonatal,
mediante un proceso sistemático y riguroso que brinde una guía en la toma de decisiones
clínicas, por ello el Instituto Nacional Materno Perinatal impulsó la realización de la
presente guía conjuntamente con el Instituto Nacional de Salud.
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Trabajo monográfico Nº 01 : “Sepsis neonatal”

I. OBJETIVO GENERAL

Brindar recomendaciones informadas por la mejor evidencia disponible para la

prevención, diagnóstico y tratamiento de la sepsis neonatal.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar los factores de riesgo sociodemográficos asociados con sepsis neonatal.

Identificar los factores de riesgo clínicos asociados con sepsis neonatal.

Describir y comparar los factores de riesgo asociados con la sepsis neonatal

temprana y tardía, con énfasis en los posibles métodos de prevención.

Evaluar y revisar la presentación clínica de la sepsis neonatal, incluyendo los

signos y síntomas característicos que pueden ayudar en el diagnóstico temprano.

Examinar las intervenciones preventivas y las medidas de control de infecciones

en unidades neonatales para reducir la incidencia de sepsis neonatal.
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II. ANTECEDENTES

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en todo el mundo fallecen

casi 5 millones de recién nacidos al año y que 98% ocurren en países en desarrollo. De
30 a 40% de las muertes neonatales tienen relación con las sepsis neonatales. Se estima
además que en los primeros 28 días de vida, entre 5 y 10 de cada 1 000 recién nacidos
vivos contraen una infección y la incidencia entre los pacientes internados en unidades de
terapia intensiva neonatal (UTIN) es de 18 a 30%, solamente superada por las infecciones
adquiridas en quemados.

La tasa de incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre

el 0,6 y el 1,2 % de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar
entre el 20 y el 40 %. En EE.UU. se estima una incidencia de sepsis grave en niños de 56
casos por 100 000 con más de 42 mil casos anuales, de 7.1 a 38 por 1000 nacidos vivos
en Asia, de 6.5 a 23 por 1000 nacidos vivos en África y de 3.5 a 8.9 en Sudamérica y el
Caribe. contrastando esto con lo reportado en Estados Unidos con un rango de 1.5 a 3.5
por 1000 nacidos vivos para sepsis temprana y de 6 por 1000 nacidos vivos para sepsis
tardía. La incidencia es máxima en el primer año de vida (516 por 100 000), la mitad de
los niños son recién nacidos y la mitad de estos bajo o muy bajo peso al nacer.

La mitad de los casos de sepsis grave tienen factores predisponentes (49 %).Las
infecciones más comunes son las respiratorias (37 %) y la bacteriemia primaria (25 %).

Los países en desarrollo reportan una mortalidad neonatal por sepsis tan elevada
como del 60 %, en los desarrollados es también alta de 2,2 a 8,6 por cada mil nacidos
vivos. Estudios han reportado que un 23 % de los niños ingresados en unidades de
cuidados intensivos pediátricos presentan sepsis; entre el 4 % con sepsis grave y el 2 %
con shock séptico. Tanto en los niños como en los adultos la mortalidad aumenta
progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta el shock
séptico, y según los estudios varía entre el 5 y el 55 %.
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III. MARCO TEORICO

1. DEFINICIÓN

Es el síndrome clínico derivado de la invasión y

proliferación de bacterias, hongos o virus en el
torrente sanguíneo del recién nacido (RN) y se
manifiesta dentro de los primeros 28 días de
vida, actualmente se incluye la sepsis
diagnosticada después de esta edad, en recién
nacidos de muy bajo peso (RNMBP). En la
presente guía se considerarán las infecciones Imagen 1 Sepsis neonatal
bacterianas como causa de sepsis.

2. CLASIFICACIÓN

La sepsis neonatal se clasifica según parámetros clínicos y de laboratorio en:

1.1 Sepsis primaria: sin foco aparente de infeeccion.

Inicio de los síntomas antes de las primeras 72 horas de vida.

1.2 Sepsis secundaria:

Infeccion por microorganismos que se encuentran en un sitio primario identificado.

1.3 Sepsis nosocomial:

Infeccion que ocurre 48 horas posteriores al

ingreso a la USIN, sin antecedentes de
infección en la admisión, presenta un cultivo
positivo o RCP positivo en presencia de
indicadores clínicos de infección. El examen
histopatológico de la placenta en prematuros
extremos muestra signos de corioamnionitis Imagen 2 Sepsis nosocomial

(entre 50% y 70%), esto disminuye con el incremento de la edad gestacional, de 10 a 15%
en recién nacidos a término.
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1.4 Sepsis neonatal tardía:

Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida, refleja transmisión horizontal de la

comunidad o intrahospitalaria

3. EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología de las sepsis de transmisión vertical en nuestro país esta

siendo estudiada por el Grupo de Hospitales Castrillo desde el año 1996 incluyendo
en la actualidad un registro de más de 800.000 recién nacidos. A lo largo de estos años
estudiados se ha encontrado una reducción significativa en la incidencia global,
pasando del 2,4‰ en el año 1996 al 0,34‰ en el año 2006 que se ha relacionado con
la aparición y difusión de las recomendaciones para la prevención de la infección
perinatal por estreptococo del grupo B (EGB)8 . La incidencia presenta variaciones
significativas según el peso al nacimiento, pues las sepsis son más frecuentes en los
neonatos con peso al nacimiento inferior a 1500 gr., que en los de peso superior
(15,1‰ vs 0,84‰ en el año 2006 en el “Grupo de Hospitales Castrillo”). Por otro
lado, aunque la tasa de infecciones en niños mayores de 1500 gr. ha disminuido de
forma significativa, en menores de 1500 gr., a pesar de las variaciones anuales,
permanece estable, lo que pone de manifiesto la estrecha relación entre prematuridad
e infección.

Según estimaciones de la OMS, del total de los recién nacidos vivos en los países
en vías de desarrollo, aproximadamente el 20% evoluciona con una infección y 1%
fallecen debido a una sepsis neonatal. La incidencia en países desarrollados oscila
entre 1/500 a 1/1600 recién nacidos vivos; en hospitales especializados es cerca de 1
por cada 1000 RN a términos y 1 por cada 230 en recién nacidos de bajo peso, para
prematuros entre 1000 a 1500 gramos ha sido reportado 164/1.000 nacidos vivos.

La sepsis neonatal es una de las causas más frecuentes de hospitalización en el

Servicio de Neonatología del Instituto Especializado de Salud del Niño (IESN). De
los pacientes en los que se obtuvo cultivo positivo, hubo predominio del género
masculino (61%), 15% fueron prematuros y 16% de bajo peso al nacer, la mortalidad
fue de 2.4%. Los casos de sepsis temprana fueron 65.4% del total, correspondiendo
el resto a sepsis tardía.
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4. FISIOPATOLOGÍA

Se observa fiebre sólo en el 10-15% de los de recién nacidos pero, cuando es

sostenida suele indicar infección. Otros signos y síntomas son dificultad respiratoria,
hallazgos neurológicos (p. ej., convulsiones, inquietud), ictericia (en especial, dentro
de las primeras 24 h de vida sin incompatibilidad de grupo sanguíneo ABO o Rh y
con una concentración más alta que la esperada de bilirrubina directa), vómitos,
diarrea y distensión abdominal.

La infección por estreptococos grupo B de inicio temprano puede manifestarse

como una neumonía fulminante. A menudo, hay antecedentes de complicaciones
obstétricas (en particular, prematurez, RPM o corioamnionitis). En > 50% de los
recién nacidos, la infección por estreptococo grupo B se manifiesta dentro de las 6 h
del nacimiento; el 45% tiene una puntuación de Apgar < 5. También puede haber
meningitis, pero no es frecuente. En la infección por estreptococos del grupo B de
inicio tardío (entre > 3 días y 12 semanas), suele haber meningitis. Por lo general, la
infección por EGB de inicio tardío no se asocia con factores de riesgo perinatales o
colonización cervical materna demostrable y puede contagiarse después del parto.

En los recién nacidos con signos clínicos de sepsis se debe obtener un

hemograma completo, diferencial con frotis, hemocultivo, urocultivo (no es necesario
para la evaluación de la sepsis de aparición temprana), y una punción lumbar (PL), si
es clínicamente viable, lo más pronto posible. Los recién nacidos con síntomas
respiratorios requieren radiografía de tórax. El diagnóstico se confirma por
aislamiento de un patógeno en el cultivo. Otras pruebas pueden dar resultados
anormales, pero no son necesariamente diagnósticos. Los lactantes deben recibir
terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro. (L., 2022)

La vía ascendente de infección ayuda a explicar fenómenos como la alta

incidencia de RPM en infecciones neonatales, la importancia de la inflamación de los
anexos (la amnionitis se asocia más a menudo con sepsis neonatal que la placentitis
central), el mayor riesgo de infección en el gemelo más cercano al canal de parto y
las características bacteriológicas de la sepsis neonatal de inicio temprano, que
reflejan la flora de la cúpula vaginal de la madre. (S.L, 2019)
 11

5. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son características genéticas, fisiológicas, del

comportamiento y socioeconómicas de los individuos que les sitúan dentro de una
cohorte de la población en la que es más probable el desarrollo de un problema
sanitario o enfermedad concretos que en el resto de la población. Este concepto suele
aplicarse para enfermedades multifactoriales en las que no se conoce una causa única
precisa y ha resultado particularmente útil para identificar personas candidatas a
seguir las medidas de prevención primaria y para valorar la eficacia de los programas
de prevención en el control de los factores de riesgo estudiados.

Según la guía para el manejo de sepsis neonatal del año 2010 del ministerio
de salud sobre los factores de riesgos para que el recién nacido desarrolle sepsis
neonatal precoz refiere que la confirmación del diagnóstico de sepsis neonatal debe
partir de la identificación de los factores de riesgo maternos que son la fuente de la
infección en el neonato. Los factores de riesgo a comprobar son los siguientes:

 Ruptura prematura o prolongada de membranas

 Corioamnioitis
 Colonización recto vaginal por Streptococcus agalactie
 Infección activa de vías urinarias
 Fiebre intraparto de origen indeterminado

En cuanto a infección de las vías urinarias, debe corroborarse que la

infección está activa durante el trabajo de parto. Por otro lado, la presencia de
fiebre debe obedecer al hecho de que ésta se manifiesta durante el trabajo de parto
y se debe identificar su origen. Se denomina fiebre intraparto cuando se han
descartado casusas bien conocidas y que no son un factor de riesgo para sepsis
neonatal, por ejemplo fiebre como consecuencia de una infección respiratoria
superior que estaba incubándose al inicio del trabajo de parto. (Scielo, 2005)
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6. ETIOLOGÍA

La etiología es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por hongos y

virus suponen menos del 1% de los casos. Dentro de las bacterias, las más
frecuentemente implicadas son Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B
(EGB) y Eschericha coli (E.coli). En relación con el peso al nacimiento, el EGB es
más frecuente en niños de más de 1500 gr. y E. coli en niños menores de 1500 gr.
Otros gérmenes implicados en las sepsis verticales, aunque más infrecuentes, son E.
faecalis, otros Streptococcus y Lysteria.

Al igual que la incidencia y en relación con la utilización de profilaxis frente

a la infección perinatal por estreptococo del grupo B (EGB), la etiología también ha
sufrido variaciones en estos últimos años, de manera que si en los años 80 y 90 las
bacterias Gram positivas eran causantes de más del 75% de las infecciones verticales,
actualmente su implicación etiológica ha descendido a casi el 50%8,9. En concreto,
el principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, ha pasado en nuestro
país de una incidencia del 1,25‰ en 1996 al 0,24‰ en 2006 en la serie del “Grupo
de Hospitales Castrillo”.

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y pueden avanzar rapidamente

a estadíos más avanzados. Los signos de alarma identificados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) son los siguientes: convulsiones, rechazo al alimento,
dificultad respiratoria, hipoactividad, polipnea. (6) Las manifestaciones clínicas son
inespecíficas y muy variadas dependiendo de la gravedad de presentación. Algunas
de las principales son: distermias, dificultad respiratoria, ictericia, apneas (con más
frecuencia en prematuros), distensión abdominal, hepatomegalia, letargia, sangrados,
hipoactividad, palidez, oliguria, cianosis, piel marmórea, crisis convulsivas,
irritabilidad, esplenomegalia, vómito, diarrea, hipotensión arterial, petequias o
equimosis, trombocitopenia y acidosis. (TESINI, 2022)
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8. DIAGNOSTICO

Puesto que la clínica de la sepsis neonatal es inespecífica y en ocasiones, sobre

todo los niños prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomáticos, la
sospecha diagnóstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de
infección de transmisión vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la
presencia de bacterias patógenas en el canal genital materno (10- 18% de gestantes
portadoras de EGB en nuestro país) y de forma indirecta se consideran factores riesgo
la objetivación de aquellas circunstancias derivadas de la presencia de estas bacterias
patógenas en el canal genital, como son el parto prematuro espontáneo, la rotura
prematura y/o prolongada de membranas (más de 18 horas antes del parto) y/o la
presencia de corioamnionitis que puede ser sospechada por la aparición de fiebre
materna, dolor abdominal bajo y/o líquido amniótico maloliente. Además, el
antecedente de bacteriuria materna (sintomática o asintomática) por EGB durante la
gestación (probablemente como expresión de una intensa colonización materna), así
como el diagnóstico previo de un hermano con sepsis por EGB, son considerados
también factores riesgo de transmisión vertical, pues en ambas situaciones se
interpreta que existe en la madre un déficit de anticuerpos específicos frente a este
germen y que por tanto el RN va a tener menos defensas específicas heredadas y va a
ser más sensible a este tipo de infecciones.

Para la confirmación diagnóstica (Sepsis Probada) de sepsis vertical han de

concurrir los siguientes criterios1 : clínica de sepsis, hemograma alterado
(leucocitosis o leucopenia, índice de neutrófilos inmaduros/maduros > 0,2 o
inmaduros/totales > 0,16, trombocitopenia, etc.), alteración de reactantes de fase
aguda (proteína C Reactiva (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina (PCT) > 3 ng/ml) y
hemocultivo positivo a germen patógeno. Si la clínica se inicia después del 3º día de
vida, para confirmar el diagnóstico de sepsis vertical se requiere que el hemocultivo
sea positivo a germen típico de transmisión vertical (EGB, E. coli), que haya factores
de riesgo de transmisión vertical y/o que se aísle el mismo germen en exudado vaginal
materno. A la situación que cursa con clínica de sepsis, hemograma y PCR alterados,
aislamiento de germen patógeno en exudado vaginal materno y en exudados de
superficie tomados al RN, pero con hemocultivo negativo, se la define como sepsis
vertical clínica.
 14

Dentro del estudio diagnóstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el análisis

del líquido cefalorraquídeo, pues hasta un 20- 25% de las sepsis neonatales pueden
asociar meningitis, sobre todo las de transmisión vertical (especialmente por EGB y
L. monocytogenes).

9. TRATAMIENTO

El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical (terapéutica

empírica) con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre los principales gérmenes
implicados en estas infecciones. Si se sospecha la existencia de meningitis asociada,
se iniciará el tratamiento con ampicilina y cefotaxima a las dosis indicadas en la tabla
IV. Una vez confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibiótico se
debe fundamentar en el antibiograma. Además del tratamiento con antibióticos se ha
de realizar una terapéutica de soporte que con frecuencia es compleja (dieta absoluta,
soporte nutricional parenteral, ventilación mecánica en caso de apnea, drogas
vasoactivas si hipotensión o shock, diuréticos y/o hemofiltración si insuficiencia
renal, etc.). La duración del tratamiento no debe ser inferior a 10 días para la sepsis
sin infección focal, y de 14 días para casos con meningitis asociada.

No obstante, en nuestra experiencia este tiempo podría acortarse basándose en

la monitorización seriada de la PCR, de manera que podrían suspenderse los
antibióticos, cuando se obtienen dos valores normales (< 10 mg/L) separados al
menos 48 horas.

10. PREVENCION
 Tamizaje de colonización rectovaginal por Streptococo grupo B en la gestante,
de ser positivo

uso de antibiótico intraparto a la madre.

 Valor los factores de riesgo maternos y perinatales para sepsis neonatal

 Limitar el número de tactos vaginales durante el trabajo de partoAtención del
 parto en institución de salud con adecuadas medidas de bioseguridad
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 Lavado estricto de manos en toda atención del recién nacido de 40 a 60

segundos para ingresara la Sala de Neonatología con técnica específica, con
agua y jabón.

IV. CONCLUSIÓN

En conclusión, la sepsis neonatal es una enfermedad grave que afecta a los

recién nacidos y que requiere una atención médica oportuna y adecuada. A pesar de
los avances en la medicina neonatal, la sepsis neonatal sigue siendo una causa
importante de morbimortalidad en todo el mundo.

La identificación temprana de los factores de riesgo, así como el

reconocimiento de los signos y síntomas de la sepsis neonatal, son fundamentales para
un diagnóstico y tratamiento oportuno. Los médicos deben estar alerta a los hallazgos
clínicos y utilizar pruebas de laboratorio adecuadas, como hemocultivos y pruebas de
PCR, para confirmar la presencia de infección y determinar el agente causal.
 16

V. ANEXO
 17

VI. BIBLIOGRAFÍA

 L., T. (2022). manual MSD. lima: https://www.msdmanuals.com/es-

pe/professional/pediatr%C3%ADa/infecciones-en-reci%C3%A9n-
nacidos/tuberculosis-tbc-perinatal.

 S.L. (2019). medicos UIS. colombia:

https://revistas.uis.edu.co/index.php/revistamedicasuis/article/view/10249.

 Scielo. (2005). Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatria. Bolivia:

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-
06752005000200004.

 TESINI. (2022). Manual MSD. lima: lima: https://www.msdmanuals.com/es-

pe/professional/pediatr%C3%ADa/infecciones-en-reci%C3%A9n-
nacidos/tuberculosis-tbc-perinatal.