Programa de Planificaciã N Familiar

PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR
PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR
SERRANO FUSTER, I.
Ginecóloga. Jefa de División. Sección de Gestión de Programas
AGUILAR MARTÍNEZ, E.
Ginecóloga. Centro Municipal de Salud de Ciudad Lineal
1.a Edición, 1999
© Ayuntamiento de Madrid
Área de Salud y Consumo
Departamento de Salud
Reservados todos los derechos.

«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico,
por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Juan Bravo, 3-A. 28006 Madrid
España
Internet: http:/www.diazdesantos.es
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 978-84-7978-409-6
Depósito legal: M. 28.470-1999
Diseño de cubierta: Ángel Calvete
Fotocomposición: Fer, S. A.
Impresión: Edigrafos, S. A.
Encuadernación: Rustica-Hilo, S. L.
Autores
Serrano Fuster, I.
Ginecóloga. Sección de Gestión de Programas.
Aguilar Martínez, E.
Ginecóloga. Centro Municipal de Salud (CMS) de Ciudad Lineal.
Colaboradores técnicos
Andrés Domingo, P.
Ginecóloga. CMS Centro.
Azcárate Mengual, M.A.

Ginecóloga. CMS Moratalaz-Vicálvaro.
Botella Cañamares, N.
Diplomada en Enfermería. Sección de Gestión de Programas.
De Dios Tercero, I.
Ginecóloga. CMS Arganzuela.
Frutos Balibrea, I.
Ginecóloga. CMS Villaverde-Usera.
García Cabañero, C.
Socióloga. Sección de Gestión de Programas.
García Crespo, P.
Internista. Programa de Mayores de 65 años.
García Flores, J.M.

Ginecólogo. CMS Carabanchel.
García Neveo, R.
Ginecóloga. CMS Chamberí.
Hernández Gil, LI.

Médico. Jefe de División. CMS Carabanchel.
Martín Perpiñán, C.
Ginecóloga. CMS Hortaleza.
Ojeda Jabardo, D.
Ginecóloga. CMS Fuencarral.
Pascual Rodríguez, E.
Anatomopatóloga. Laboratorio de Análisis Clínicos.
Rodríguez Sánchez, A.
Ginecóloga. CMS Retiro.
Ruiz Arranz, M. A.
Ginecóloga. CMS Centro.
Velasco Irigoyen, M.
Psiquiatra. CMS Centro.
Profesionales de los Equipos Quirúrgicos de Montesa y Vallecas y de la Unidad de Radiología.
Con la participación de todos los profesionales que desarrollan el Programa en los Centros
Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid.
El derecho a recibir información sexual, a
decidir sobre el número e intervalo entre los
nacimientos y a disponer de servicios sani-
tarios adecuados forma parte de los dere-
chos fundamentales de las personas y son
elementos indispensables de la dignidad
humana.
Índice
Presentación................................................................................... XIII
I. Introducción ...................................................................... 1
II. Justificación ...................................................................... 5
III. Objetivos ............................................................................ 9

1. Generales ...................................................................... 11
2. Específicos ................................................................... 11
IV. Población diana ................................................................. 13
V. Actividades.......................................................................... 17
1. Difusión y captación...................................................... 19
2. Recepción, citación y archivo ........................................ 20
3. Atención en consulta de Ginecología-Anticoncepción... 23
4. Consejo preconcepcional. Atención y asesoramiento en
esterilidad e infertilidad................................................. 32
5. Atención en consulta de Matrona-Enfermería ................. 35
6. Atención en sexualidad y sus disfunciones .................... 37
7. Información y Educación para la Salud en sexualidad y
reproducción ................................................................. 39
8. Formación, docencia e investigación.............................. 43
9. Coordinación de recursos socio-sanitarios .................... 45
VI. Recursos ............................................................................. 47

1. Humanos ....................................................................... 49
2. Materiales...................................................................... 50
3. Económicos................................................................... 52
XI
XII PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
VII Evaluación ........................................................................... 53

1. Fases del Programa. Temporalización ......................... 56
2. Indicadores de evaluación ........................................... 57
VIII. Anexos................................................................................ 63
1. Información socio-demográfica y de recursos ............. 67
2. Protocolos de atención ................................................. 79
• Anticoncepción de emergencia ................................ 81
• Esterilización quirúrgica .......................................... 85
• Consulta preconcepcional ........................................ 91
• Esterilidad e infertilidad............................................ 97
• Protocolo diagnóstico y terapéutico de las lesiones
preinvasivas del cuello uterino.................................. 103
• Patología endometrial. Mujeres mayores de 45 años . 109
• Protocolo de diagnóstico, tratamiento y derivación de
la patología mamaria ................................................ 115
• Protocolo diagnóstico y terapéutico de las enfermeda-
des de transmisión sexual.......................................... 126
3. Guía práctica ................................................................ 149
• Anticoncepción ......................................................... 151
• Clasificación de trastornos y disfunciones de la sexua-
lidad .......................................................................... 175
• Atención específica a población en situación de riesgo
social ......................................................................... 181
4. Impresos para la recogida de información y volantes de
derivación..................................................................... 189
IX. Bibliografía recomendada................................................. 207

Presentación
En las sociedades de nuestros días ya nadie pone en discusión la importancia y la

utilidad de los programas de planificación familiar. El deseo de regular la fecundidad
para hacer del hecho de tener un hijo o una hija uno de los acontecimientos más hermosos
de la vida, transciende épocas y territorios, convirtiéndose en algo permanente y común
a todos nosotros.
Por eso, los servidores públicos tenemos la responsabilidad de poner al alcance de
todos los ciudadanos y ciudadanas los medios para que puedan elegir el número de hijos
que desean tener y el momento más adecuado para tenerlos, ofreciéndoles servicios
sanitarios de calidad en los que se les garantizará que sus decisiones y creencias serán
siempre respetadas.
Al igual que sucede en la mayor parte de nuestro entorno, en nuestro municipio, la
edad de inicio de las relaciones sexuales se ha adelantado, mientras que la edad para tener
el primer hijo se ha ido retrasando. Por lo general, las personas desean tener hijos cuando ya
han alcanzado una cierta estabilidad en sus condiciones de vida, de trabajo y de vivienda, lo
que probablemente sucede alrededor de los 29-30 años, que es la edad media en que los
madrileños tienen su primer hijo. Esta situación unida a la cada vez mayor incorporación de
las mujeres al trabajo fuera del hogar, hace que la mayoría de los madrileños tengan, en la
actualidad, un número de hijos bastante inferior al de épocas pasadas, confirmándose así
que las necesidades de asesoramiento y atención en planificación familiar son crecientes.
Pero esto no es todo: cada vez se valora más el que nuestros hijos crezcan sanos y
felices y muchas parejas se plantean recibir asesoramiento preconcepcional para poder
planificar mejor su futuro.
La planificación familiar cobra especial importancia en el caso de las mujeres que
trabajan en ambientes laborales de riesgo (por ejemplo, personal sanitario con exposi-
ción a radiaciones, personal de industrias químicas y farmacéuticas con exposición a
agentes potencialmente tóxicos, etc.). En tales situaciones un embarazo no planificado
puede entrañar riesgos para la embarazada o para el feto.
En este caso, si han decidido tener un hijo será necesario conforme al artículo 16
de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, evaluar la naturaleza, el grado y la dura-
ción de la exposición de estas trabajadoras a agentes, procedimientos o condiciones de
trabajo que puedan influir negativamente en la salud de ella o del feto.
XIII
XIV PRESENTACIÓN
Hablar de Planificación Familiar es hablar no sólo de métodos anticonceptivos,

sino también de los medios para tener hijos en el momento que la pareja considere ade-
cuado y de la orientación a las parejas que desean tener hijos y no lo consiguen.
Estos servicios que prestan desde hace años los Centros Municipales de Salud que-
remos seguir ofreciéndolos con calidad como hasta ahora, y como un medio más, en ese
sentido, se ha editado el libro del Programa de Planificación Familiar.
Este libro que tiene en sus manos, recoge la experiencia del trabajo realizado en el
campo de la planificación familiar en el Ayuntamiento de Madrid; supone un reconoci-
miento al trabajo desarrollado por sus profesionales y trata de ser un instrumento útil
para la puesta en marcha de programas y actividades similares. El esfuerzo de todos será
necesario para conseguir que la planificación familiar no pierda su significado preven-
tivo, se siga reconociendo como una necesidad básica de salud y llegue a todas las per-
sonas que la necesiten.
Dr. D. Simón Viñals Pérez

Concejal Delegado
del Área de Salud y Consumo
INTRODUCCIÓN
I
Introducción
La Planificación Familiar es reconocida mundialmente como derecho fun-

damental de las personas y como atención básica de salud. Este reconoci-
miento se basa en importantes acuerdos internacionales:
• Resolución de la Conferencia Internacional sobre Derechos Humanos
de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), 1968.
• Conferencias Mundiales de la Federación Internacional de Planificación
Familiar (IPPF). Chile, 1967; Manila, 1995; Praga, 1998.
• Declaración de la ONU sobre Progreso y Desarrollo, 1969.
• Plan de Acción de la Conferencia Mundial de Población de Bucarest,
1974.
• Plan de Acción de la Conferencia Mundial sobre Población y
Desarrollo de El Cairo, 1994.
• Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing, China, 1995.
La Planificación Familiar favorece las vivencias ligadas a la maternidad al
aliviar algunos de los problemas que, en determinadas circunstancias, se aso-
cian con el embarazo y el parto. Esto se pone de manifiesto, especialmente en
aquellos países en vías de desarrollo, donde la práctica de la planificación
familiar para posponer y espaciar los nacimientos es fundamental para dismi-
nuir los índices de morbi-mortalidad materna e infantil.
La Planificación Familiar es un elemento de gran importancia para hacer
posible que la mujer asuma otras funciones diferentes a las de la maternidad.
El control responsable de la fecundidad favorece la sexualidad libre y satis-
factoria, indispensable para el logro de más altos niveles de bienestar indivi-
dual y social.
3
4 PROGRAMA DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
En 1970 un Comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) definió el concepto de Planificación Familiar en los siguientes térmi-
nos:
«La Planificación Familiar se funda en prácticas que ayudan a
individuos y parejas a alcanzar determinados objetivos, evitar
nacimientos no deseados, favorecer los nacimientos deseados,
regular los intervalos entre embarazos, adaptar el orden cronoló-
gico de los nacimientos a las edades de los padres y determinar el
número de niños que constituirán la familia.
Para esos fines se necesitan anticonceptivos, tratamiento de la
infertilidad y educación sexual y familiar. Además, hay que desa-
rrollar otras actividades afines, como asesoramiento genético,
consultas matrimoniales, detección de tumores malignos y servi-
cios de adopción.»
Partiendo de estos principios, el presente Programa trata de ordenar en el
tiempo y en el espacio las actividades que se vienen desarrollando en el
Ayuntamiento de Madrid desde 1980 para ajustar sus resultados a unos obje-
tivos previamente marcados.
JUSTIFICACIÓN
II
Justificación
«La Planificación Familiar podría llevar más beneficios a más personas a

menor costo que cualquier tecnología singular actualmente a disposición de la
raza humana, pero demasiado poco se reconoce que esto seguiría siendo cierto
aun si no existiese problema de población alguno».
UNICEF, 1992
Los programas de Planificación Familiar (PF) contribuyen de manera efi-

caz a incrementar la salud, no sólo de los individuos, sino también de la
comunidad en la que viven. Esta realidad, avalada por la larga y extensa expe-
riencia de las últimas décadas en todos los países del mundo, justifica el desa-
rrollo del presente programa.
La PF se configura como una importante necesidad percibida de atención
de salud por parte de los ciudadanos y especialmente de las mujeres de nues-
tro municipio.
La tasa bruta de natalidad en la Comunidad de Madrid, se sitúa alrededor
de 9 por 1000, lo que ha supuesto un significativo descenso respecto a épocas
anteriores.
En nuestra comunidad, el 49 por 100 de las mujeres en edad fértil utilizan
métodos anticonceptivos, porcentaje inferior a la media de los países de nues-
tro entorno socio-cultural.
La relación entre tasa de natalidad, prevalencia de uso de anticonceptivos,
cobertura y utilización de los servicios sanitarios disponibles, corroboran la
magnitud de las necesidades no satisfechas en materia de PF.
Aunque en los últimos años se han ampliado los recursos sanitarios públi-
cos de PF, su extensión se ha visto obstaculizada de tal manera que la presta-
ción de estos servicios por parte del INSALUD, especialmente en el Área
Metropolitana de Madrid, es irregular e insuficiente.
Históricamente el Ayuntamiento de Madrid ha ocupado un importante
papel en la provisión de servicios de PF y ha servido como referencia a otros
recursos asistenciales y preventivos de carácter no municipal.
7
OBJETIVOS
III
Objetivos
1. GENERALES
Mejorar el nivel de salud y calidad de vida de las personas, como indivi-

duos y en su relación de pareja, a lo largo de su vida fértil, favoreciendo la
educación sexual y facilitando la maternidad-paternidad libre y responsable.
2. ESPECÍFICOS
• Contribuir a cubrir la demanda de Planificación Familiar del municipio de
Madrid, ofertando asistencia anticonceptiva adecuada, consejo preconcep-
cional y, en determinados casos, atención en esterilidad e infertilidad.
• Mejorar el sistema de acceso a los servicios municipales, estableciendo cri-
terios geográficos acordes con la zonificación sanitaria establecida para la
Comunidad Autónoma de Madrid.
• Priorizar la atención a personas en situación de riesgo social y a grupos
específicos.
• Establecer circuitos preventivo-asistanciales capaces de atender la deman-
da activa sobre sexualidad y sus disfunciones, planteadas por los/as usua-
rios/as del Programa.
• Desarrollar actividades de información y de educación para la salud enca-
minadas a promover hábitos y conductas saludables en torno a reproduc-
ción, anticoncepción y sexualidad.
• Realizar prevención y detección precoz del cáncer de cuello uterino a
través del diagnóstico precoz y tratamiento de las lesiones precancerosas.
11
• Impulsar la formación continuada, la docencia y la investigación en

Planificación Familiar preferentemente en el marco de la experiencia de los
propios equipos de trabajo.
• Coordinar el máximo de recursos socio-sanitarios de cada área y distrito,
potenciando acciones interdisciplinarias encaminadas a lograr un mayor
rendimiento e integración de las acciones preventivas y asistenciales en
materia de Planificación Familiar.
• Contribuir a la detección precoz de patología mamaria y de enfermedades
de transmisión sexual (ETS) mediante la aplicación de protocolos y técni-
cas convencionales.
POBLACIÓN DIANA
IV
Población diana
Para adecuar nuestros recursos a la demanda en materia de PF del

Municipio de Madrid, hay que tener en cuenta:
• La magnitud de la atención acumulada por los Centros Municipales de
Salud en su dilatada experiencia.
• La existencia de otros recursos sanitarios que proveen servicios de PF,
INSALUD y Servicio Regional de Salud, preferentemente.
• La necesidad de dar cobertura a núcleos de población en situación de
riesgo social, que históricamente acceden más fácilmente a servicios
municipales que a otros servicios de carácter más universal.
La población diana está constituida por el total de mujeres en edad

fértil (15 a 49 años) del municipio de Madrid
La población diana debe ser ajustada, en base a los siguientes criterios:
Delimitación etaria
El número de mujeres en edad fértil del Municipio de Madrid es de
743.880 (1996) y su distribución por distritos se presenta en ANEXOS.
El Programa de Planificación Familiar se relaciona con los
Programas de Menopausia (45 a 55 años) y del Adolescente (< 20 años).
Atención preferente a mujeres en situación de riesgo

y a grupos específicos
Se da esta consideración a:
• Adolescentes.
• Mujeres de más de 40 años.
• Inmigrantes.
• Población gitana.
• Mujeres remitidas por Servicios Sociales.
15
Criterios de territorialidad
El Programa se desarrolla en 14 Centros Municipales de Salud que
atienden la demanda de los 21 distritos municipales.
El criterio fundamental de inclusión es el del lugar de residencia.
Se configura a partir del marco geográfico seleccionado para cada
distrito, sobre la base de la demanda potencial, de la racionalización de
los recursos sanitarios existentes y de la cobertura preestablecida para
cada centro (Tabla IV. 1).
TABLA IV. 1. Programa de Planificación Familiar.

Distribución geográfica por distritos y centros municipales de salud
DISTRITOS CENTRO MUNICIPAL
BARRIOS DIRECCIÓN
MUNICIPALES DE SALUD
01. Centro Todos CENTRO c/ Navas de Tolosa, 10
02. Arganzuela Todos ARGANZUELA c/ P. Chopera, s/n
03. Retiro Todos RETIRO c/ Gobernador, 39
RETIRO c/ Gobernador, 39
04. Salamanca Todos
MONTESA (*) c/ Montesa, 22
05. Chamartín Todos MONTKSA (*) c/ Montesa, 22
06. Tetuán Todos TETUAN c/ Aguileñas, 1
07. Chamberí Todos CHAMBERÍ c/ Rafael Calvo, 6
08. Fuencarral-El Pardo Todos FUENCARRAL Avda. Monforte de Lemos, s/n
09. Moncloa-Aravaca Todos CENTRO c/ Navas de Tolosa, 10
10. Latina Todos LATINA Ps Extremadura, 147
11. Carabanchel Todos CARABANCHEL c/ Eugenia de Montijo, 90
12. Usera Todos VILLAVERDE-USERA c/ Rafaela Ibarra, s/n
13. Pte. Vallecas Todos VILLA DE VALLECAS Pza. Sierra Gador, 1
14. Moratalaz Todos VICÁLVARO c/ Calahorra, 11
15. C. Lineal Todos CIUDAD LINEAL c/ Arriaga, s/n
16. Hortaleza Todos HORTALEZA c/ Juan Clemente Núñez, s/n
17. Villaverde Todos VILLAVERDE c/ Rafaela Ibarra, s/n
18. Vallecas Todos VILLA DE VALLECAS Pza. Sierra Gador, 1
19. Vicálvaro Todos VICÁLVARO c/ Calahorra, 11
20. San Blas Rosas, Rejas y Canillejas VICÁLVARO c/ Calahorra, 11
Simancas, Salvador, C. LINEAL c/ Arriaga, s/n
Hellín, Amposta y Arcos
21. Barajas Todos HORTALEZA c/ Juan Clemente Nuñez, s/n
(*) Centro municipal de nueva incorporación al Programa
ACTIVIDADES
V
Actividades
• Difusión y captación.
• Recepción, citación y archivo.
• Atención en consulta de ginecología-anticoncepción.
• Consejo preconcepcional. Atención y asesoramiento en esterilidad e infer-
tilidad.
• Atención en consulta de matrona-enfermería.
• Atención en sexualidad y sus disfunciones.
• Información y educación para la salud en sexualidad y reproducción.
• Formación, docencia e investigación.
• Coordinación de recursos socio-sanitarios.
1. DIFUSIÓN Y CAPTACIÓN
! Normas de actuación
• Los profesionales de los Centros Municipales de Salud (CMS) realizarán
periódicamente visitas, para la difusión del Programa, a diversas entidades
del distrito (Juntas Municipales, Direcciones de Área del Insalud, etc.).
• Cada CMS promoverá la realización de actividades de difusión y captación
entre la población en situación de riesgo y grupos específicos (*).
Anualmente se realizarán, al menos:
Una visita de presentación-información del Programa a entidades socio-sani-
tarias del Distrito.
Una Visita de presentación-información del Programa a instituciones y/o colectivos
que actúen con núcleos de población en situación de riesgo y grupos específicos.
(*) Adolescentes, mujeres de más de 40 años, inmigrantes, población gitana y mujeres remitidas por
Servicios Sociales.
19
2. RECEPCIÓN, CITACIÓN Y ARCHIVO

! Normas de actuación. Recepción y citación
• La inscripción en el Programa se podrá realizar directamente o por deriva-
ción de otros Programas, mediante llamada telefónica o visita personal.
Cuando, basándose en el funcionamiento interno de cada centro, se consi-
dere de interés, se fijará un horario de recepción de llamadas.
• El Programa atiende la demanda anticonceptiva de la población diana.
Quedan excluidas las revisiones ginecológicas rutinarias de las mujeres
que no utilicen o requieran anticoncepción. El Programa contempla la aten-
ción de las patologías ginecológicas que pudieran aparecer en el transcurso
del seguimiento periódico en planificación familiar, con las limitaciones
impuestas por los recursos disponibles. Las parejas con esterilización
quirúrgica previa quedan excluidas del Programa y serán derivadas al
recurso correspondiente.
• Las parejas que demanden consejo preconcepcional o atención por esterili-
dad e infertilidad (sean nuevas o revisiones) que cumplan criterios de terri-
torialidad, serán citadas a consulta en la forma correspondiente, ya que será
allí donde se plantee su atención y/o derivación.
• Los responsables de recepción-citación de cada centro tendrán siempre en
cuenta, además del motivo y el tipo de consulta, los criterios preestableci-
dos de territorialidad y, dentro de ellos, de atención preferente a las muje-
res en situación de riesgo social y grupos específicos (Figura V.l.)
• Teniendo en cuenta estos criterios, la citación se efectuará en el correspon-
diente libro de citas.
• En los centros donde se establezcan consultas específicas de matrona-DUE
la citación se producirá desde la propia consulta.
! Normas de actuación. Archivo

El archivo de historias de Planificación Familiar se organiza sobre la base de
números correlativos de historias abiertas (nuevas), dentro de cada año natural.
Cada historia lleva pareja una ficha de identificación individual, en la que
al menos se debe hacer constar: datos de identificación, número de historia y
fecha de apertura (primera consulta).
Los archivos deben ser revisados y racionalizados periódicamente en cada
CMS ya que la recepción de nuevas usuarias al Programa de PF se ve limita-
da por el gran número de historias generadas en sus años de funcionamiento.
ACTIVIDADES 21
Figura V.l. Programa de Planificación Familiar. Recepción y citación.

En consecuencia, debe tenderse a eliminar del Archivo en uso, aquellas

historias que correspondan a:
a) Usuarias que no han acudido al centro en los últimos 5 años.
b) Usuarias que cambian de centro.
La numeración de las historias se hará con los siguientes criterios:

a) Códigos de numeración
Cada CMS tiene un código numérico de identificación.

El número de historia será correlativo por orden de llegada, comenzando
cada año natural por el número 1.
La letra código del Programa de planificación Familiar P
b) Si una usuaria, con historia previa abierta, acude a consulta tras 5 años
de intervalo, será considerada como nueva (nueva historia y nuevo número).
c) Las historias con numeración antigua serán renumeradas, añadiendo
las dos últimas cifras del año real de su apertura.
d) En el caso de historias derivadas de otros centros, generalmente, por
criterio territorial o cambio de domicilio, se remitirá a la usuaria al nuevo
centro con el informe correspondiente.
! Normas de cobertura
Recepción y citación
" Se realizarán como mínimo una media de 13 citaciones totales

(PF/Ginecología) por turno y día, garantizando la reserva de 2-3 citas pre-
ferentes-riesgo y la citación de 2 nuevas (turno y día).
Archivo
• Cada año se desecharán del archivo en uso, un número no inferior a 500

historias antiguas según lo establecido con anterioridad.
ACTIVIDADES 23
3. ATENCIÓN EN CONSULTA DE GINECOLOGÍA-ANTICONCEPCION

! Normas de actuación. Consultas programadas
PRIMERA CONSULTA. NUEVAS
HISTORIA CLÍNICA PRIMERA CONSULTA. NUEVAS

• Anamnesis.
• Exploración ginecológica y mamaria.
• Exploración mamaria.
• TA y peso
• Exploraciones complementarias.
Duración: 20 - 30 minutos.
Realización: ginecólogo/a o médico/a
Matrona - DUE.
Todas las consultas deben contar con el apoyo estable de un/a auxiliar
sanitario/a. En cualquier caso se considera imprescindible la presencia de dos
profesionales en consulta de ginecología-anticoncepción.
ANAMNESIS
Datos mínimos a reseñar:

a) Filiación:
• Nombre y apellidos.
• Dirección. Teléfono.
• Edad.
• Profesión. Puesto de trabajo.
• Tipo de cobertura sanitaria.
b) Motivo de consulta:
— Anticoncepcional
• Inicio control o cambio de método anticonceptivo.
• Anticoncepción de emergencia.
• Demanda de Interrupción Voluntaria de Embarazo (IVE).
• Otros.
— Preconcepcional
c) Antecedentes familiares
• Padres.
• Hermanos.
• Pareja.
d) Antecedentes personales
• Médicos.
• Quirúrgicos.
• Grupo sanguíneo y RH.
e) Antecedentes gineco-obstétricos
• Menarquía.
• Tipo menstrual.
• Fecha última regla (FUR).
• Gestaciones, partos, abortos (GPA).
• Edad de inicio relaciones sexuales.
• Eventuales prácticas de riesgo.
• Disfunciones sexuales.
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Y MAMARIA

Realización: ginecológo/a, medicóla.
• Citología: periodicidad anual.
• Colposcopia, si procede.
• Tacto bimanual.
• Frotis en fresco de exudado vaginal, si procede.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Determinación de talla, peso y tensión arterial (TA).
• Analítica. Periodicidad según método.
• Ecografía, si procede.
• Mamografía, si procede.
• Otras, según criterio clínico.
ACTIVIDADES 25
ELECCIÓN MÉTODO ANTICONCEPTIVO

Tras la valoración de cada caso particular y la adecuada información, la
elección del método anticonceptivo corresponde a cada mujer
En esta primera consulta se contemplará también.

• Entrega de folletos divulgativos.
• Citación a charlas grupales, si procede.
• Detección de posibles factores de riesgo.
• Instrucciones de autoexploración mamaria.
• Valoración de criterios de derivación.
Salvo la exploración ginecológica y de mamas y la solicitud de pruebas

complementarias no protocolizadas, que son competencia del personal médi-
co el resto de las actividades serán desarrolladas indistintamente por los pro-
fesionales anteriormente citados.
SEGUNDA CONSULTA. NUEVAS
Programada a los 15-30 días de la primera consulta.

Duración: 10-15 minutos.
Realización: ginecólogo/a, médico/a o matrona-DUE.
Aconsejable acudir con pareja.
En esta segunda consulta se procederá a:
a) Valoración de los resultados de las pruebas solicitadas.
b) Establecimiento del método anticonceptivo elegido, ya sea nuevo o de
continuidad.
c) Instrucciones sobre uso correcto y actuación ante incidencias o signos
de alarma.
d) Prescripción de tratamientos en caso de patología.
e) La actuación ante la demanda de esterilización quirúrgica se recoge en
anexos,
f) Citación para futuras consultas.
CONSULTAS SUBSIGUIENTES. REVISIONES
Las actividades a desarrollar en estas consultas dependen del método anti-

conceptivo elegido.
■ MÉTODOS NATURALES Y DE BARRERA

Inicio o continuidad en método previamente establecido
• Revisiones anuales.
• Consultas programadas con la matrona-DUE, si procede.
■ MÉTODOS HORMONALES
a) Inicio. En caso de nueva instauración se efectuará una revisión o con-
sulta programada a los 6 meses para:
• Comprobar uso correcto.
• Valorar posibles incidencias.
• Resolver dudas.
• Controlar TA/peso.
• Investigar efectos secundarios.
Esta consulta será efectuada preferiblemente por la matrona-DUE.
b) Consultas subsiguientes o continuidad en método previamente esta-
blecido. Se realizará al año de la primera consulta-nueva, por el ginecólogo/a
o médico/a, para:
• Valoración de incidencias.
• Exploración ginecológica.
• Citología, si procede (periodicidad anual).
• Analítica, según protocolo.
• Otras pruebas complementarias, según criterio clínico.
Revisiones posteriores: Periodicidad anual.
Controles analíticos en anticoncepción hormonal

ANALÍTICA PROTOCOLIZADA (*)
— Hemograma.
— Pruebas de coagulación (**): T.° de protrombina, TTPA,
fibrinógeno, antitrombina III.
— Bioquímica:
• Glucemia.
• Perfil lipídico: Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL.
• Perfil hepático: F. Alcalina, GOT, GPT, bilirrubina.
(*) Recomendable, no imprescindible para la prescripción de anticonceptivos
normales.
(**) Especialmente en casos de trombofilia.
ACTIVIDADES 27
■ DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

a) Inserción
— Citación preferiblemente durante la menstruación para su inserción.
— Ecografía después de la primera menstruación post-inserción y/o revi-
sión, si procede.
b) Consultas subsiguientes
— Se realizará a los 5-6 meses post-inserción para:
• Exploración ginecológica y comprobación de hilo-guía.
— La siguiente revisión se efectuará 5-6 meses después, es decir, al año
de la inserción, para:
• Exploración ginecológica.
• Citología, si procede (periodicidad anual). Exploración mamaria rutinaria.
• Otras pruebas complementarias, según criterio clínico.
— Revisiones posteriores: Periodicidad anual.
■ ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA: LIGADURA TUBÁRICA (LT)

Y VASECTOMIA (V)
Esta demanda puede surgir en la 1.a consulta-nueva, en la 2.a consulta o en
las revisiones subsiguientes.
La actuación en LT y V se hace a dos niveles: Centros Municipales de
Salud y servicios secundarios (Equipos Quirúrgicos).
— En lo que compete a los CMS la función de los profesionales se limi-
tará a brindar información, a realizar la indicación y a derivar al recur-
so correspondiente.
— Los profesionales de los Equipos Quirúrgicos de Vallecas para vasec-
tomías y de Montesa para ligaduras tubáricas realizarán el protocolo
prequirúrgico, la intervención y la primera revisión posterior.
— Una vez realizada la intervención, el/la usuario/a será remitido/a, con
informe, al CMS de referencia, para ser derivados desde allí al recurso
sanitario correspondiente (INSALUD generalmente) ya que quedarían
excluidos de las competencias de nuestro Programa de PF, salvo que no dis-
pongan de cobertura sanitaria. La derivación a otros recursos extramunici-
pales podrá realizarse directamente desde los propios equipos quirúrgicos.
Los protocolos a seguir previos y posteriores a la intervención se recogen
en Anexos.
! Normas de actuación. Consultas no programadas
■ ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
— Esta atención debe incluirse, por sus características, como Urgencia den-
tro de la consulta de Ginecología. Salvo urgencia mayor, debe ajustarse, en
la medida de lo posible, a los criterios de territorialidad preestablecidos
(véase Tabla IV. 1).
— Esta atención, ya sea de usuaria nueva o con historia abierta previamente,
debe ser atendida por el ginecólogo/a o por el/la médico/a siguiendo el
protocolo contenido en anexos. La administración de la pauta protocoliza-
da y prescrita previamente puede ser realizada por otros profesionales
sanitarios del centro.
— Salvo criterio clínico en contra, la prescripción de esta forma de anticon-
cepción no requiere una exploración ginecológica previa.
— En el caso de prescribir anticoncepción de emergencia hormonal, se pue-
den utilizar dos modalidades: cumplimentar la correspondiente receta u
ofertar a la usuaria la dosis justa del preparado correspondiente. Para esta
última modalidad se dispondrá en consulta de preparados hormonales, así
como de un breve texto informativo.
— Con posterioridad, estas usuarias serán citadas a consulta en la forma más
adecuada según los casos (cita normal o preferente-riesgo).
■ INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
— Esta atención debe incluirse, por sus características, como Urgencia den-
tro de la consulta de Ginecología. Salvo urgencia mayor debe ajustarse, en
la medida de lo posible, a los criterios de territorialidad preestablecidos
(véase Tabla IV. 1).
— Esta atención ya sea de usuaria nueva o con historia abierta previamente,
debe ser atendida por el ginecólogo/a o médico/a y debe realizarse inex-
cusablemente en presencia de otro profesional (matrona/DUE o auxiliar
sanitario).
— La atención ante este tipo de demanda sanitaria debe incluir:
• Exploración ginecológica y otras pruebas diagnósticas cuando se preci-
se una confirmación clínica de la gestación.
• Posibilidad de desviación a los profesionales de salud mental, si procede.
• Entrevista con el /la trabajador/a social, si procede.
ACTIVIDADES 29
• Información y actuación ajustada a lo establecido por ley.

• Derivación.
— Con posterioridad, las mujeres atendidas por demanda de IVE serán cita-
das a consulta, en la forma más adecuada, según los casos (cita normal o
preférente-riesgo).
— La opción de «objeción de conciencia» para esta actividad no excluye la
información conforme a la ley en vigor, ni la adecuada derivación a otros
profesionales o recursos previamente establecidos.
Establecidas sobre 200 jornadas laborables / año.
— Se atenderá una media de 430 usuarias nuevas por año y por turno.
— Se atenderá una media de 2.200 consultas subsiguientes (revisiones, resul-
tados, urgencias, etc.) por año y por turno.
— El 20% del total de consultas nuevas corresponderán a usuarias en situa-
ción de riesgo social.
— Al año se realizarán un total de 100 ligaduras tubáricas y 250 vasectomías
en los equipos quirúrgicos correspondientes.
OBJETIVOS GENERALES DE ATENCIÓN POR AÑO
Basados en 14 centros sanitarios y 23 consultas (tumo de

mañana y tarde)
• 29.000 mujeres atendidas.
• 60.000 consultas, de las que 10.000 serán nuevas y 50.000
consultas subsiguientes
ACTIVIDADES 31
Figura V.2. Programa de Planificación Familiar. Atención en consulta de ginecología-anticoncepción.

4. CONSEJO PRECONCEPCIONAL. ATENCIÓN

Y ASESORAMIENTO EN ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
El consejo preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal y su prin-

cipal objetivo es promover la salud de la mujer y su futura descendencia, eva-
luar el riesgo reproductivo y actuar en función de los riesgos descubiertos.
La consulta de planificación familiar es un marco idóneo para informar
sobre la conveniencia de la consulta previa al embarazo, tanto para las muje-
res que planifican su embarazo como para todas las mujeres en edad repro-
ductiva.
Los pasos a seguir en la consulta preconcepcional se pueden resumir en:
• Evaluación del riesgo preconcepcional: historia clínica detallada y
exploración física.
• Pruebas de laboratorio, según el caso.
• Consejo e información.
Las demandas de atención y asesoramiento en esterilidad e infertilidad
surgen a menudo en el marco de las consultas de planificación familiar ya que
frecuentemente las dudas sobre la propia fertilidad aparecen en el momento
de buscar un embarazo, cuando ya ha trascurrido un periodo de uso y segui-
miento de métodos anticonceptivos.
El diagnóstico y tratamiento en esterilidad es un proceso complejo, largo
y costoso que requiere una adecuada comunicación médico-paciente. No se
puede pretender realizar desde un centro de primer nivel el diagnóstico y tra-
tamiento completo de la esterilidad. Hay que informar de ello a la pareja, así
como de la posibilidad de que las pruebas efectuadas se repitan, en caso de
derivación, en centros especializados de nivel superior.
Por tanto, en atención primaria sólo es posible realizar un estudio básico
o de cribaje, debiendo derivar a la pareja hacia estudios más sofisticados
cuando se detecten alteraciones en el estudio basal o cuando una vez comple-
tada la exploración básica de la pareja, no se haya alcanzado un diagnóstico
preciso.
Los pasos a seguir en la consulta de esterilidad e infertilidad, a nivel pri-
mario, se pueden resumir en:
a) Área de prevención (ETS, medidas higiénicas, cuidados obstétricos,
etc.).
b) Información y consejo (relaciones sexuales en periodo fértil, sobrecar-
ga emocional, etc.).
c) Protocolo básico de diagnóstico y tratamiento.
ACTIVIDADES 33
d) Orientación a centros especializados de nivel superior ante ano-

malías evidentes no asumibles en consulta, o normalidad en el estu-
dio basal.
Tanto el consejo preconcepcional como la atención y asesoramiento en
esterilidad e infertilidad deben ser actividades contempladas en los progra-
mas de PF, al entender ésta en su verdadera acepción de favorecer la mater-
nidad-paternidad deseada y responsable y evitar los embarazos imprevistos,
no deseados y de riesgo.
Según los casos los profesionales de los CMS darán información, atención
adecuada y/o derivarán a los recursos sanitarios correspondientes.
El consejo preconcepcional se contempla como una parte más del progra-
ma y por tanto las mujeres más apropiadas para recibir esta información son
las que, estando en el programa, deseen planificar un embarazo, o presenten
algún factor de riesgo obstétrico o perinatal.
La atención y asesoramiento en esterilidad e infertilidad se brindará
exclusivamente a las personas sin cobertura sanitaria y/o de alto riesgo social
(población inmigrante y gitana preferiblemente) que difícilmente acceden a
otras redes o niveles de la atención sanitaria.
La sistemática de atención incluye una parte general y la realización de
pruebas específicas.
El asesoramiento constituye un elemento básico en la atención en esteri-
lidad e infertilidad. Frecuentemente estas parejas requieren apoyo psicológi-
co y social, por lo que deberán ser informadas detenidamente del significa-
do de iniciar un estudio de esterilidad, con los resultados que se pueden espe-
rar de él.
Cuando en consulta de Ginecología se detecten problemas relacionados
con la esfera psico-social, se buscará el concurso de los profesionales de
Salud Mental y/o Trabajo Social para desarrollar un trabajo en equipo, gene-
ralmente imprescindible.
Las previsiones de demanda son crecientes en consejo preconcepcional y
limitadas en esterilidad e infertilidad.
— Es muy difícil cuantificar el número de usuarios en esta actividad. La
previsión estimada es atender 250 consultas por ambos tipos de demanda
en el conjunto de los 14 Centros Municipales, por año.
— Al ser una atención cuantitativamente muy reducida las normas de cober-
tura de estas actividades se incluyen dentro de la cobertura general previs-
ta en las consultas de Ginecología-Anticoncepción.
ACTIVIDADES 35
5. ATENCIÓN EN CONSULTA DE MATRONA-ENFERMERÍA

La consulta de matrona-DUE en la que se desarrollan tareas diferentes
pero complementarias a las que se desarrollan en la consulta médica, consti-
tuye un instrumento útil a la hora de obtener un mayor rendimiento de los pro-
fesionales y extender la cobertura de nuestros servicios. Dentro del sistema
sanitario público español y también dentro de los propios servicios municipa-
les, existen múltiples experiencias que así lo avalan.
El desarrollo de estas actividades en los centros municipales se supedita a
la confluencia de diversos elementos:
— Existencia de espacio físico que permita el funcionamiento de una con-
sulta independiente, con su correspondiente equipamiento.
— Disponibilidad de personal adecuado, incluyendo auxiliar sanitario/a
para el funcionamiento de las consultas.
— En la actualidad existen consultas independientes de matrona-DUE, en
las que se desarrollan labores específicas del Programa de PF en 5 Cen-
tros Municipales. Como objetivo se plantea la puesta en marcha de 2-
3 nuevas consultas por cada año de desarrollo del presente programa.
La consulta de matrona-DUE, en los términos planteados, obtiene su
máximo rendimiento cuando en ella se desarrollen actividades no sólo deri-
vadas del Programa de Planificación Familiar, sino también de los Programas
del Adolescente, de Promoción de Salud Materno-Infantil y, eventualmente,
de otros programas dirigidos a la mujer, actualmente en desarrollo.
Las normas de actuación recogidas en este apartado hacen referencia
exclusivamente al Programa de Planificación Familiar, reservándose las nor-
mas referidas para los otros Programas a sus correspondientes formulaciones.
Las funciones a desarrollar en esta consulta se resumen en:
— Apertura de historias nuevas. Esta función es especialmente eficaz en los
casos de adolescentes (< 20 años) y/o de usuarias de métodos de barrera
y/o naturales, que no requieren vigilancia médica. En el resto de las his-
torias nuevas de Planificación Familiar, se debe contemplar la posibilidad,
de que la primera recepción en esta consulta de matrona-DUE incluya,
además de la apertura de historia, el control de TA y peso, así como, cuan-
do proceda, la toma de citología y la solicitud de pruebas analíticas (según
protocolo). De este modo la usuaria sólo pasaría a la consulta médica al
acudir (por lo general, al mes) para resultados y exploración.
— Seguimiento e incidencias de métodos naturales y de barrera. Las

incidencias surgidas durante el uso de métodos hormonales o DIU
serán, según los casos, atendidas en estas consultas o derivadas al
ginecólogo/a.
— Tomas de citología y exudados vaginales para bacteriología, en los
casos en que no se requiere al mismo tiempo exploración bimanual.
Metodológicamente sería conveniente que el ginecólogo/a y la matrona-
DUE coincidieran ocasionalmente en las labores asistenciales. Para ello se
debe establecer al menos un día por semana en el que la matrona-DUE estu-
viera en la consulta habitual de ginecología, a fin de facilitar la comunicación
y el intercambio de experiencias.
Es difícil establecer, al menos inicialmente, el nivel de asistencia que
cubrirá esta actividad. Por ello, su cobertura queda englobada en las normas
generales correspondientes a las actividades de atención en ginecología-
anticoncepción.
ACTIVIDADES 37
6. ATENCIÓN EN SEXUALIDAD Y SUS DISFUNCIONES

La sexualidad forma parte de nuestra personalidad, es mucho más que una
tendencia o una cualidad, es una dimensión vital humana.
Para entender la sexualidad, no basta conocer la anatomía y fisiología

sexual, sino que es necesario tener también en cuenta la psicología sexual y
la cultura en la que el individuo vive.
Tradicionalmente las actividades de PF se han vinculado a la sexualidad.

El propio concepto de PF en su vertiente de promover la salud sexual y repro-
ductiva obliga a abordar las demandas que en materia de sexualidad surgen
entre los/as usuarios/as de los programas de PF.
Por lo general las demandas que surgen en las consultas de PF se relacio-

nan con variaciones normales del comportamiento sexual que pueden solven-
tarse en primera instancia, mediante técnicas de escucha activa y de informa-
ción. Ello justifica la necesidad de sensibilización y de formación continuada
en sexología básica de todos los profesionales implicados.
Las demandas relacionadas con disfunciones sexuales, aunque menos fre-

cuentes, deben ser también atendidas y, orientadas en las consultas de PF. En
estos casos se requiere la colaboración de profesionales especializados, rela-
cionados por lo general con el área de salud mental.
La variedad de situaciones que pueden darse en torno a estas actividades

dificultan el establecimiento de normas específicas.
Los requisitos indispensables para cubrir estas necesidades de salud

incluidas en el programa son los siguientes:
a) Cada equipo de PF junto con el director de centro, deberá clarificar qué

profesional de Salud Mental será el referente para atender los casos que se
deriven de las consultas de ginecología y/o matrona-DUE.
b) El equipo citado, junto con el profesional de Salud Mental designado
al efecto, definirán las normas de atención y cobertura, encaminadas a aten-
der el 100% de las demandas que se produzcan.
c) En la actualidad, algunos centros no disponen de ningún profesional de
Salud Mental al que, se le pueda derivar los casos que siendo atendidos en PF
demandan activamente una atención específica en sexualidad. Dado el siste-
ma de atención en salud mental que funciona como red coordinada e integra-
da con otras instituciones regionales, estas demandas pueden también deri-
varse, a través de la consulta de atención primaria del INSALUD, al centro de
salud mental del Área de Salud correspondiente.
d) Para garantizar la calidad en la atención es imprescindible la forma-

ción en sexualidad humana de los profesionales de PF. Por ello, se debe con-
tinuar con la formación básica en sexología, iniciada en 1997, cuyo objetivo
es que los profesionales implicados (ginecólogos, médicos y matronas prefe-
rentemente) obtengan la capacitación necesaria para un primer nivel de aten-
ción.
ACTIVIDADES 39
7. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

EN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
La información sanitaria (IS) es inherente a toda acción de salud. El diá-

logo que se establece entre usuario/a y profesional en cualquiera de las acti-
vidades fijadas con anterioridad, conlleva una parte de transmisión de infor-
mación sanitaria. Además de esa forma individualizada de transmitir infor-
mación existe otra forma, grupal, que ha sido frecuentemente utilizada dentro
del marco de actividades de Planificación Familiar.
La Educación para la Salud (EpS) pretende ir más allá de la mera infor-
mación sanitaria, al tener como objetivo la reflexión sobre los comporta-
mientos que pueden influir de manera negativa en la salud de los individuos.
Esta reflexión es la base para cambiar actitudes y comportamientos en un sen-
tido positivo para la propia salud.
Para lograr esos cambios es necesario ofrecer información sanitaria y pro-
mover cambios de actitudes en la población diana a través de acciones y téc-
nicas específicas de trabajo individual o grupal, partiendo de los recursos y
potencialidades de las personas implicadas.
La EpS ofrecida en el marco de una atención de salud (individuos sin
manifestaciones de enfermedad) obtiene, desde un punto de vista preventivo,
resultados beneficiosos.
La EpS requiere una intervención sostenida no puntual sobre el individuo
o grupo, implica a distintos profesionales y sectores socio-sanitarios, exige
una formación específica, por lo general inusual entre los profesionales, y
debería abarcar al conjunto de la población. Por su complejidad, no siempre
puede desarrollarse en su sentido más riguroso.
Interesa conocer esta diferenciación entre información sanitaria y
Educación para Salud, ya que en nuestro ámbito de trabajo resulta más acce-
sible ofrecer información.
El programa de PF está dirigido fundamentalmente a personas adultas, en
principio sanas, que ya tienen hábitos de conducta establecidos en relación a
la reproducción, la anticoncepción y la sexualidad. En estas circunstancias es
necesario sopesar los beneficios de una u otra forma de intervención en rela-
ción a la utilización de los recursos disponibles y seleccionar aquellos méto-
dos que nos aporten, en nuestro medio, los mejores resultados.
! Normas de actuación en información sanitaria

La entrevista sanitaria es una situación de interacción dinámica en la que
se pretende recabar información sobre los hábitos y las necesidades de salud
del usuario/a y dar información tendente a incrementar conocimientos y a
modificar las conductas inadecuadas o nocivas. Por tanto el conducir adecua-
damente las tomas de contacto con el usuario/a, sea en recepción o en la con-
sulta (entrevista sanitaria), constituye una primera actividad fructífera.
La charla es otro método de trabajo grupal muy experimentado, como ya
se ha dicho, en nuestros centros. En los últimos tiempos ha entrado en discu-
sión la eficacia de este método sobre todo si se establece como requisito pre-
vio para acceder a consulta. En general, se puede considerar de poca utilidad
una charla única, ofertada al azar y de contenidos globales, salvo que se jus-
tifique por una demanda explícita de los/as usuarios/as, por el análisis previo
de su pertinencia y/o esté ideada para la consecución de unos objetivos con-
cretos. Aún así, cada equipo de PF tendrá previstos los mecanismos para
poder atender aquellas demandas puntuales de charlas que se produzcan o
para hacer oferta de las mismas, allí donde se vea oportuno.
El tipo de charla informativa más comúnmente desarrollada, reúne las
siguientes características:
— Periodicidad: cada 15 ó 30 días. Según funcionamiento interno y
demanda.
— Responsable: matrona o ATS/DUE.
— Duración total: 60 minutos 20' exposición y 40' de coloquio.
— Número de asistentes: 15-20 personas (incluidas parejas).
— Recursos:
• Folletos.
• Proyector de diapositivas o retroproyector.
• Vídeos.
• Muestras de métodos anticonceptivos.
Contenidos
— Anatomía y fisiología del aparato genital femenino y masculino.
— Métodos anticonceptivos: mecanismos de acción, seguridad, etc.
— Sexualidad.
— Enfermedades de transmisión sexual.
— Prevención de cánceres ginecológicos.
ACTIVIDADES 41
! Normas de actuación en educación para la salud

Dado que la educación sanitaria comienza con una buena información,
una vez más cobra especial importancia la entrevista sanitaria. La relación en
consulta es un buen medio de comunicación para tratar de influir sobre con-
ductas negativas, sobre todo teniendo en cuenta que tanto el área de atención
(maternidad-paternidad, sexualidad, pareja, etc.), como la continuidad de las
atenciones (revisiones periódicas) favorecen esta actuación.
Sin embargo, como ya se ha dicho, la información por sí misma si no se
continúa y completa con otros métodos, no es suficiente. Por ello es necesa-
rio desarrollar otras técnicas de Educación para la Salud (EpS) como son
ciclos de charlas, seminarios o talleres. Estas actuaciones se desarrollarán
con contenidos específicos, dentro de la zona de influencia de cada centro, y
preferiblemente a demanda de grupos o colectivos predeterminados.
Las charlas constituyen una vía de entrada para las actividades de EpS en
la medida en que favorecen la percepción de problemas y crean expectativas
de resolución y afrontamiento.
Los contenidos a tratar serán diseñados de común acuerdo entre el equipo
de profesionales de PF y el colectivo demandante, y se realizarán dentro o
fuera del centro según su objetivo.
En función de la experiencia que tengan los distintos equipos se debe
valorar la conveniencia de ofertar estas actividades de EpS a mujeres con
necesidades específicas de formación, trabajo grupal de ansiedades en torno
a reproducción, sexualidad, premenopausia, etc. Oferta similar deberá plan-
tearse a varones aunque existe escasa experiencia de trabajo en nuestro
medio. La National Sex Forum de San Francisco, así como otras instituciones
extranjeras y nacionales, han elaborado programas para la educación y enri-
quecimiento sexual y personal de mujeres y de varones que pueden servir de
guía para estas actividades.
La evaluación de los resultados de las actividades de EpS se basa en cues-
tionarios unificados que serán utilizados en los diferentes centros. Estos cues-
tionarios tendrán como fin valorar la efectividad de las intervenciones a par-
tir del incremento en los conocimientos de los/las participantes y de su capa-
cidad para modificar actitudes y conductas.
— Cada equipo realizará, al menos, una charla informativa trimestral, dentro
o fuera del Centro.
De esas charlas informativas (4), dos se realizarán con población general
y 2 con población en situación de riesgo social (R).
— Cada equipo realizará, al menos, una actividad de educación sanitaria
grupal (ciclo de charlas, seminarios, talleres, etc.) semestral, dentro o
fuera del centro.
De esas actividades de EpS grupal (2), una se realizará con población
general y otra con población en situación de riesgo social (R).
ACTIVIDADES 43
8. FORMACIÓN, DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
Cada equipo de PF se reunirá con periodicidad, al menos, trimestral, con
objeto de garantizar el seguimiento de las actividades del Programa, incluidas
las de formación, docencia e investigación. Cada equipo participará en el
diseño del Plan Anual de Actividades de Formación del Programa de PF.
Dentro de un marco general de formación e investigación, los profesiona-
les implicados en el Programa realizarán reuniones de periodicidad mensual,
con objeto de profundizar y contribuir desde cada especialidad al cumpli-
miento y mejora del Programa.
Se establecerán vías de comunicación interinstitucional a fin de garantizar
la formación permanente de los profesionales adscritos al programa, median-
te la asistencia a cursos y seminarios planificados desde las correspondiente
secciones o mediante la participación en actividades formativas organizadas
por otras instituciones especializadas.
La asistencia individualizada a cursos ajenos al ámbito municipal se re-
girá de acuerdo a las normas establecidas por la normativa laboral vi-
gente.
A criterio del Departamento de Salud y por necesidades derivadas del pro-
pio desarrollo del Programa podrá establecerse, de modo rotatorio, la partici-
pación en ciertas actividades, fuera del marco municipal, encaminadas a favo-
recer la formación continuada y el reciclaje de los profesionales de las distin-
tas áreas profesionales.
Se debe promover la colaboración en la formación de pregrado de estu-
diantes de enfermería, así como la formación de postgrado de titulados supe-
riores, especialmente de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria, y
de psicólogos mediante acuerdos específicos con las instituciones correspon-
dientes.
Los profesionales de PF participarán a partir de su propia experiencia den-
tro especialmente del ámbito municipal, en el diseño y desarrollo de investi-
gaciones relacionadas con el Programa PF.
Anualmente se realizarán, al menos:
— Cuatro reuniones del equipo de PF de cada centro, con el fin de cumplir lo
referido en las normas de actuación.
— Un seminario o curso de formación interna, de carácter central, específi-
camente, dirigido a todos o parte de los profesionales de PF.
— Nueve Reuniones de Formación y Casos Clínicos dirigidas a los profesio-
nales de los 14 Centros Municipales de Salud.
ACTIVIDADES 45
9. COORDINACIÓN DE RECURSOS SOCIO-SANITARIOS

— El Departamento de Salud procederá a realizar los contactos pertinentes
con otras instituciones sociosanitarias, relacionadas con la planificación
familiar, con objeto de garantizar la coordinación y el mejor aprovecha-
miento de los recursos.
— A nivel de los centros se mantendrán contactos periódicos con:
• Recursos sociosanitarios municipales.
• Equipos de Ginecología y Obstetricia de los ambulatorios y consultorios
del distrito.
• Otros recursos públicos y privados de PF del distrito.
• Servicios de Ginecología y Obstetricia de los hospitales del área.
• ONGs y asociaciones relacionadas.
— Se promoverá la coordinación funcional entre las distinta áreas (INSA-
LUD-Comunidad de Madrid) y los centros municipales para desarrollar
medidas específicas y acuerdos concretos sobre derivación por parte de las
distintas instituciones.
— Se desarrollarán también acuerdos específicos por áreas, relativos a la
derivación de pacientes con diagnóstico ginecológico como resultado del
Programa de PF municipal, a fin de ser catalogadas, según los casos, como
preferente para acceder al nivel hospitalario (cirugía, etc.).
— Con una periodicidad anual se evaluarán los resultados de los acuerdos, su
nivel de cumplimiento y el grado de cobertura alcanzado por cada institu-
ción en relación a la población diana.
— Cada año se realizarán dos reuniones con instituciones extramunicipales
(INSALUD y Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid preferen-
temente) por cada centro con objetivos específicos de coordinación de
acciones preventivo-asistenciales.
RECURSOS
VI
Recursos
1. HUMANOS
! Profesionales de los centros municipales de salud

que participan en el Programa de PF
— Ginecólogos/as, médicos/as
— Matronas / DUEs.
En la actualidad éstos son los profesionales más directamente implicados
en el programa.
Otros profesionales son:
— Trabajadores/as Sociales.
— Auxiliares Sanitarios.
— Profesionales de Salud Mental.
Equipo mínimo por turno
— Un ginecólogo/a o en su defecto, un médico/a (*).
— Una matrona o DUE (*).
— Un auxiliar sanitario.
— Un trabajador/a social, de referencia.
— Un profesional de salud mental, de referencia.
(Véase Tabla VI. 1).
! Profesionales de los servicios municipales secundarios
— Otros profesionales del área ginecológica de los servicios secundarios

(Equipos Quirúrgicos).
(*) Con cualificación / formación especial en PF.
49
TABLA VI.l. Programa de planificación familiar.

Participación de los distintos profesionales en las actividades programadas
— Radiólogos/as.
— Técnicos/as de radiodiagnóstico.
— Ecografistas.
— Patólogo-Citólogos/as.
— Citotécnicos/as.
— Otro personal del laboratorio de Análisis Clínicos.
— Internistas.
— Anestesistas.
— Cirujanos.
— Dermatólogos/as, especialistas en ETS/SIDA.
2. MATERIALES
! Material de difusión, información, divulgación y soporte del programa

— Folletos/trípticos.
— Material audiovisual.
— Fondo documental de recursos audiovisuales.
— Historia clínica y documentación complementaria.
RECURSOS 51
! Infraestructura
— Todos los centros disponen de espacios adecuados de consulta.
— Cinco centros disponen de espacio adecuado para una segunda consulta de
matrona/DUE.
— Todos los centros disponen como mínimo de una sala de reuniones para tra-
bajo grupal (charlas, seminarios, talleres).
! Aparataje y equipamiento
Todos los centros deben disponer, como mínimo, del aparataje y equipa-
miento habitual de consulta de ginecología:
— Camilla ginecológica.
— Esterilizador.
— Colposcopio.
— Ecógrafo.
— Microscopio.
— Pinzas de biopsia.
— Microlegras.
— Espéculos metálicos.
— Valvas metálicas.
— Pinzas de Kócher.
— Pinzas de anillas.
— Pinzas de garfios.
— Portaagujas.
— Tijeras.
— Histerómetros.
— Pinzas de disección.
— Otro material de cirugía menor.
— Esfingomanómetro.
— Báscula/tallímetro.
Cuatro centros (Arganzuela, Centro, Ciudad Lineal y Fuencarral) disponen
de aparato criocoagulador para atender las necesidades propias y las derivadas
de otros centros, relacionadas con patología vulvo-vaginal y cervical.
Los Equipos Quirúrgicos deben disponer además de:
— Aparataje y equipamiento habitual para laparoscopia, histeroscopia,
laparotomía, vasectomía y cirugía ginecológica ambulatoria y de corta
estancia.
! Material fungible
— Habitual para las consultas de Ginecología y Matrona-DUE.
• Espéculos desechables.
• Otro material fungible propio de: citología, microbiología, colposco-
pia y biopsia.
• Test de embarazo.
• Anticonceptivos de barrera, hormonales e intrauterinos para situacio-
nes especiales.
• Medicación de uso común.
— Habitual para equipo quirúrgico (ligadura tubarica, vasectomía y ciru-
gía ginecológica ambulante y de corta estancia).
! Materiales educativos
— Aparato de vídeo.
— Proyector de diapositivas.
— Material audio-visual (folletos, diapositivas, cintas de vídeo, etc.).
3. ECONÓMICOS
No se mencionan en este apartado por estar incluidos en los presupuestos

generales del Ayuntamiento de Madrid.
EVALUACIÓN
VII
Evaluación
La evaluación consiste en comparar en un momento determinado lo que

se ha alcanzado mediante una acción con lo que se debería haber alcanzado
de acuerdo a una programación previa. Es decir, la evaluación expresa el
grado de éxito o fracaso de una acción o programa, a través de la valoración
que lleva implícita la medición de sus actividades.
La evaluación debe formar parte de los programas socio-sanitarios dado
que permite valorar su continuidad, mejorar procedimientos, modificar estra-
tegias y asignar recursos entre proyectos competitivos, por enumerar algunas
de sus cualidades.
Los objetivos básicos de la evaluación son:
1. Medir la idoneidad, efectividad y eficiencia del programa.
2. Facilitar el proceso de toma de decisiones.
En lo que respecta a las fases de la evaluación, se deben contemplar las
que corresponden a las fases de desarrollo del programa y no exclusivamen-
te, como muchas veces ocurre, la correspondiente a la evaluación final. Son
las siguientes:
Diagnóstico. Fase del programa en la que se inicia su desarrollo en fun-
ción del estudio de las necesidades en una situación concreta.
Diseño. Fase de formulación y definición del programa.
Implementación. Fase en la que se realizan todas las gestiones necesarias
para la puesta en marcha del programa.
55
1. FASES DEL PROGRAMA: TEMPORALIZACIÓN
El ámbito temporal se ha establecido en 3 años, tiempo que se

considera mínimo para llevar a cabo los objetivos planteados. Cada
tres años se procederá a la revisión y actualización del Programa.
! Implementación
En el caso del Programa de Planificación Familiar este apartado no se con-
templa al encontrarse en fase de ejecución, ya que por su naturaleza y antigüe-
dad las fases de diagnóstico, diseño e implementación están cumplidas.
! Ejecución
La evaluación durante esta fase debe referirse a los aspectos, ya mencio-
nados, de idoneidad, efectividad y eficiencia del programa.
La fase de ejecución se inicia a efectos evaluativos el primer día de cada
uno de los tres años de vigencia del Programa, realizándose los cortes eva-
luativos en diciembre de cada uno de ellos.
Instrumentos de evaluación. Se pueden considerar cualesquiera de los ins-
trumentos que se utilizan en investigación y que tienen utilidad para evaluar
una acción programada. En nuestro caso los instrumentos a utilizar son:
— Hoja e instrucciones de registro diario.
— Registro de actividades de difusión, captación y archivo.
— Registro de actividades de información y de educación para la salud.
! Evaluación final
Es la última fase del Programa y se realiza a la finalización del ámbito
temporal previamente establecido (véase Tabla VII. 1).
EVALUACIÓN 57
TABLA VII.l. Temporalización (3 años)
2. INDICADORES DE EVALUACIÓN
Los indicadores sirven para evaluar los componentes del programa,
objetivos, actividades y recursos que se resumen en el esquema siguiente:
a) Indicadores de estructura. Se relacionan con la cantidad y la calidad de

los recursos humanos, materiales y financieros necesarios para el desarrollo
del Programa.
b) Indicadores de proceso. Se relacionan con los aspectos técnicos y
organizativos en que se basa el programa y se presentan en relación a cada
uno de sus objetivos específicos.
c) Indicadores de resultado. Hace referencia al grado de cumplimiento de
los objetivos específicos del Programa. Mide por tanto los resultados obteni-
dos en relación con los objetivos planteados.
A continuación se presentan los indicadores correspondientes a cada uno
de estos apartados para el primer año de desarrollo del Programa, en 14 CMS.
! Indicadores de estructura
Tabla VII.2. Recursos humanos

Resultado Resultado
Indicador
óptimo esperado
Número de ginecólogos/as o
25 23
médicos/as.
Número de matronas/DUE. 20 15
Número de auxiliares sanitarios. 24 14
Número de profesionales de salud
mental-sexualidad de referencia. 14 7
TABLA VII.3. Recursos materiales

Resultado Resultado
Indicador
óptimo esperado
Número de ecógrafos disponibles en
los centros. 14 9
Número de centros que cuentan con consulta
independiente de matrona. 14 9
Número de centros que cuentan con sala
disponible para actividades grupales. 14 14
Número de centros que cuentan con los
recursos materiales necesarios para citología,
colposcopia y biopsia de cérvix. 14 14
Número de centros que cuentan con materiales

educativos. 14 14
EVALUACIÓN 59
! Indicadores de proceso. Indicadores de resultados

Se presentan de manera conjunta y ordenada en relación a cada uno de los
objetivos específicos planteados y sus correspondientes actividades (Ta-
bla VII.4).
TABLA VII.4. Indicadores de proceso y de resultado

TABLA VII.4. Indicadores de proceso y de resultado (continuación)
(*) = Población en situación de riesgo social

EVALUACIÓN 61
* Citologías con alteraciones infecciosas y morfológicas.

** Virus papiloma humano (HPV). Atipias de significado incierto (ASI). Lesión escamosa intraepitelial (SIL) de bajo o alto
grado.
(*) Punción-aspiración con aguja fina.

ANEXOS
VIII
Anexos
1. INFORMACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICA Y DE RECURSOS
2. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
• Anticoncepción de emergencia.
• Esterilización quirúrgica.
• Consulta preconcepcional
• Esterilidad e infertilidad.
• Protocolo diagnóstico y terapéutico de las lesiones preinvasivas del cuello
uterino.
• Patología endometrial. Mujeres mayores de 45 años.
• Protocolo de diagnóstico, tratamiento y derivación de la patología mamaria.
• Protocolo diagnóstico y terapéutico de las enfermedades de transmisión
sexual.
3. GUÍA PRÁCTICA
• Anticoncepción.
• Clasificación de transtornos y disfunciones de la sexualidad.
• Atención específica a población en situación de riesgo social.
4. IMPRESOS PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Y VOLANTES DE DERIVACIÓN
65
Anexo 1
INFORMACIÓN SOCIO-DEMOGRÁFICA
Y DE RECURSOS
ANEXOS 69
Figura A-I.l. Municipio de Madrid. 21 Distritos.

TABLA A-l.l. Población de derecho, total mujeres todas las edades, total mujeres
de 15-49 años y nacimientos por distritos municipales 1996.
Total Total Total mujeres Número de
Distritos municipales distrito (1) mujeres (1) 15-49 años (1) nacimientos (2)
Centro 122.615 68.062 30.571 1.203
Arganzuela 114.700 62.670 30.362 1.010
Retiro 120.445 65.401 31.672 828
Salamanca 142.001 80.361 35.485 1.177
Chamartín 135.301 73.996 35.525 1.280
Tetuán 135.367 74.189 34.224 1.135
Chamberí 144.889 82.885 36.422 1.137
Fuencarral-El Pardo 199.253 104.031 55.636 1.644
Moncloa-Aravaca 102.022 55.263 26.908 900
Latina 255.741 133.314 66.018 1.761
Carabanchel 217.706 114.998 55.033 1.694
Usera 113.706 59.645 28.122 939
Puente de Vallecas 224.882 116.887 56.970 2.291
Moratalaz 105.456 54.724 27.409 875
Ciudad Lineal 213.705 114.033 55.143 1.877
Hortaleza 140.517 72.581 39.314 1.254
Villaverde 123.476 63.272 31.751 1.113
Villa de Vallecas 60.383 30.672 17.195 626
Vicálvaro 41.336 20.816 10.930 396
San Blas 119.395 62.257 29.289 883
Barajas 33.792 17.100 9.901 329
Fuente:
(1) Resultados provisionales detallados del Padrón Municipal de habitantes y Estadística de Población de la
Comunidad de Madrid. 1996. Anuario Estadístico 1997. Ayuntamiento de Madrid.
(2) Movimiento natural de la población. Demografía y salud, diciembre 1997. Nacimientos.
ANEXOS 71
Figura A-I.2. Total mujeres edad fértil (15-49 años) por distritos municipales, 1996.
Figura A-I.3. Total nacimientos por distritos municipales 1996.

ANEXOS 73
Figura A-I.4. Distritos donde existen centros municipales de salud.

Figura A-I.5. Correlación entre áreas sanitarias y distritos municipales.

ANEXOS 75
Figura A-I.6. Localización de núcleos chabolistas y asentamientos de minorías étnicas

Figura A-I.7. Recursos sanitarios de planificación familiar de titularidad pública (INSALUD y CAM).
Municipio de Madrid.
ANEXOS 77
Figura A-I.8. Correlación entre recursos de PF (INSALUD y CAM) y los 14 centros municipales de
salud (CMS).
Anexo 2
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
Todos los protocolos han sido debatidos y acordados en las reuniones que perió-
dicamente realizan los profesionales adstritos al Programa.
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA *
Introducción
La anticoncepción de emergencia, también llamada postcoital o intercep-
ción, engloba una serie de métodos hormonales o mecánicos que, utilizados
precozmente tras una relación sexual desprotegida, posiblemente fecundante,
impiden la implantación de un óvulo supuestamente fecundado.
Aunque tradicionalmente se ha utilizado el término de anticoncepción
postcoital como indicativo de precoz, la aparición de la Mifepristona (RU-
486) con efecto contraceptivo postcoital tardío requiere diferenciar ambos
métodos. En lo sucesivo, en este documento se tratará únicamente de la anti-
concepción postcoital precoz.
La incorporación de este protocolo se justifica porque, aunque no es un
método anticonceptivo convencional, existen situaciones en que su uso está
indicado desde un punto de vista sanitario:
— Uso incorrecto u otras incidencias de métodos naturales y de barrera.
— Mal uso o rotura de preservativo.
— Olvido de píldoras anticonceptivas por más tiempo del permitido para
garantizar su efectividad.
— Expulsión parcial o total de DIU próximo a relación coital sin protec-
ción suplementaria.
— Casos de violación o incesto.
— Relaciones sexuales bajo efecto de drogas capaces de alterar la conciencia.
— Uso reciente de teratógenos potentes.
— Cualquier otra situación que conlleve un riesgo fecundante no deseado.
* Basado en el protocolo elaborado por la Federación de Planificación Familiar de España

(FPFE) 1996.
81
Diversos estudios indican que este tipo de anticoncepción es especial-

mente requerida, y por tanto ampliamente aceptada, entre la población ado-
lescente y joven.
Anticoncepción de emergencia hormonal
Existe una enorme variedad de pautas. No obstante, de la revisión de la

bibliografía nacional e internacional se puede deducir que el esquema de dosi-
ficación más utilizado es el llamado método de Yuzpe modificado, consisten-
te en la combinación de estrógeno Etinilestradiol (0,1 mg/12 horas) y de
gestágeno levo-norgestrel (0,5 mg/12 horas) durante 1-2-3 días.
Existen estudios que refieren una buena eficacia con un solo día de trata-
miento, siendo ésta la pauta más avalada en los últimos tiempos (IPPF 1994).
Pauta
— 2 pastillas juntas de un preparado que contenga:
0,05 mg de etinil-estradiol (EE).
+ 0,25 mg de Levo-norgestrel.
seguidas de otras 2 pastillas juntas del mismo preparado 12
horas después.
— En España existen dos preparados comerciales registrados, que
contienen la dosis referida: Neogynona® y Ovoplex®.
— Para garantizar la eficacia, el tratamiento debe iniciarse lo antes
posible tras el coito sin protección, preferiblemente antes de las
24 horas y nunca después de las 72 horas.
El uso de la anticoncepción postcoital, y más concretamente del método

de Yuzpe presenta:
— Una tasa media de fallos del 2-3 por 100.
— Es por lo general bien tolerado, aunque se pueden presentar náuseas y
vómitos (25-50 por 100).
— En el 50 por 100 de los casos no modifica la fecha prevista de regla,
aunque en el restante 50 por 100 se puede adelantar (30 %) o retrasar
(20 por 100).
— Puede provocar síntomas mamarios, con una frecuencia ligeramente
mayor en las mujeres que usan antieméticos.
ANEXOS 83
— Incrementa la posibilidad de embarazo ectópico (10 por 100 de las ges-

taciones confirmadas) en el caso de fallo del método.
— En la práctica, por la baja dosis utilizada y el escaso tiempo de exposi-
ción al fármaco, no existen contraindicaciones absolutas, aunque, no
obstante, es necesario tener muy en cuenta las siguientes situaciones:
embarazo instaurado, cáncer de mama y antecedentes graves de enfer-
medad cardiovascular.
Contraindicaciones relativas
— Antecedentes de gestación ectópica.
— Hepatopatías agudas o crónicas.
— Otros coitos no protegidos durante el mismo ciclo.
— Confluencia de algunas de las siguientes situaciones:
• > 40 años
• tabaquismo severo
• obesidad severa
• HTA o algún otro factor de riesgo cardiovascular.
Anticoncepción de emergencia con DIU
Es un método alternativo al tratamiento hormonal cuando:

— Existe contraindicación para el método hormonal.
— Hayan transcurrido más de 72 horas desde el contacto sexual de riesgo
(dentro del límite máximo de 5 días).
— La tasa de fallos de este método es similar a la de la pauta hormonal.
— El mayor inconveniente de este método radica en el riesgo de extender
una infección genital subclínica, no diagnosticada. Otro inconveniente
es su alto coste en las situaciones en que la permanencia del DIU no
fuera deseable o posible.
Requisitos previos a la prescripción
De manera general, se puede considerar que los requisitos mínimos pre-

vios a la prescripción, son una detallada anamnesis y una adecuada informa-
ción.
Dicha actuación es seguida por el 70% de los profesionales que prescri-

ben anticoncepción postcoital, según un estudio realizado por la FPFE, a nivel
nacional.
Anamnesis
• Edad.
• Fecha de la última regla.
• Valoración subjetiva de la fecha probable de ovulación.
• Tipo menstrual.
• N.° de horas transcurridas desde coito no protegido.
• Otros coitos no protegidos en el mismo ciclo.
• Método habitual de anticoncepción.
• Fármacos que toma (atención a hidantoínas y rifampicina
especialmente, ya que disminuyen la eficacia del tratamiento
hormonal).
• Patología relevante.
Ante un método eficaz, de uso creciente en nuestro medio, como es la

anticoncepción de emergencia postcoital, es imprescindible ofrecer una infor-
mación detallada y clara, favoreciendo la toma de decisión de la usuaria.
Información
• Remota posibilidad de fallo y riesgo subsiguiente de embarazo
ectópico.
• Protección exclusiva ante un coito no protegido realizado en un
plazo máximo de 48-72 horas.
• Posibilidad de sentir náuseas, vómitos y mastalgia durante el tra-
tamiento.
• Aparición de la menstruación en un tiempo variable, próximo a la
fecha prevista.
• Riesgos derivados de recurrir a la automedicación.
• Necesidad de acudir a consulta una vez transcurrida la mens-
truación.
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
La esterilización quirúrgica consiste en la sección y separación de la con-
tinuidad de los conductos genitales de forma reversible o irreversible (según
técnica quirúrgica utilizada) con fines anticonceptivos.
MUJER: LIGADURA DE TROMPAS O ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA.

VARÓN: VASECTOMÍA.
Ligadura de trompas o esterilización tubárica

Sección y separación de la continuidad de las trompas de Falopio.
Precisa intervención quirúrgica traspasando peritoneo por laparoscopia,
laparotomía o culdotomía.
INDICACIONES
La decisión libre y responsable sobre esterilización quirúrgica correspon-
de a la usuaria, una vez recibida información completa y detallada sobre sus
implicaciones. Sin embargo, a modo orientativo, con el fin de adecuar la posi-
ble demanda a los recursos disponibles, se pueden considerar las siguientes
indicaciones:
— Fallo o intolerancia a otros métodos anticonceptivos.
— Indicación médica.
— Indicación judicial.
— Indicación social:
• Nivel socioeconómico bajo.
• Hábitos nocivos.
• Otras situaciones especiales.
Técnicas de esterilización tubárica

Laparoscopia
— El uso del laparoscopio permite visualizar los órganos abdominales y pél-
vicos y acceder a las trompas de Falopio para interrumpir su continuidad.
— Las molestias son mínimas, sin apenas cicatriz y hospitalización que no suele
ser superior a 24 h. Puede realizarse con anestesia general o raquianestesia.
85
— Las complicaciones se atribuyen a punción del intestino o coagulación ina-

decuada de éste, pero se pueden evitar con un correcto protocolo operato-
rio y adiestramiento en las técnicas electroquirúrgicas.
— Los principales métodos de esterilización laporoscópica son:
1. Oclusión y reversión parcial de las trompas mediante electrocirugía.
2. Oclusión y sección con electrocirugía monopolar.
3. Oclusión con electrocoagulación bipolar.
4. Oclusión por medios mecánicos (clips o anillos de silastic).
Minilaparotomía
— Consiste en una pequeña incisión suprapúbica utilizada por su seguridad y

sencillez como alternativa a la realizada por vía laparoscópica.
— Los principales determinantes de las complicaciones son las características
de las pacientes tales como obesidad, infección pélvica o cirugía previa.
— Resulta una técnica útil en pacientes con cuadros abdominales debidos a
cirugías anteriores o infecciones pélvicas.
— En los casos de úteros en retroflexión forzada y/o inmóviles puede ser más
sencillo realizar una laparoscopia.
Culdotomía
— Es una técnica que utiliza la vía vaginal para acceder a las trompas y rea-
lizar la esterilización tubárica.
— Entre sus complicaciones destacan las altas tasas de infección y de forma-
ción de abscesos pélvicos, por lo que esta técnica se realiza solo en raras
ocasiones.
Respuestas a preguntas habituales ante una ligadura de trompas
— Debe ser una decisión tomada cuidadosamente cuando una mujer no desea
tener más hijos, y considerarse como algo irreversible, de no ser así, debe
elegirse otro método anticonceptivo.
— La función menstrual posterior no sufre cambios salvo en situaciones
determinadas.
— El comportamiento sexual se ve afectado, generalmente, de forma posi-
tiva.
— No previene de ETS ni de la infección por VIH.
— En caso de fallo, mayor riesgo de gestación ectópica.
ANEXOS 87
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
— Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
— Gestación
— Las de la anestesia general o regional.
— Las de la técnica quirúrgica:
• Laparoscopia.
• Laparotomía.
• Culdotomía.
Relativas
— Obesidad severa.
— Patología orgánica relevante.
— Información deficiente o dudosa sobre la elección del método.
— Estados hipocondríacos.
Criterios de actuación
Centros Municipales de Salud

— Información general sobre la ligadura tubárica (LT).
— Informe médico e indicación de la intervención.
— Derivación al equipo quirúrgico.
Equipo quirúrgico. Centro Municipal de Montesa

— Información específica.
— Consentimiento informado.
— Solicitud de:
• Analítica.
• Rx de tórax.
• ECG.
• Informe cardiopulmonar (consulta de medicina interna).
— Intervención.
— Revisión postoperatoria.
— Derivación al centro de referencia a criterio clínico y/o cuando la usuaria
no disponga de cobertura sanitaria.
Vasectomía
Llamada también esterilización masculina o anticoncepción quirúrgica
masculina.
Es la sección y separación de la continuidad de los conductos deferentes
del varón. Se realiza con anestesia local.
No es una castración, ya que no afecta a los testículos ni a la respuesta
sexual. No hay disminución del volumen ni de la velocidad del eyaculado.
No se ha constatado un aumento estadísticamente significativo del cáncer
de próstata ni de enfermedad cardiaca.
Se considera efectiva la intervención después de 20 eyaculaciones (dos o
tres primeros meses) y se puede comprobar su efectividad mediante un semi-
nograma. No protege contra ETS y VIH.
INDICACIONES
La decisión libre y responsable sobre esterilización quirúrgica correspon-
de al usuario, una vez recibida información completa y detallada sobre sus
implicaciones. Sin embargo, a modo orientativo, con el fin de adecuar la posi-
ble demanda a los recursos disponibles, se pueden considerar las siguientes
indicaciones:
— Intolerancia a otros métodos anticonceptivos.
— Indicación médica.
— Indicación judicial.
— Indicación social: igual que para la LT.
COMPLICACIONES
Raras: pueden producirse hematomas o infecciones, inmediatamente des-
pués de la intervención, o granulomas postquirúrgicos.
CONTRAINDICACIONES
— Patología genitourinaria: infecciosa, inflamatoria o tumoral.
— Testículos no descendidos. Cirugía escrotal previa, varicocele o hidro-
cele.
— Patología orgánica relevante.
— Imposibilidad de realizar anestesia local.
— Información deficiente o dudas sobre la elección del método.
— Alteraciones de la sexualidad.
ANEXOS 89
Criterios de actuación
Centros Municipales de Salud

— Información general sobre la vasectomía.
— Informe médico e indicación de la intervención.
— Derivación al equipo quirúrgico.
Equipo quirúrgico. Centro Municipal de Vallecas

— Información específica.
— Consentimiento informado.
— Estudio preoperatorio, si procede.
— Intervención.
— Revisión postoperatoria.
— Seminograma posterior de control.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL *
La asistencia preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal y su

principal objetivo es promover la salud de la mujer y su futura descenden-
cia, evaluar el riesgo reproductivo y actuar en función de los riesgos descu-
biertos.
La consulta de planificación familiar es un marco idóneo para informar
sobre la conveniencia de la consulta previa al embarazo, tanto para las
mujeres que planifican su gestación como para todas aquellas en edad
reproductiva.
Componentes de la consulta preconcepcional:

• Evaluación del riesgo preconcepcional:
A) Historia clínica.
B) Exploración física.
• Pruebas de laboratorio.
• Consejo e información.
Evaluación del riesgo preconcepcional

A) Historia clínica
Edad
Los riesgos biológicos son mayores en mujeres menores de 15 años y ma-
yores de 40 años. En mujeres de más de 35 años se informará del riesgo de
anomalías cromosómicas y de la conveniencia de realizar técnicas de
diagnóstico prenatal.
Antecedentes médicos
En la mujer con una enfermedad crónica, el momento óptimo para iniciar

la asistencia a un futuro embarazo es el periodo preconcepcional, ya que per-
mite:
* Basado en el protocolo asistencial de consulta previa al embarazo de la Sociedad Española de

Ginecología y Obstetricia. (SEGÓ, 1997).
91
• Seleccionar el momento más adecuado para la concepción.

• Adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a fármacos
u otros teratógenos durante las primeras semanas de su desarrollo (orga-
nogénesis).
• Permitir que la mujer tome decisiones sobre su futuro embarazo tras
haber sido informada de los riesgos posibles.
Enfermedades crónicas en las que interesa realizar consulta preconcepcional:

Asma.
Enf. tiroideas.
Diabetes mellitus.
Enf. tromboembólicas.
Enf. intestinal inflamatoria.
Infección virus hepatitis B y C.
Enf. maníaco-depresiva.
Infección HIV.
Enf. autoinmunes (LED).
Tuberculosis.
Enf. cardíacas.
HTA.
Enf. renales.
Antecedentes reproductivos
Antecedentes menstruales, obstétricos, antecedentes ETS (clamidia, her-

pes, HPV, sífilis, gonococia), métodos anticonceptivos, prácticas sexuales y
problemas de fertilidad.
Antecedentes familiares
Remitir a consulta de consejo genético ante antecedentes de anomalías

cromosómicas, defectos del tubo neural (DTN), retraso mental, fibrosis quís-
tica, distrofia muscular, hemoglobinopatías, fenilcetonuria y hemofilia.
Factores psicosociales
Tabaco, alcohol, drogas (ADVP), trabajo (tóxicos, teratógenos), estrés,

problemas de salud mental, ejercicio, nutrición (dietas), mascotas (gatos),
apoyo social.
B) Exploración física
Identificar signos de enfermedad sistémica o ginecológica: peso, talla, TA, pulso,

examen de tiroides, cardiaco, respiratorio, examen de mamas y ginecológico.
ANEXOS 93
Pruebas de laboratorio
Recomendado a todas las mujeres:
— Hb y Hcto.
— Grupo y Rh.
— Glucemia.
— Proteinuria.
— Citología (triple toma).
— Rubéola: vacunación en mujeres susceptibles, aconsejando anticoncepción
eficaz durante 3 meses.
— Toxoplasmosis: medidas preventivas en mujeres seronegativas (evitar con-
tacto con heces de gato, evitar consumo de carne cruda o poco cocida, fru-
tas y verduras bien lavadas).
— Sífilis (VDRL, RPR).
Pruebas de laboratorio ofertadas a todas las mujeres

Detección de HIV: Requiere el consentimiento previo de la mujer
Pruebas de laboratorio recomendadas en algunas mujeres

— Cultivo de orina (bacteriuria asintomática)
• En mujeres con antecedentes de cistitis recurrente, pielonefritis, diabéti-
cas, etc.
— Hepatitis B (HBAg) (HBAc)

• HBAg+ y HBAc+ = portador. Informar sobre riesgo de transmisión
perinatal. El embarazo no modifica la evolución de la enfermedad.
• Serán necesarias pruebas seriadas de la función hepática a lo largo de la
gestación.
• HbAg- y HBAc - = no inmunidad. Recomendar vacunación en periodo
preconcepcional.
— Varicela
• Screening recomendado en profesiones que impliquen riesgo. Recomen-
dada la vacunación en población de riesgo con anticoncepción segura los 3
meses siguientes.
— Citómegalovirus (CMV)
• No existe tratamiento ni vacuna, por lo que no se recomienda el scree-
ning universal. Recomendar extremar la higiene en el cuidado de niños
(pediatría, madres).
— Parvovirus (HPV B19)

• La infección durante el embarazo puede provocar hidrops y muerte fetal.
— Clamidia trachomatis
• Investigar en toda mujer con antecedentes de ETS o sospecha clínica.
Tratamiento conjunto de la pareja previo al embarazo.
— Gonococia.
— Tuberculosis.
• Mantoux (si PPD > 5 mm. realizar Rx tórax). Debe retrasarse el emba-
razo hasta haber completado el tratamiento.
— Cariotipo de los padres
• Antecedentes familiares de síndrome de Down, antecedentes de 2-3
abortos espontáneos.
• Screening de portadores para trastornos genéticos (fibrosis quística).
Consejo e información
— Consejo nutricional.
— Suplementación con folatos para la prevención de los defectos del tubo
neural.
• Debe comenzar, al menos, un mes antes de la concepción y continuar
durante las 10-12 primeras semanas de gestación. La dosis mínima efi-
caz es de 0,8-4 mg/día.
• No se recomienda la utilización de preparados multivitamínicos (riesgo
de exceso de vitaminas A y D).
• Los alimentos ricos en folatos son verduras (acelgas, brécol, espinacas)
y legumbres.
— Ingesta de sal yodada para evitar trastornos derivados de la carencia de
yodo como son, problemas tiroideos y relacionados con retraso mental. No
podemos olvidar que, a excepción del pescado, el yodo no se encuentra en
ANEXOS 95
nuestra dieta. En España hay aún muchas zonas cuya alimentación es muy
deficiente en yodo. Los requerimientos normales de yodo para una perso-
na adulta son 18 mg/día, por lo que bastan 3 g de sal yodada/día para obte-
ner esta cantidad.
— Evitar consumo de alcohol, tabaco, drogas.
— Evitar exposición a teratógenos.
— Evitar ETS.
— Planificación Familiar.
— Recomendar consulta prenatal precoz.
— Apoyo social.
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
Se entiende por esterilidad la incapacidad, tanto por parte del varón como
de la mujer, para la reproducción tras un año de relaciones sexuales con deseo
de descendencia. Por lo tanto, el estudio diagnóstico abarca a ambos miem-
bros de la pareja de una manera conjunta.
Clasificación y frecuencia
Esterilidad primaria
— Ausencia de fertilidad desde el inicio de relaciones sexuales sin medi-
das anticonceptivas.
Esterilidad secundaria
— Es la esterilidad establecida tras un embarazo previo.
La esterilidad, en sus diferentes formas, se da, con una frecuencia relati-
vamente alta, en alrededor del 10 por 100 de todas las parejas.
Diversos estudios demuestran que en sociedades industrializadas del
mundo occidental de un 15 a un 20 por 100 de las parejas tienen dificultades
para concebir un hijo sin ayuda médica.
Diagnóstico
Se ha de emplear una sistemática que incluye una parte general y un estu-
dio de los denominados «factores de esterilidad». Incluirá:
A) Historia clínica.
B) Exploración ginecológica.
C) Estudio del factor endocrino.
D) Estudio del factor masculino.
E) Estudio del factor tubárico y uterino.
F) Estudio del factor cervical.
A) Historia clínica
Será general y ginecológica, pero haciendo referencia especial a las enfer-

medades y factores de riesgo que hayan podido comprometer la fertilidad:
97
— Historia menstrual.
— Historia obstétrica.
— Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
— Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
— Métodos anticonceptivos (especialmente DIU).
— Comportamiento sexual de la pareja.
— Enfermedades generales sistémicas.
— Enfermedades de repercusión testicular.
— Alteraciones ambientales, radiaciones, etc.
B) Exploración ginecológica
Incluirá:
— Citología.
— Ecografía.
— Analítica general: hemograma, VSG.
— Analítica específica de: sífilis, hepatitis ByC, HIV, entre otras.
C) Estudio del factor endocrino (ovárico)

— Curva de temperatura basal (CTB) en toma vaginal o rectal al menos
durante 3 meses. Cuando la temperatura basal muestra una ovulación correc-
ta, una buena meseta hipertérmica con una fase lútea superior a 11 días y con
biopsias de endometrio en fase de secreción coincidente con el día del ciclo
que se ha efectuado, es improbable que distintas determinaciones hormonales
lleguen a encontrar una disfunción ovulatoria.
— Determinaciones hormonales mínimas
• Si la CTB es monofásica o existe un ciclo menstrual alterado (ame-
norrea, opsomenorrea), se determinarán en periodo postmenstrual
(2.° a 7.° día del ciclo) FSH, LH, E2 y PRL.
• En mujeres con sospecha de síndrome de ovario poliquístico (SOP)
(hirsutismo, manifestaciones androgénicas) se determinará testoste-
rona, DHEA-S, androstendiona y 17 OHP.
• En caso de no detectarse alteraciones en el estudio inicial, puede
recurrirse al seguimiento ecográfico transvaginal del desarrollo y
ruptura folicular para descartar un síndrome LUF (luteinización del
folículo no roto).
ANEXOS 99
D) Estudio del factor masculino
— Anamnesis y exploración física

Investigar sobre actividad sexual, antecedentes de cirugía, infecciones
genitales, consumo de drogas y medicamentos, radiaciones, manejo de tóxi-
cos, etc.
• Exploración general: constitución general, distribución del vello, etc.
• Exploración neurológica: defectos visuales, anosmia, etc.
• Exploración genital.
Seminograma básico
Debe realizarse bajo determinadas condiciones (OMS 1992):

— Tras 48 horas como mínimo de abstinencia sexual y 7 días como máximo.
— Analizar 2 eyaculados separados no menos de 7 días y no más de 3
meses.
— Recogida por masturbación.
— La muestra debe llegar al laboratorio no más tarde de una hora tras su
recogida.
— Evitar que la muestra quede expuesta a temperaturas extremas durante
el transporte.
— La eyaculacion debe realizarse directamente dentro de un recipiente
limpio de plástico o de cristal (no en un preservativo).
Las instrucciones le serán entregadas por escrito al paciente.
Los parámetros básicos a estudiar en un eyaculado son (OMS 1992):
— Características macroscópicas:
• Volumen normal más de 2 ml (si el volumen es menor sospechar
alteración de vesículas seminales o eyaculacion retrógrada).
Atención a otras características como licuefacción, aspecto, viscosi-
dad, color y olor.
— Características microscópicas:
• Concentración: normal más de 20 x 10 espermatozoides (spz/ml) o
más de 40 millones en el eyaculado total. Cifras menores: oligozo-
ospermia.
• Movilidad: normal más del 25 por 100 de spz con movilidad lineal
rápida y progresiva (grado III) o más del 50 por 100 de spz con movi-
lidad progresiva (grado II y III). Cifras menores: astenozoospermia.
• Morfología: normal más del 30 por 100 de spz con morfología nor-
mal. Cifras menores: teratozoospermia. La presencia de células ger-
minales estará entre 0,5-1 x 106 del eyaculado total.
• Vitalidad: test de la eosina-nigrosina.
• Necrospermia; los espermatozoides muertos se colorean.
— Test inmunológicos
• MAR (mixed aglutination reaction). Este test se debe realizar como
cribaje para detectar la presencia de anticuerpos, antiespermatozoi-
des (AAS) unidos a la superficie del espermatozoide. Se considera
positivo más de un 10 por 100 de spz unidos a las bolitas de látex.
Otros análisis a realizar en el eyaculado recomendados por la OMS, pero
no imprescindibles son:
— Estudios microbiológicos: investigar presencia de gonococos, myco-
bacterias, mycoplasma, clamidias y bacterias comunes (cultivo y anti-
biograma).
— Estudio bioquímico: zinc o ácido cítrico (evaluación prostática) fructo-
sa (evaluación vesículas seminales).
— L-carnitina (evaluación epidídimo).
— ATP y acrosina (información sobre la bioquímica del spz).
— Presencia de leucocitos: se considera leucocitospermia más de 1 millón
de leucocitos/ml, sospechando un proceso infeccioso.
En caso de detectar alteraciones importantes en el espermiograma, derivar
al andrólogo para estudio en profundidad.
E) Estudio del factor tubárico y uterino
— Ecografía transvaginal, si no se hizo antes.

— Histerosalpingografía (HSG). Es una exploración básica en esterilidad
que se mantiene en vigor a pesar de los avances en técnicas endoscó-
picas. Algunos autores prefieren sustituirla por la histeroscopia o lapa-
roscopia. Debe realizarse en la primera mitad del ciclo (días 8 a 10) y
debe asegurarse de que no existe un proceso inflamatorio activo. Se
hará previo enema de limpieza y con contraste yodado hidrosoluble.
— En caso de sospecha de incompetencia cervical se comprobará mecá-
nicamente la dilatación del orificio cervical interno viendo si es per-
meable a un tallo de Hegar del n.° 7 (test de Palmer), o mediante HSG
ANEXOS 101
en 2.a fase del ciclo que permite observar si hay dilatación del canal
cervical de más de 6 mm.
— Biopsia de endometrio. Se practicará 1 a 3 días antes de la menstrua-
ción esperada.
Informa sobre la correcta o incorrecta maduración secretora del endome-
trio. Hablaremos de fase lútea deficiente cuando existe un desfase madurativo
de más de 2 días, en dos muestras consecutivas de dos ciclos diferentes.
Existen dos posibilidades de tratamiento de los defectos luteínicos:
• Sustitutivo: dehidroprogesterona oral 20 mg/día (desde el 3.er día de
ascenso térmico) x 10 a 12 días o progesterona vaginal.
• Estimulante: clomifeno más HCG.
F) Estudio del factor cervical (interacción moco-semen)
— Estudio bacteriológico del moco cervical.

— Test postcoital (TPC) (test de Sims-Huhner):
• Es la única prueba rutinaria de esterilidad en la que se valoran con-
juntamente ambos miembros de la pareja.
• Se practicará en fecha ovulatoria sugerida por la temperatura basal
(2-3 días del ascenso térmico) tras un período de abstinencia sexual
previa de 2 a 4 días. La paciente acudirá a consulta antes de las 12
horas postcoito. Después de limpieza cuidadosa del cérvix se
obtendrá moco cervical mediante aspiración con jeringuilla de insu-
lina o pinza de pólipos, evitando el sangrado.
Se valorará:
— Características del moco cervical: cantidad, transparencia, filancia. La
presencia de moco escaso indicará día inadecuado, alteración hormo-
nal o infección.
— Número de espermatozoides observados al microscopio en una mues-
tra colocada en un portaobjetos bajo campo de gran aumento (x 400) y
movilidad.
Se considerará TPC normal cuando se observan como mínimo de 5 a 10
espermatozoides por campo (x 400), móviles y con progresión rápida y rec-
tilínea.
Puede ser de utilidad la medición del pH del moco cervical. Mocos con un
pH demasiado bajo (menor de 6.5) pueden afectar a la supervivencia y moti-
lidad espermática. En estos casos se repetirá el TPC previo lavado vaginal con
agua bicarbonatada (2 cucharadas de CO3 HNa en 1 litro de agua hervida).
Las alteraciones en el llamado factor cervical pueden beneficiarse, en oca-
siones, de diversas terapias manejables desde las consultas de primer nivel:
— Antibióticos si el cultivo es positivo.
— Dilataciones progresivas ante la presencia de sinequias, extirpación de
pólipos endocervicales, etc.
— Crioterapia ante ectopias sangrantes.
— Lavados con CO3 HNa si el moco es excesivamente ácido.
Ante mocos de mala calidad sin causa aparentemente demostrable (factor
cervical idiopático) pueden estar indicados los estrógenos periovulatorios a
baja dosis (1,25-2,50 mg/día de estrógenos conjugados equinos, 5-10 días o
0,2-0,4 mg/día de EE).
Criterios de actuación y derivación

La atención en esterilidad e infertilidad es muy limitada dentro de la red
básica de atención sanitaria, ya que por su complejidad requiere la interven-
ción de recursos especializados.
En general, los Centros Municipales de Salud (CMS) que reciben la
demanda, orientan y derivan al centro correspondiente del INSALUD. Sólo
en casos determinados de usuarios sin cobertura sanitaria se procede a hacer
un abordaje más completo.
A excepción de la histerosalpingografía (HSG) todas las pruebas diagnós-
ticas ginecológicas pueden realizarse en los CMS, con la colaboración de sus
servicios secundarios.
En cuanto a su tratamiento, en la medida en que se dispone de ecógrafos
y de las determinaciones hormonales oportunas, también sería posible, en
determinados casos, hacer un seguimiento del proceso inductor de ovulación.
Quedan excluidas todas las intervenciones diagnósticas y terapéuticas rela-
cionadas con el factor masculino, así como todas las llamadas técnicas de
reproducción asistida (TRA).
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Y TERAPÉUTICO DE LAS LESIONES
PREINVASIVAS DEL CUELLO UTERINO
Introducción
El descubrir un proceso patológico en sus etapas iniciales de formación y
desarrollo, constituye la base del diagnóstico precoz del cáncer.
El diagnóstico precoz, seguido del tratamiento adecuado, es hoy la forma
más eficaz para luchar contra la enfermedad y va a depender:
— Del tejido donde se desarrolla la neoplasia.
— De la facilidad de acceso a la misma.
— Del tiempo de evolución en su etapa preneoplásica.
— Del momento en que la mujer acude al médico.
— De las técnicas disponibles para lograr ese diagnóstico.
La incidencia del cáncer genital femenino ha disminuido mucho en las últi-
mas décadas en todos los países donde está puesta en marcha, de una manera
rutinaria, una serie de técnicas de detección y diagnóstico precoz.
La incidencia de cáncer de cérvix en España se cifra en 4-10 ca-
sos/100.000 mujeres, con una tasa de mortalidad de 2,5/100.000 mujeres (IN-
SALUD, 1997).
Cualquier campaña de detección precoz de este tipo de patología debe
incluir, no sólo mayor y mejor educación sanitaria de la población, sino tam-
bién la sensibilización de médicos y otro personal sanitario para aprovechar
dos ocasiones inmejorables para realizar dicha detección en mujeres asin-
tomáticas: en las consultas de planificación familiar y durante el control de la
gestación.
Factores de riesgo para el cáncer de cérvix:
— Inicio precoz de relaciones sexuales.
— Promiscuidad.
— Infecciones víricas (HPV, HSV-2, HIV).
— Tabaquismo.
— Inmunosupresión.
El objetivo de elaboración de este protocolo es la unificación de los crite-
rios diagnósticos y terapéuticos de todos los profesionales implicados. Esta
103
unidad de criterios permitirá la realización de estudios prospectivos que ayu-

darán a conocer mejor la evolución de las lesiones preinvasivas del cuello ute-
rino y permitirá también valorar la eficacia de esta intervención sanitaria.
A la hora de diseñar un protocolo de estas características se deben tener
en cuenta los siguientes puntos:
— La sensibilidad de las pruebas diagnósticas es variable, dependiendo de
la calidad de la toma y del tipo de lesión. Se acepta que la citología
tiene una sensibilidad diagnóstica del 85 por 100, lo que supone un 15
por 100 de falsos negativos. Su especificidad es alta (95 por 100), sien-
do los falsos positivos menos del 5 por 100.
— La colposcopia tiene una especificidad baja, de menos del 30 por 100
y es nula para las lesiones de endocérvix (Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas de Norteamérica, 1990).
— El aspecto macroscópico de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) es
totalmente inespecífico (González Merlo, 1991).
— La afectación del endocérvix varía entre 2,8-33,1 por 100, según las
diferentes series.
Diagnóstico
Para el seguimiento rutinario de las pacientes se propone citología. En
nuestro medio, el Programa incluye la realización de citología anual a todas
las mujeres que mantienen relaciones sexuales.
La colposcopia es poco específica aunque debe ser utilizada siempre que
sea posible, e inexcusablemente en aquellas mujeres cuya citología sea sos-
pechosa de lesión neoplásica del cérvix.
Citología con anomalías de células escamosas
A) Mujeres en edad reproductiva

— Estudio colposcópico de vulva, vagina y ano, con biopsia dirigida si
existen lesiones visibles.
— Colposcopia, con biopsia dirigida a las imágenes atípicas.
— Cepillado o legrado endocervical (preferentemente legrado si se dispo-
ne del instrumental preciso).
B) Menopausia
La unión escamo-columnar no es visible en la mayoría de las mujeres
menopáusicas.
ANEXOS 105
Si debido a la atrofia existe duda citológica, se debe reevaluar después de

8-12 días de tratamiento con estrógenos (locales o sistémicos), haciendo
nueva citología y colposcopia.
C) Gestación
— Evitar las maniobras instrumentales. Hacer seguimiento con citología
y colposcopia una vez por trimestre.
— Después del parto reevaluar y tratar según protocolo.
Ninguna lesión intraepitelial escamosa (SIL), sea cual sea su grado, con-
traindica el parto vaginal. Los condilomas acuminados vulvares o vaginales
se deben tratar antes del parto por riesgo de contaminación del feto en el canal
del parto.
Una vez que se haya confirmado la lesión mediante biopsia:

— Solicitar cultivos y serología para, tras determinar ETS (clamidias,
gonococo, trichomonas, etc.), derivar a la consulta de dermatología del
Centro Municipal de Montesa, si procede.
— Cuando se considere necesario, remitir a la pareja sexual a la consulta
de dermatología para estudio: diagnóstico de otras ETS y penescopia.
— Remitir a la mujer para tratamiento de la lesión según protocolo.
Si la biopsia no confirma la lesión, repetir citología y colposcopia a los 6
meses.
Tratamiento
Se aplicará el tratamiento siempre que se haya confirmado la lesión

mediante diagnóstico anatomopatológico.
Utilizaremos la clasificación de Bethesda: SIL (Scamous Intraepitelial
Lesión) de bajo grado (CIN I, HPV) y de alto grado (CIN II y CIN III).
El tratamiento destructivo de las lesiones (láser, crioterapia, electrocoagu-
lación) debe reservarse para las lesiones de bajo grado. En las de alto grado
la exéresis, por diversos métodos, debe ser la norma, pues es diagnóstica y
terapéutica.
1. SIL bajo grado. Destrucción local mediante crioterapia o láser.
2. SIL alto grado.
2.1. Unión escamo-columnar visible en exocérvix y no afectación de
endocérvix.
— Lesión poco extensa:

• Vaporización con láser (si garantías de seguimiento).
• Resección de la zona de transformación (ZT) con láser o asa
de diatermia.
— Lesiones extensas: miniconización con láser, asa de diatermia
o bisturí frío.
2.2. Unión escamo-columnar endocervical o afectación de endocérvix.
— Conización (láser, asa de diatermia, bisturí frío).
Las mujeres HIV positivas no deben recibir tratamiento destructivo local
en las lesiones de alto grado por el riesgo de rápida progresión. Se indicará
conización.
3. Lesiones valvares. Tratamiento destructivo local de las lesiones mediante
podofilino, pomada de 5-Fluoracilo, ácido Tricloroacético o láser, según me-
dios disponibles.
Seguimiento
Se realizará citología y colposcopia durante las visitas de seguimiento que
tendrán la siguiente periodicidad:
1. SIL bajo grado: 3 meses, 6 meses, 12 meses, anual. Aconsejar no
embarazo hasta pasado un año del tratamiento.
2. SIL alto grado: 3 meses, 6 meses, y continuar cada 6 meses durante 2
años. Posteriormente, control anual. Aconsejar no embarazo hasta los
18 meses del tratamiento y uso de preservativos durante el periodo de
tratamiento
Las mujeres HIV positivas deben ser seguidas con citología y colposcopia
cada 6 meses independientemente de la existencia o no de lesión.
Recidivas
Según el grado de la lesión recidivante y la extensión de las lesiones, se
seguirá el mismo protocolo terapéutico descrito.
Citología con lesiones de células glandulares

— Células endometriales en mujeres postmenopáusicas: cepillado o biop-
sia endometrial.
ANEXOS 107
— Atipias de significado incierto: legrado endocervical y cepillado o

biopsia de endometrio.
— Adenocarcinoma: remitir para legrado fraccionado.

Los recursos necesarios para el desarrollo completo de este protocolo
están contemplados en el Programa de Planificación Familiar y permiten por
tanto su aplicación en todos los Centros Municipales de Salud.
— La crioterapia puede ser realizada en cualquiera de los 4 centros donde
están ubicados los criocoaguladores (Arganzuela, Centro, Ciudad Lineal
y Fuencarral) según los criterios de derivación interna establecidos.
— La conización y el legrado fraccionado puede realizarse mediante cirugía
convencional en el Centro Municipal de Montesa (equipo quirúrgico).
En el citado equipo está disponible también un asa de diatermia.
— La destrucción local mediante láser no puede ser cubierta en los servi-
cios municipales, por lo que deberá ser siempre derivada.
Informe citológico según criterios-Bethesda 1993
I. Calidad de la muestra
— Adecuada para evaluación.
— Adecuada para evaluación, pero limitada por... (especificar).
— Inadecuada para evaluación... (especificar).
II. Categoría general (opcional)

— Dentro de los límites de la normalidad.
— Cambios celulares benignos (ver diagnóstico descriptivo).
— Anomalía celular epitelial (ver diagnóstico descriptivo).
III. Diagnósticos descriptivos
A) CAMBIOS CELULARES BENIGNOS (alteraciones benignas)
1. Infección
— Tricomonas vaginales.
— Hongos morfológicamente compatibles con Candida sp.
— Predominio significativo de cocobacilos con desviación en la flora

vaginal.
— Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomices sp.
— Cambios celulares asociados con virus herpes simple.
— Otros.
2. Cambios reactivos asociados con:

— Inflamación (incluye reparación típica).
— Atrofia con inflamación («vaginitis atrófica»).
— Radiación.
— DIU.
— Otros.
B) ANOMALÍAS CELULARES EPITELIALES (alteraciones atípicas)

1. Células escamosas
— Células escamosas epiteliales de significado incierto.
— Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL) (engloba HPV y displasia
leve/CIN I).
— Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL) (engloba displasia modera-
da/CIN II y displasia severa/CIN III).
— Carcinoma epidermoide.
2. Células glandulares
— Células endometriales, citológicamente benignas, en una mujer post-
menopáusica.
— Células glandulares atípicas de significado incierto.
— Adenocarcinoma endocervical.
— Adenocarcinoma endometrial.
— Adenocarcinoma extrauterino.
— Adenocarcinoma NOS.
C) OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS: (A ESPECIFICAR POR EL CITÓLOGO)
IV. Evaluación hormonal (sólo aplicable afrotis vaginales)
— Patrón hormonal compatible con la edad y la historia.

— Patrón hormonal incompatible con la edad y la historia... (especificar).
— Evaluación hormonal imposible debido a... (especificar).
PATOLOGÍA ENDOMETRIAL. MUJERES
MAYORES DE 45 AÑOS *
La patología endometrial, incluida la hiperplasia y el cáncer de endome-

trio, puede aparecer a cualquier edad, aunque su mayor incidencia ocurre a
partir de los 45 años y especialmente durante la menopausia.
La actuación ante sospecha de patología endometrial difiere en función de
la edad, actividad ovárica y de la existencia de tratamientos hormonales modi-
ficadores del funcionamiento ovárico o endometrial. Por ello, este protocolo
diferencia dichas particularidades para ser útil tanto en la atención de mujeres
adultas no menopáusicas, como menopáusicas con o sin tratamiento hormo-
nal sustitutivo (THS) (Figs. A-VI.l a A-VI.4).
Factores de riesgo (FR) para cáncer de endometrio
Aunque se habla de múltiples FR, a efectos prácticos interesa destacar:

— Obesidad.
— Diabetes.
— Hipertensión arterial (HTA).
— Infertilidad.
— Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
— Tratamiento con tamoxifeno o con estrógenos sin oposición gestagé-
nica.
— Hiperplasia típica compleja.
— Hiperplasia atípica.
— Citología de cérvix: aparición de células endometriales y/o histiocitos
atípicos en la postmenopausia.
GLOSARIO
Menopausia
Se define como el cese definitivo de la menstruación. El climaterio es un
periodo variable de tiempo, previo y posterior al cese de la menstruación que
* Este protocolo ha sido elaborado conjuntamente por profesionales del Programa de Pla-
nificación Familiar y de Menopausia.
109
se acompaña de diversa sintomatología, asociada a los cambios hormonales.

Los términos pre y perimenopausia se utilizan como sinónimos de climaterio.
A nivel práctico, se suele considerar mujer menopáusica aquella que, es-
tando en esta fase de la vida, lleva 1 año en amenorrea. Algunos autores redu-
cen este periodo a 6 meses, cuando la mujer tiene más de 50 años.
Sangrados
Sin THS
Todo sangrado que se produce tras un año de amenorrea (menopausia)
debe considerarse patológico y ser, por tanto, objeto de estudio.
Con THS
Sangrado normal. Cuando acaba el progestágeno o 2-3 días antes.
Se considera sangrado normal el que sea parecido o menor en cantidad y
duración a las reglas previas.
Sangrado anormal. Resto de sangrados.
Test de la progesterona
Acetato de medroxiprogesterona o acetato de noretisterona: 10 mg/día, 5

días.
Progesterona natural: 300 mg/día, 10 días.
THS. Pauta secuencial
El estrógeno continuo (liberación continua) o discontinuo (días 1-25). El

progestágeno cíclico (12 días).
THS. Pauta continua
El estrógeno continuo (liberación continua). El progestágeno continuo

(pauta diaria o con alternancia de días).
Otra alternativa continua es la tibolona.
ANEXOS 111
FR = Factores de riesgo
Figura A-VI.l. Criterios de actuación en mujeres pre y perimenopáusicas.

Figura A-VI.2. Criterios de actuación en mujeres menopáusicas.

ANEXOS 113
Figura A-VI.3. Criterios de actuación previa a la indicación de THS en mujeres menopáusicas.

Figura A-VI.4. Mujeres menopáusicas. Seguimiento en mujeres con THS.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y DERIVACIÓN
DE LA PATOLOGÍA MAMARIA
Introducción
En la actualidad existe un aparente aumento de la patología mamaria pro-
vocado, en parte, por un incremento de la misma y, en parte, porque existe una
mayor concienciación con respecto a dicha patología, tanto en las mujeres
como en los médicos.
La frecuencia con que inciden las distintas entidades patológicas de la
mama difiere entre unos y otros autores. Como aproximación podemos decir
que los procesos benignos ocupan el 67 por 100 y los malignos el 33 por 100
(Kasser y Fernández Cid).
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en las mujeres,
exceptuando el cáncer de piel. Es la segunda causa de muerte por cáncer, tras
el de pulmón, si consideramos ambos sexos, y la primera causa de muerte por
cáncer en las mujeres considerando todas las edades.
Aunque se han detectado factores de riesgo potencialmente prevenibles,
no se ha demostrado la eficacia de las actividades de prevención primaria para
disminuir la incidencia de cáncer de mama. Sin embargo, sí se ha demostra-
do eficaz la prevención secundaria mediante cribaje en población aparente-
mente sana, con el objeto de realizar un diagnóstico precoz de la enfermedad
que en la actualidad, es el único medio de que se dispone para mejorar su
pronóstico.
El tratamiento actual del cáncer de mama, relativamente efectivo desde el
punto de vista clínico, no genera un fuerte impacto sobre la mortalidad del
conjunto de pacientes con cáncer de mama.
También es variable la tasa de incidencia de la enfermedad según los
países. En España se diagnostican alrededor de 40-75 casos nuevos por
100.000 mujeres y año, lo que sitúa a nuestro país en un área de riesgo medio,
es decir, 1 de cada 14 mujeres presentará cáncer de mama a lo largo de su
vida.
Aunque la máxima frecuencia de casos aparece en la sexta década de la
vida, las tasas específicas se elevan progresivamente con la edad. Según el
registro de tumores de Tarragona, la tasa de incidencia a los 30 años es de 17
por cada 100.000 mujeres y a los 65 es de 166 por cada 100.000 mujeres.
115
La mortalidad en mujeres por esta causa es aproximadamente de

28,2/100.000, lo que supone el 18,4 por 100 del total de muerte por cáncer y
el 26 por 100 de las pérdidas de años por vivir antes de los 65 años (INSA-
LUD, 1997). La tasa de mortalidad en España ha pasado de 23,6/100.000
mujeres en 1986 hasta la cifra referida de 28,2/100.000 en tan solo 10 años.
En la Comunidad Autónoma de Madrid, en 1984 hubo 406 mujeres que
murieron por cáncer de mama, de las que el 76 por 100 eran mayores de 50
años. Este número correspondía a una tasa bruta de 16,4 por cada 100.000
mujeres y a 4.500 años potenciales de vida perdidos. En 1995, murieron 765
mujeres como consecuencia de un cáncer de mama, lo que supone un consi-
derable incremento.
La importancia que la patología mamaria tiene desde el punto de vista
sanitario justifica la necesidad de protocolizar su atención y de coordinar en
la medida de lo posible, las actuaciones que sobre ella se hagan desde las dis-
tintas instituciones.
Factores de riesgo
Son múltiples, pudiendo resumirse en:
— Riesgos generales:
• Mujeres > 40 años.
• Nivel socieconómico elevado.
• Factores geográficos: occidentales.
— Riesgos específicos:
• Menarquia precoz.
• Primer hijo después de los 30 años.
• Esterilidad.
• Menopausia tardía.
• No lactancia materna o durante poco tiempo.
• Antecedentes familiares de cáncer de mama.
• Mujer menopáusica con diabetes, obesidad y/o hipertensión.
• Antecedentes de MFQ o lesiones precancerosas mamarias o mastec-
tomías no filiadas.
• Exposición a radiaciones.
En la actualidad, cabe resaltar que el riesgo más específico que se rela-
ciona con la probabilidad de padecer un cáncer de mama es, además de la
edad, la presencia de tal patología en familiares directos (madre y hermana/s,
especialmente).
116
ANEXOS 117
Medios diagnósticos
Hay que conocer los medios que existen para el diagnóstico en patología
mamaria y saber qué se le puede pedir a cada uno de ellos para su utilización
correcta. La lista es larga y no siempre hay que utilizarlos todos: debe hacer-
se una selección adecuada a las necesidades que cada caso clínico merezca
(Figs. A-VII.l a A-VII.5 y Tabla A-VII.l).
Se exponen a continuación la mayoría de los medios diagnósticos utiliza-
dos en el momento actual y su función. De forma esquemática, podríamos
decir que:
— La anamnesis sirve para dar una orientación general del caso y valorar
los factores de riesgo.
— La exploración física sirve para reconocer un proceso inflamatorio, fun-
cional, tumoral, adenopatías y orientar los medios auxiliares a solicitar.
— La radiología sirve para detectar tumores, quistes y zonas anómalas.
Es el medio idóneo para cribaje.
— La ecografía sirve para dilucidar si un nódulo es sólido o quístico,
localizar nódulos en zonas densas y dirigir punciones en zonas con
patología detectada radiológicamente y no detectada clínicamente.
— La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) sirve para diagnóstico
citológico, toma de cultivo y evacuación de quistes. En ocasiones actúa
como drenaje evacuatorio de abscesos.
— La transiluminación sirve para localizar zonas densas y poderlas pun-
cionar cuando clínicamente no son fácilmente detectables. Está en
desuso.
— La termografía sirve para detectar zonas calientes y anomalías de la
vascularización.
— El estudio citológico de los derrames del pezón sirve para determinar
si un derrame es funcional u orgánico.
— El estudio citológico de los líquidos quísticos sirve para conocer si es
un quiste simple o con proliferaciones papilares, si es seroso o secretor
y si es inflamatorio.
— El cultivo de los líquidos purulentos y antibiograma sirve para deter-
minar si hay un germen causante y el antibiótico eficaz.
— El estudio citológico vaginal funcional sirve para conocer el equilibrio
hormonal estrógeno-progesterona.
— El estudio hormonal general sirve para conocer la situación del juego
hormonal que influye en los tejidos mamarios.
— El estudio radiológico de la silla turca sirve para saber si existen sig-
nos de adenoma hipofisario. La TAC delimita la situación intra o
suprasellar del adonoma y el estudio oftalmológico determina si afec-
ta o no al quiasma óptico.
La citología por impronta sirve para orientar un diagnóstico preopera-

torio en procesos papilares o difíciles de orientar en los cortes histoló-
gicos por congelación.
La determinación de receptores hormonales sirve para orientar una
terapéutica hormonal correcta.
El estudio histológico sirve para emitir el diagnóstico anatomopatoló-
gico definitivo.
ANEXOS 119
Figura A-VII.l. Hallazgos de exploración.

Figura A-VII.2. Hallazgos mamográficos: Nódulo de características benignas.

(Basado en los protocolos del Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea).
ANEXOS 121
Figura A-VII.3. Hallazgos mamográficos: Nódulo espiculado. Nódulo sólido mal definido. Distorsión.
Figura A-VII.4. Hallazgos mamográficos. Microcalcificaciones.

ANEXOS 123
Figura A-VII.5. Hallazgo mamográfico: asimetría del parenquima mamario.

Después de haber efectuado el estudio protocolizado que permite

los recursos municipales, se deben derivar los siguientes casos:
Secreciones por pezón y/o patología inflamatoria, no suficiente-

mente filiadas.
Nódulos o lesiones no palpables que requieren PAAF y/o biopsia
con control radiológico.
Lesiones sospechosas por PAAF que requieren extirpación y aná-
lisis anatomopatológico de la pieza.
Lesiones altamente sospechosas de malignidad que requieren
BIOPSIA en primera instancia.
Tabla A-VII.l. Derivaciones a unidades o consultas de patología mamaria (hospitales

de referencia).
Aspectos prácticos a recordar

La mama de la mujer joven es densa, fibrosa y difícil de estudiar radioló-
gicamente; la de la mujer madura es mixta, con predominio de tejido glandu-
lar, mucho más en la época gestacional, y la de la mujer posmenopáusica es
de predominio graso, fácil de estudiar mediante mamografía.
Siguen siendo fundamentales la anamnesis y la exploración clínica con
valoración de factores de riesgo.
La ecografía y la punción son las mejores armas para saber si un nódulo
es sólido o quístico.
El único método válido de cribaje es el radiológico.
En caso de duda, recurrir a la biopsia.
En los derrames del pezón, la citología y la galactografía son los medios
diagnósticos idóneos.
Una mama roja, caliente, aumentada de volumen y dolorosa, se debe con-
siderar en principio como un proceso inflamatorio y debe instaurarse trata-
miento médico. Son poco rentables para el diagnóstico los medios auxiliares
por la imagen.
Si en la ectasia ductal existe derrame espontáneo por el pezón, dolor o se
abscesifica, debe extirparse la zona.
ANEXOS 125
Ante el diagnóstico de necrosis grasa debe mantenerse un tiempo de

observación y control. Si hay alguna duda diagnóstica, lo cual es frecuente
dado que la exploración clínica, la radiológica y la ecográfica son muy difíci-
les de interpretar, debe precederse a su biopsia. Lo mismo podríamos decir
ante casos de traumatismo con hematoma.
Recordemos que diagnosticar un cáncer palpable por mínimo que sea su
tamaño ya no es un diagnóstico precoz, a lo sumo es un diagnóstico tempra-
no, pues ya existe posibilidad de que se haya producido diseminación.
— El Programa de Planificación Familiar incluye la realización de algu-

nas actividades dirigidas a la detección precoz del cáncer de mama, en
la población adscrita, como son:
• La educación sanitaria.
• El entrenamiento para la autoexploración.
• La exploración sistemática en consulta.
• La realización de las pruebas diagnósticas complementarias disponi-
bles. Dichas pruebas complementarias se solicitarán siempre por
indicación clínica, una vez realizadas en consulta las tres primeras
actividades.
— Las pruebas diagnósticas actualmente disponibles, a nivel municipal
son:
• Mamografía.
• Ecografía mamaria.
• PAAF, estudio citológico posterior.
Dentro del Programa de Planificación Familiar (15-49 años) no se con-
templa la realización de cribaje de cáncer de mama. Sin embargo, se conside-
ra de interés, en determinados casos la realización de una primera mamografía
a los 40-45 años para llevar a cabo una evaluación de la estructura mamaria
que facilite su seguimiento posterior.
El Programa excluye la realización de dichas actividades a mujeres no
incluidas en él que demanden aisladamente la realización de pruebas diagnós-
ticas de cualquier tipo.
PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y
TERAPÉUTICO DE LAS ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Introducción
La importancia que día a día han adquirido las enfermedades de transmi-
sión sexual (ETS) plantean la necesidad de revisar los métodos diagnósticos
y los tratamiento que, aunque no están disponibles todos ellos en las consul-
tas de PF, nos pueden orientar sobre las prácticas más idóneas con el objetivo
de equilibrar eficacia y recursos. Las consultas de PF constituyen uno de los
espacios de atención sanitaria donde más fácilmente se puede detectar esta
patología.
El control de las ETS se basa, de acuerdo con las recomendaciones del
Centro para el Control de Enfermedades Infecciosas de Atlanta (USA), en los
siguientes puntos:
— Educación sanitaria de la población.
— Detección de la infección en personas asintomáticas.
— Diagnóstico y tratamiento eficaz de las personas infectadas.
— Estudio y tratamiento de las parejas sexuales de las personas infec-
tadas.
— Detección de personas con prácticas de riesgo.
Se distinguen dos tipos de ETS según su localización:
1. ETS de localización baja: que afectan a cérvix, vagina, vulva, uretra,
glándulas de Skene y ano.
2. ETS de localización alta: que corresponden a la afectación del tracto
genital femenino superior y que se define como enfermedad inflama-
toria pélvica (EIP).
Valor predictivo de la citología cérvico vaginal para el diagnóstico

de la infección vaginal
Aunque la utilidad de la citología está orientada fundamentalmente hacia
el diagnóstico precoz del carcinoma de cérvix, otra de sus posibles aplicacio-
nes es el diagnóstico de la infección cervicovaginal.
126
ANEXOS 127
Vaginitis. Este término hace referencia a la inducción por parte de deter-

minados gérmenes (tricomonas y candidas fundamentalmente) de una res-
puesta inflamatoria de la pared vaginal, con frecuencia acompañada de un ele-
vado número de leucocitos polimorfonucleares en el fluido vaginal.
Respuestas inflamatorias similares pueden acompañar a infecciones virales
(por virus del herpes o virus del papiloma humano).
Vaginosis. Es un concepto diferente. En los casos de vaginosis bacterianas
se induce un cambio en la flora vaginal en ausencia de respuesta inflamatoria,
cuadro que también se denomina vaginitis inespecífica y bacteriosis vaginal.
En los casos de las vaginosis no bacterianas se produce una citolisis indu-
cida por los lactobacilos.
En el frotis vaginal teñido con tinción de Papanicolaou no siempre es posi-
ble realizar afirmaciones sobre la flora vaginal, pero la presencia de gérmenes
tiene valor incluso en ausencia de sintomatología, debiendo comprobarse
mediante cultivo bacteriológico.
La citología cervicovaginal demuestra una alta especificidad, aunque con
baja sensibilidad en el diagnóstico de patología infecciosa.
Enfermedades de transmisión sexual más frecuentes
Vulvovaginitis
Son infecciones que afectan a la vulva y a la mucosa vaginal, que se mani-

fiestan por prurito, molestias locales y secreción a menudo maloliente. Se dis-
tinguen dos grandes grupos:
— Vulvovaginitis de causa infecciosa:
• Micóticas.
• Tricomoniásicas.
• Bacterianas (vaginosis bacteriana).
Vulvovaginitis micótica
El agente etiológico habitual es la Cándida Albicans.
Clínicamente aparece: eritema, edema vulvovaginal, placas blanquecinas
en la mucosa vaginal y pH inferior a 4,5.
— Síntomas: prurito, leucorrea blanquecina, caseosa no mal oliente, ardor

y dispaurenia.
La candidiasis vaginal aguda es una infección oportunista secundaria a
una causa de predisposición local o sistémica. La enfermedad se da tras un
pequeño trauma local vaginal: coito, inserción de tampones o modificaciones
de la flora vaginal normal tras tratamiento antibiótico.
FACTORES PREDISPONENTES
Exógenos:
— Locales (prendas ajustadas, prendas sintéticas favorecen la piel calien-
te, húmeda y macerada), obesidad, poca higiene, desodorantes vagina-
les, traumas coitales, sequedad vaginal.
— Anticonceptivos orales: por ellos mismos o por la relación sexual.
— Antibióticos: disminuyen las bacterias comensales normales. La colo-
nización rectal es reservorio para la infección.
— Radiaciones, inmunosupresores y citostáticos.
— Gestágenos, antiandrógenos y corticoides.
— Alimentación rica en hidratos de carbono.
— Ciertas profesiones: bañistas, sanitarios.
Endógenos
— Gestación: por el aumento de glucógeno. Más en el tercer trimestre.
— Enfermedades metabólicas: diabetes, anemia ferropénica, hipo e hiper-
tiroidismo y Addison.
— Enfermedades crónicas. Leucemia.
— Enfermedades que comprometen la inmunidad. SIDA.
Para establecer el tratamiento adecuado, el diagnóstico debe ser siempre
microbiológico.
TRATAMIENTO
1. Formas simples
Se definen así a los primeros episodios de una paciente y a las infecciones con
más de un año de intervalo. En estos casos el tratamiento puede ser oral o tópico.
2. Formas recurrentes
Son aquellas en las que se repiten los episodios con intervalos menores de
un año. Plantean uno de los problemas más arduos en la terapéutica gine-
cológica, por lo que debe seguirse una sistemática estricta:
— Actuar sobre los factores de riesgo si es posible.
ANEXOS 129
— Limitar el uso de jabones en el área vulvovaginal. Empleo de ropa inte-

rior de algodón, evitando ropas sintéticas.
— Instrucciones para la automedicación al comenzar los síntomas.
— Tratamiento mixto: tópico y oral.
— El tratamiento de la pareja no ha demostrado eficacia.
3. Formas resistentes
— Cambiar el antifúngico.
— Considerar la asociación con polvos de ácido bórico, o con Violeta de
Genciana.
Para el tratamiento por vía oral (VO) se proponen las siguientes pautas:
— Fluconazol 150 mg dosis única.
— Ketoconazol 200 mg cada 12 horas x 3 días.
— Itraconazol 200 mg cada 12 horas x 3 días.
— Nistatina 500 mg a 1 mg cada 8 horas x 7 días.
Para el tratamiento TÓPICO, hay múltiples alternativas, todas ellas efica-
ces, y aquí se enumeran las siguientes:
— Ciclopiroxolamina, crema 5 mg — Nistatina, supositorios vagina-

cada 12 horas, durante 7 días. les o pomada. Una aplicación
— Clotrimazol, tabletas vagina- cada 12 horas durante 15 días.
les. De 100 mg cada 12 h, 3 — Nitrato de butoconazol, crema
días. De 100 mg cada 12 h, 7 al 2 %, 5 g. cada 12 horas
días. De 500 mg dosis única. durante 3 días.
Crema vaginal al 1 %. 5 g cada — Nitrato de econazol, crema,
12 horas durante 7 días. 5 g una aplicación cada 12 horas,
cada 24 horas durante 14 días. 15 días. Tabletas vaginales 50
— Fenticonazol, crema al 2 %, 5 g mg cada 24 horas, 15 días, 150
día durante 7 días. mg cada 24 horas, 6 días.
— Ketoconazol, crema al 2 % — Terconazol, crema al 2 %, 5 g
una aplicación (5 g) al día cada 24 horas, 3 días.
durante 15 días. Óvulos vagina- — Tioconazol, crema al 2 %, 3 g
les de 400 mg, uno cada 24 h, 3 día, 3 días o al 6,5 % o dosis
a 5 días. única. Tabletas vaginales 300
— Miconazol, crema al 2 % en una mg dosis única.
aplicación (5 g) cada 12 horas ' — Sulfanilamida, crema al 15 %,
7 días. Supositorios vaginales, 6 gr cada 6 horas durante 30
100 mg cada 12 horas, 7 días o días. Supositorios vaginales uno
200 mg cada 12 horas, 3 días. Si cada 6-12 horas durante 30 días.
se hace la aplicación cada 24 — Violeta de genciana, aplicacio-
horas, se deben duplicar los
nes tópicas.
días de tratamiento.
4. Circunstancias especiales
Formas asintomáticas (hallazgo bacteriológico casual o sólo leucorrea
aislada): Puede efectuarse tratamiento como en las formas simples.
Profilaxis. Habrá indicación de profilaxis cuando se producen más de tres
episodios de infección candidiásica, comprobada microbiológicamente, en un
año. En estos casos, eliminados los factores predisponentes, parecen ser efi-
caces las siguientes pautas:
— Fluconazol, 150 mg VO, cada mes en los días post-menstruales.
— Clotrimazol, una dosis vaginal de 500 mg, una vez por semana y una
vez al mes, postmenstruación.
— Ketoconazol, un comprimido de 100 mg diario durante 6 meses, 400
mg diarios durante 5 días de cada mes. Es necesario vigilar los riesgos
de hepatotoxicidad y la inhibición de esteroidogénesis suprarrenal.
Las terapéuticas usadas en profilaxis no deberán serlo por periodos supe-
riores a 6 meses. Pasado este tiempo el 50 por 100 de los casos volverán a
tener síntomas.
Embarazadas. Clotrimazol, una dosis única de 500 mg por vía vaginal.
Vulgovaginitis tricomoniásica
Proceso inflamatorio que afecta a la vulva y/o a la vagina, acompañada

generalmente de secreción vaginal, cuyo germen causal es la Trichomona
vaginalis.
La leucorrea puede ser el único síntoma, y conforme progresa la respues-
ta inflamatoria aparece dolor, prurito, dispaurenia y coitorragias.
Deberá: Investigarse pareja. Valorar factores predisponentes: antibióticos,
inmunosupresión, factores inmunológicos, corticoides, etc.
DIAGNÓSTICO
— Frotis en fresco:
• Cultivos específicos.
• Citología cérvico-vaginal.
• Estudio pH, que será > 5.
TRATAMIENTO
— Metronidazol, con dos pautas a elegir:
• 250 mg VO/8 h. durante 7 días.
• 500 mg VO/6 h. un solo día.
ANEXOS 131
Recomendar la no ingesta de alcohol (efecto antabús).

— Tinidazol: dosis única de 2 g.
Da similares resultados que el metronidazol, siempre que se trate a los
dos miembros de la pareja.
Ventaja de que la monodosis asegura el cumplimiento del tratamiento.
— También son eficaces otros derivados 5-Nitroimidazólicos: Nimorazol,
Ornidazol, Carnidazol, Misonidazol.
Durante la gestación: se recomienda Clotrimazol 100 mg vía vaginal, cada
24 h durante dos días.
Salvo en el caso de pacientes gestantes, la vía oral es preferible a la local,
ya que la infección en uretra y glándulas periuretrales son la fuente de reinfec-
ción endógena.
Conducta ante tricomoniasis persistente:
— Comprobar el cumplimiento del tratamiento por parte de ambos miem-
bros de la pareja.
— Descartar reinfección.
— Repetir tratamiento a dosis más altas.
— Considerar que las tricomoniasis resistentes al Metronidazol lo son
también a otros derivados 5-Nitroinidazólicos.
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB), representa actualmente el trastorno vaginal
más frecuente en la mujer en edad reproductiva.
Constituye un 40-50 por 100 de todas las vulvovaginitis (variable según
autores), frente a un 20-25 por 100 de las vaginitis candidiásicas y un 15-20
por 100 de las vaginitis por tricomonas.
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos sobre la VB presentan importantes deficiencias
derivadas de la ausencia tanto de una definición universalmente aceptada, como
de una clara descripción de las poblaciones investigadas. Pese a todo, parecen
existir factores suficientemente probados como la raza (incidencia menor en las
mujeres de raza blanca).
La incidencia de VB está incrementada entre las usuarias de DIU, siendo
la incidencia menor entre las usuarias de métodos de barrera y de
anticonceptivos hormonales.
Un tema muy debatido es si se deben considerar las VB como ETS. Hay

datos que avalan esta posibilidad, como el hecho de ser la enfermedad más
frecuente en condiciones de promiscuidad, además de la confirmada protec-
ción que proporcionan los métodos barrera y el posible papel transmisor de
las agresiones sexuales. Como argumentos en contra, estarían que la tasa de
curación no varían cuando se trata al compañero sexual. En el 12 por 100 de
mujeres vírgenes se han diagnosticado VB.
ETIOPATOGENIA
El término de VB se refiere a un síndrome clínico descrito inicialmente como
vaginitis inespecífica y que ha sido conocido con diferentes nombres: vaginitis
por Haemofilus, vaginitis por Corynebacterias, vaginitis por Gardnerellas, vagi-
nitis anaerobia, vaginosis anaerobia y vaginosis inespecíficas.
La VB es una infección de etiología polimicrobiana que se caracteriza por
una importante alteración en el ecosistema vaginal en ausencia de un cuadro
inflamatorio objetivo.
En condiciones normales la flora bacteriana vaginal está constituida prin-
cipalmente por lactobacilos. La relación entre cepas anaerobias y aerobias
varía entre 2-5: 1. En los casos de VB se produce una disminución de la flora
lactobacilar siendo sustituida por gérmenes patógenos. La relación entre ana-
erobios y aerobios aumenta notablemente y varía entre 100-1000:1.
Los gérmenes implicados en las VB suelen ser: Gardnerellas,
Mobiluncus, Mycoplasmas, Bacteroides y Enterobacter.
FACTORES DE RIESGO
— Abortos de repetición.
— Promiscuidad sexual (más en mujeres con relaciones anales-bucales).
— Portadoras de DIU.
— Más frecuente en mujeres con antecedentes de infecciones previas:
HPV, VB previas o HIV+.
DIAGNÓSTICO
— Criterios clínicos:
• pH vaginal superior a 4,5.
• Leucorrea vaginal homogénea.
• Presencia de células guía (células del epitelio vaginal, de bordes des-
flecados por la multitud de bacterias adheridas a su superficie).
• Test de aminas positivo (al añadir hidróxido potásico, KOH, al exu-
dado se desprende un característico olor a pescado).
ANEXOS 133
Deben cumplirse al menos tres de estos criterios para establecerse el

diagnóstico.
— Criterios analíticos o microbiológicos: las tomas deben realizarse en
fondo de saco anterior o posterior.
• Citología vaginal: sensibilidad (S) 90 por 100 y especificidad (E) 97
por 100.
• Tinción de Gram: sensibilidad y especificidad 100 por 100.
• Cultivos vaginales.
• Detección de productos metabólicos bacterianos.
• Test de DNA, que detectan bajas concentraciones de bacterias. Exis-
te uno comercializado, que da resultado en 30 min., tiene el incon-
veniente de su alto costo. Sensibilidad 94 por 100, especificidad 81
por 100.
TRATAMIENTO
— Antibióticoterapia por vía oral:
• Metronidazol 500 mg cada 12 h. durante 7 días.
• Clindamicina 500 mg cada 8 h. durante 7 días.
En gestantes: ampicilina 500 mg cada 8 h. durante 7 días.
— Antibióticoterapia por vía local: Actualmente el tratamiento de elec-
ción es la Clindamicina en crema vaginal al 2 por 100 que dada su vía
de administración carece de efectos tóxicos generalizados y el efecto
secundario más llamativo es la irritación vulvar.
La presencia de VB no obliga a la extracción de DIU.
Ante VB recidivantes aunque sean asintomaticas, se debe valorar el tratar
a la pareja.
Viriasis de transmisión sexual
Infección por virus del papiloma humano (HPV)
Es una ETS de la que se ha observado un gran aumento en la última déca-

da en todos los países del mundo, tanto en su prevalencia como en su inci-
dencia, conociéndose en la actualidad más de 60 subtipos del virus causal.
En EE.UU. aparece como la tercera ETS, después de la uretritis no
gonocócica y de la uretritis gonocócica.
En Europa, entre el 3-6 por 100 de las mujeres de 18 a 25 años, de forma

general, están infectadas por HPV.
En España (1991) la incidencia es de 5/10.000 (con 67 por 100 nuevos
casos, 14 por 100 reinfecciones y 19 por 100 recidivas).
Un 65 por 100 de parejas que padecen condilomas acuminados (CA) desa-
rrollan la enfermedad en un periodo de unos 3 meses.
El 80 por 100 se da entre los 17-33 años con una mayor incidencia en 20-24.
El 90 por 100 de las lesiones de alto grado y de los carcinomas cervicales
tienen el genoma HPV 16 y 18. Los subtipos 6 y 11 se encuentran sobre todo
en los pacientes con condiloma acuminado y son de bajo riesgo. El resto son
de riesgo intermedio.
En la población general el riesgo de padecer una SIL es de 1,14 por 100.
En pacientes que han tenido CA se eleva a 7,5 por 100.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Son infecciones, por lo general, asintomáticas, salvo en los casos que pre-
sentan infecciones bacterianas o micóticas sobreañadidas.
— Formas clínicas aparentes:
• Condilomas acuminados.
• Pápulas pigmentadas o no pigmentadas, también llamadas papulosis
bowenoide.
— Formas subclínicas: Sólo diagnosticables por imágenes colposcópicas-
penescópicas, previa aplicación de ácido acético:
• Papilas vestibulares.
• Papilas fusionadas.
• Epitelio acetoblanco.
— Formas latentes.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Genitoscopia (colposcopia-penescopia). Con pincelación de ácido acéti-

co al 3-5 por 100 en 3-4 minutos la zona infectada por HPV adquiere color
blanquecino. Con solución de Lugol, adquiere color marrón.
Citología. Coilocitosis y disqueratosis.
Biopsia selectiva-histopatología. Hiperplasia epidérmica con hiper y para-
queratosis. Coilocitosis en la granulosa.
ANEXOS 135
Tipificación del DNA vírico. Mediante técnicas de hibridación molecular

y la técnica de PCR. Método que presenta una alta sensibilidad y alta especi-
ficidad.
Microscopía electrónica. No usual. Especificidad 100 por 100, pero sen-
sibilidad inferior al 50 por 100.
Inmunocitoquímica. Método poco sensible y poco específico.
TRATAMIENTO
— Métodos químicos:
• Resina de podofilino al 20-25 por 100 en solución alcohólica 2
veces por semana, 3-4 semanas máximo. Contraindicado en gesta-
ción.
• Ácido tricloroacético en solución alcohólica. Está en desuso.
• Podofilotoxina al 0,5 por 100 en solución alcohólica, 2 veces al día
3-5 días. Es tan eficaz como la resina de podofilino y más recomen-
dable por ser menos tóxico e irritante y de más fácil aplicación.
• Fluoracilo al 5 por 100 en crema 2 veces al día.
— Métodos quirúrgicos:
• Electrocoagulación indicada en lesiones de gran tamaño.
• Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. De elección en lesiones
de pequeño/mediano tamaño de localización genital o anal. No precisa
anestesia. No deja cicatrices. Puede usarse en tratamiento combinado
con podofilino. Inconvenientes: poco control en la profundidad de des-
trucción.
• Láser de CO2, indicado en lesiones extensas o resistentes. Se puede
repetir el tratamiento hasta 2-3 veces. En caso de no disponer de láser,
la combinación más racional es la de la crioterapia sobre el cérvix y
lesiones localizadas en vulva y aplicación tópica de 5-Fluoracilo en las
lesiones vulvovaginales.
— Métodos inmunológicos:
• Interferones: tienen actividad antiviral, inmunorreguladora y antiproli-
ferativa. Son más eficaces en terapia combinada.
• Interferon alfa intralesional, 1 mili-unidad-internacional (MUI) en cada

lesión (máximo 7 MUI) una vez por semana, durante 3 semanas.
• Interferon alfa intramuscular, 3 MUI diarios, 10 días.
• Efectos secundarios: cuadro pseudogripal.
• Interferon beta intralesional, 1 MUI cada lesión (máximo 7 MUI) una
vez por semana, durante 3 semanas.
• Interferon beta intramuscular 3 MUI diarios, durante 10 días.
Infección por virus del herpes simple (VHS)
Hay poco conocimiento epidemiológico de esta enfermedad por diversos

motivos:
— Elevado número de infectados asintomáticos.
— Los métodos de detección de virus son difíciles de realizar.
— Es enfermedad no declarable.
Pese a todo ello representa el 4 por 100 de todas las ETS diagnosticadas
clínicamente, el 6 por 100 si se recurre a cultivos y el 16 por 100 si se utiliza
inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Primoinfección. Suele asentar en la vulva (79 por 100), mucosa vaginal
(35 por 100), periné (14 por 100) o en cuello uterino (12 por 100). La sinto-
matología es llamativa con la aparición de lesiones vesiculosas o vesículo-
pustulosas, sobre una base eritematosa, que se diseminan en zona genital.
Con frecuencia hay afectación sistémica: cefaleas, fiebre, mialgias, que
aparecen de forma precoz y alcanzan su acmé al 4.° día, coincidiendo con la
desaparición de las lesiones. Es frecuente el dolor, prurito, disuria y secreción
uretral o vaginal.
A la 2.a-3.a semana aparece una adenopatía inguinal dolorosa, siendo la
última manifestación en desaparecer.
Ante la presencia simultánea de proctitis, retención urinaria aguda y es-
treñimiento descartar la presencia de una meningomielitis lumbo sacra.
Otras complicaciones pueden ser: meningitis asépticas, mielitis transver-
sa, o artritis monoarticulares.
ANEXOS 137
Herpes genital inicial. Características clínicas similares pero más leves,

pues el contacto con el virus ya se ha producido. No hay afectación sistémica
y es menor el número de complicaciones.
Herpes genital recidivante. Es la reactivación intermitente de la enferme-
dad, constituyendo la mayor parte de las consultas. Se desconoce el mecanis-
mo causal y el número de recidivas es variable en cada paciente. La compli-
cación más frecuente es el eritema exudativo multiforme.
Herpes genital en inmunocomprometidos. Las lesiones pueden ser únicas
o múltiples, ulcerosas, pueden formarse ampollas, evolución tortuosa y si no
se tratan puede producirse una diseminación sistémica.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
En general la clínica conduce al diagnóstico, pero ante lesiones mínimas
o atípicas debe recurrirse a otras técnicas:
Cultivo del virus. Es el método diagnóstico más sensible y específico. Si
la cantidad de virus en la lesión es alta, en 24-48 horas se obtiene el resulta-
do. Pero esta prueba sólo se realiza con medio de transporte adecuado en
grandes centros de referencia.
Anticuerpos monoclonales. Esta técnica de inmunofuorescencia da el
diagnóstico en el 70 por 100 de los casos.
Citología. Sensibilidad 40-60 por 100 y especificidad del 66 por 100.
Microscopía electrónica. Especificidad muy alta, pero sensibilidad muy
baja.
Histopatología. De gran utilidad en ausencia del cultivo, pero tiene el
inconveniente de tener que hacer biopsia.
Hibridación. Muy útil en los portadores sin lesiones clínicas.
TRATAMIENTO
Aciclovir
Es el fármaco de elección. Administrado por vía oral o vía intravenosa
(IV), se distribuye por líquido cefalorraquídeo, vesícula, secreciones vagina-
les y tisulares, en distinto grado. Vida media 2-3 horas. Se elimina por filtra-
ción glomerular y secreción tubular, por lo que debe ajustarse dosis ante
pacientes con insuficiencia renal.
Se encuentra disponible en crema para aplicaciones tópicas, comprimidos

orales e infusión intravenosa.
Es medicamento, bien tolerado por lo general, aunque puede producir sen-
sación de quemazón en la aplicación tópica y en el tratamiento oral, cefaleas,
nauseas y vómitos. En la forma IV, inflamación y flebitis locales, relaciona-
dos con la inyección.
Infección primaria. La mayoría pueden tratarse ambulatoriamente.
— Aciclovir (AC) oral: 200 mg 5 por día, de 5-10 días.
— AC IV 5 mg/kg/8 h, 7-10 días.
— AC al 5 por 100 local: 5 por día, 5-10 días.
El AC oral reduce los síntomas y las lesiones en un 50 por 100 siempre que
se inicie el tratamiento tempranamente, antes de aparecer las vesículas. La
administración intravenosa se reserva a grave enfermedad y hospitalización.
La mayoría de los autores aconsejan en la infección primaria la admi-
nistración tópica conjuntamente con el AC oral.
Recidivas. No se recomienda el AC tópico por no influir en el curso de la
enfermedad, siendo preferible la utilización de antisépticos locales como el
sulfato de cobre al 1 por 100 o el permanganato potásico al 0,1 por 100.
En estos casos es de elección el AC oral, siendo más eficaz cuanto más
temprano se emplee, con dos esquemas terapéuticos:
— AC oral: 200 mg, 5 por día, durante 5 días.
— AC oral: 800 mg. 2 por día, durante 5 días.
Terapia supresora. Es la que plantea los mayores problemas. Está indica-
da cuando el periodo de recidiva del herpes es muy corto (inferior a 30 días),
o ante sintomatología muy intensa o asociada a complicaciones.
Los principales problemas de la terapia supresora son:
— Finalizado el tratamiento cesa el efecto del AC y se vuelve a la situa-
ción previa.
— Persiste la posibilidad de infectar a las parejas ya que la excreción viral
sigue existiendo.
— El coste del tratamiento es muy elevado.
La pauta sería: AC oral 200 mg, 2 por 4 días, 6-12 meses, 400 mg 2 por
día, 5 años.
Terapia en inmunodeprimidos. Estos pacientes presentan mayor frecuen-
cia e intensidad de las lesiones, presentando úlceras crónicas, y a menudo,
sobreinfecciones por Cándida Albicans.
ANEXOS 139
Se recomiendan los siguientes tratamientos:

— AC oral: 400 mg 4-5 por día, hasta resolución.
— AC oral: 800 mg 3 por día, hasta resolución.
— AC IV 5 mg/kg/8 h.
Resistencias al tratamiento. Desde principios de los ochenta se conocen
cepas resistentes al AC, que se aíslan sobre todo en pacientes inmunocom-
prometidos, trasplantados y sobre todo en enfermos de SIDA. El 5-10 por 100
de las cepas aisladas en pacientes HIV positivos con lesiones herpéticas
duraderas son resistentes, a pesar del tratamiento de 2-3 semanas con AC, por
lo que debe de instaurarse una terapia alternativa.
Foscarnet. Es la terapéutica alternativa al AC y actúa inhibiendo la ADN-
polimerasa viral. Es un producto insoluble que debe administrarse por vía
tópica o intravenosa. En España no está comercializado y debe solicitarse a
través de medicamentos extranjeros.
Dosis: IV 40 mg/kg en perfusión de 1 hora/8 horas.
Lo mismo que el AC, no actúa sobre el periodo de latencia ganglionar, por
lo que no se altera el curso de las recidivas.
Efectos secundarios: Insuficiencia renal, por necrosis tubular aguda.
Hepatitis víricas
HEPATITIS A
La principal transmisión es oro-fecal y el 70 por 100 de los adultos de la
población general son seropositivos. La vía de transmisión tiene especial
importancia entre la población con prácticas homosexuales, pero los estudios
epidemiológicos no son concluyentes ya que la prevalencia de anti-virus
hepatitis A no presenta diferencias significativas entre homosexuales y la
población general.
HEPATITIS B
En España existe más de medio millón de portadores. Las principales vías
de transmisión son: parenteral, la que atañe a personal sanitario y la sexual.
Esta última vía es muy importante epidemiológicamente tanto en homose-
xuales como en heterosexuales, al contrario que en las otras hepatitis virales
en las que sólo es significativa en la población homosexual. Además existe un
alto grado de correlación entre la promiscuidad sexual y la infección por virus
de hepatitis B, con incidencia máxima en adolescentes y adultos jóvenes.
En la población homosexual la prevalencia para el AgHBs es de casi un 7

por 100 y para el AcHBc del 64 por 100.
Las prostitutas constituyen un grupo de alto riesgo con el 5 por 100 de
positividad para el AgHBs.
En la población heterosexual es importante el número de parejas por año.
En sujetos con menos de 5 parejas la prevalencia del virus es del 6 por 100,
pero aumenta al 21 por 100 si el número de parejas es superior a 5.
HEPATITIS C
La principal transmisión es parenteral y prácticamente no tiene repercu-
sión sexual, pues la prevalencia en homosexuales que no realizan otras prác-
ticas de riesgo en España es nula.
HEPATITIS E
Al igual que la hepatitis A la transmisión sexual adquiere especial
importancia en los homosexuales por ser oro-fecal la principal vía.
TRATAMIENTO
Los únicos agentes antivíricos que han mostrado ser beneficiosos en el
tratamiento de la hepatitis B crónica activa y de la C crónica activa es el inter-
feron leucocitario.
En la hepatitis B crónica activa se produce una remisión en el 30-50 por
100 de los pacientes. En el caso de la hepatitis C la respuesta es mejor.
— Hepatitis B. Interferon alfa i.m. 5-10 MUÍ 3 por semana, 6 meses.
— Hepatitis C. Interferon alfa i.m. 3 MUÍ 1 por semana, 6-12 meses.
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
AGENTE ETIOLÓGICO
El VIH es un retrovirus que contiene su material genético en forma de
RNA y que puede ser incorporado en el genoma del huésped. Las células
diana del VIH en nuestro organismo son los linfocitos T4 (linfocitos coopera-
dores).
DIAGNÓSTICO
Las pruebas más utilizadas son:
ANEXOS 141
1. De screening.
— Anticuerpos anti-VIH (Elisa).
2. Pruebas complementarias.
— Anticuerpos anti-VIH específicos (Western-Blot).
Cadena epidemiológica
1. Comportamientos de alto riesgo:

— Drogas intravenosas.
— Recepción productos sanguíneos contaminados.
— Relaciones bisexuales.
2. Infección de las parejas sexuales de personas con prácticas de riesgo.
3. Transmisión de parejas heterosexuales de bajo riesgo.
Dado que en la actualidad el aumento de la infección es a expensas del ter-
cer grupo, hay que tener en cuenta:
— Que el 18 por 100 de la población afectada son mujeres.
— Que el 85 por 100 de estas mujeres se encuentran en edad fértil.
— Que la transmisión perinatal es la 1a vía de infección en niños.
— Que las infecciones vaginales favorecen la transmisión, al aumentar los
linfocitos.
— Que las ETS, sobre todo las ulcerativas, crean una solución de conti-
nuidad intraepitelial que facilita la penetración del virus o aumenta los
linfocitos.
Vías de transmisión
— Sangre.
— Semen.
— Leche materna.
— Secreciones vaginales.
VIH en ginecología
La población femenina afectada por el VIH es susceptible a las infeccio-
nes oportunistas y a ciertas neoplasias genitales.
1. INFECCIONES POR HONGOS

La candidiasis vaginal crónica la padece la tercera parte de la población
afectada. Precede a la oral y podría considerarse un marcador precoz de
SIDA.
Tratamiento
— Local.
— Cuando cesa la respuesta al tratamiento local, se debe administrar keto-
conazol oral: 200-800 mg/día en periodos mínimos de 15 días.
2. HERPES GENITAL
Aumenta la frecuencia de aparición con agrandamiento de las lesiones y
continuas recidivas.
Tratamiento
— Aciclovir: 800 mg/día durante 10 días. Ante recidivas frecuentes, pauta
de mantenimiento con 200 mg/8 horas.
3. SÍFILIS
Si hay afectación se acelera su progresión.
Tratamiento
El mismo pautado para población general.
4. INFECCIONES ANEXIALES
Incidencia de anexitis de etiología tuberculosa.
Tratamiento
Antituberculostáticos
5. INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)

Aproximadamente el 50 por 100 de la población afectada padece condilo-
mas clínicos o asociados a cáncer de cérvix.
El tratamiento debe realizarse según los protocolos habituales.
ANEXOS 143
Infecciones por clamidias
Agente causal: Clamidia tracomatis. Bacteria gram (-) de pequeño

tamaño intracelular obligado, patógeno exclusivamente humano, causante de
múltiples ETS en varón, mujer y recién nacido, así como del linfogranuloma
venéreo.
En la mujer produce cervicitis, salpingitis, endometritis, uretritis, bartoli-
nitis, perihepatitis, conjuntivitis y faringitis.
En el varón, uretritis, epididimitis, prostatitis, proctitis, conjuntivitis, S. de
Reiter, faringitis.
En el niño, conjuntivitis, neumonía y otitis media.
Clínica
Bastante inespecífica. La mayoría presenta leucorrea acompañada en
pocas ocasiones de prurito y quemazón vulvovaginal; en 1/3 de los casos no
existe sintomatología genital.
El 80 por 100 de las infecciones quedan limitadas al cérvix uterino, pero
en un 20 por 100 la infección asciende a endometrio, trompas y peritoneo.
Es la causa más frecuente de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Las secuelas pueden ser graves, ya que son causa de embarazo ectópico e
infertilidad.
Epidemiología
El grupo de edad de mayor tasa de infección se sitúa entre los 20-30 años
para mujeres y 30-40 años para varones.
Diagnóstico
Las muestras para citología y cultivo deben obtenerse del canal endocervi-
cal y/o uretral, descamando un número apropiado de células.
Citología. Método lento, poco sensible y específico que puede orientar al

citólogo hacia el diagnóstico por el efecto citotóxico y las atipias nucleares y
citoplasmáticas.
Tinción de Giemsa. Cuerpos de inclusión basófilos en el citoplasma de las

células parasitadas.
lnmunofluorescencia directa. Mayor sensibilidad y especificidad.

Test serológico. Generalmente prefijación del complemento. Muy sensi-
bles pero poco específicos.
Cultivo. En células tipo Maloy o HECA, es la única prueba diagnóstica
definitiva que se dispone. Requiere técnicas y personal muy especializado en
cultivo celular.
El grupo español para la investigación de las ETS sugiere la búsqueda sis-
temática de infección por Clamidias en adolescentes sexualmente activos y
en mujeres adultas jóvenes hasta los 24 años de edad, a pesar de que España
no es un país de alta prevalencia como EE.UU. y Norte de Europa.
Aunque el número de estudios es reducido, se cree que el tratamiento de
la infección cervical, reduce el riesgo de infecciones ascendentes y disminuye
la incidencia de complicaciones a largo plazo.
Tratamiento
Doxiciclina: 100 mg vía oral/12 h. x 7 días.
Azitromicina: 1 g/vía oral dosis única. No está establecida la seguridad de
la eficacia en menores de 15 años.
OTROS TRATAMIENTOS
Ofloxacino: 300 mg/ oral/12 h x 7 días.
Eritomicina base: 500 mg/oral/6 h.
Embarazo
Contraindicados: Doxiciclina y ofloxacino. No está suficientemente esta-

blecida la seguridad para azitromicina.
Pautas: Eritromicina base: 500 mg/oral/ 6 h x 7 días.
ALTERNATIVO
Eritomicina base: 250 mg vía oral/6 h x 14 días.
Etilsuccinato de eritomicina: 800 mg/6 h x 7 días.
Etisuccinato de eritomicina: 400 mg/6 h. x 14 días.
ANEXOS 145
Si la Eritomicina no es tolerada el tratamiento será amoxicilina: 500 mg

vía oral/8 h 7-10 días.
La pareja sexual debe recibir tratamiento.
Sífilis
Producida por una espiroqueta, el treponema pallidum.
Se producen el doble de casos en hombres que en mujeres.
Diagnóstico
A) CLÍNICO
1. Sífilis primaria. Chancro en el lugar de la inoculación, casi siempre
labios vulvares.
2. Sífilis secundaria. Aparece entre 4-10 semanas de la anterior. Se
caracteriza por una erupción, sobre todo, en tronco y miembros.
3. Sífilis latente precoz. No presenta sintomatología la paciente, pero
puede transmitir la enfermedad, tanto al feto, como por contacto sexual.
4. Sífilis latente tardía. Puede durar varios años. La mujer embarazada
puede afectar al feto, aunque ya no transmite la enfermedad por contagio
sexual.
5. Sífilis terciaria. Sólo la tercera parte de las pacientes sin tratamiento
desarrollan este periodo.
Se presenta entre 2 y 30 años del periodo inicial.
a) Benigna. El 50 por 100 benigna por su localización, pero grave por la
gran destrucción local que produce.
b) Sífilis cardiovascular. Afecta al 30 por 100 de las pacientes que pade-
cen la fase terciaria.
c) Neurosífilis. La más grave, supone el 20 por 100. Ocasiona tabes dor-
sal y parálisis general progresiva.
Laboratorio
1. Pruebas directas. Examen en campo oscuro. Aparece la espiroqueta en

el raspado de lesiones.
2. Pruebas indirectas
a) Pruebas para descartar anticuerpos contra los antígenos cardiolipí-
dicos:
— VDRL.
— RPR.
Son positivas entre 1 y 3 semanas del chancro inicial.
Pueden dar falsos positivos.
b) Pruebas para detectar anticuerpos treponémicos específicos co-
ntra
antígenos treponémicos:
— FTA.
— TPHA.
Su precisión diagnóstica es prácticamente del 100 por 100
Las pruebas no treponémicas se suelen negativizar antes de dos años.

Pueden permanecer positivas, pero con diluciones bajas.
TRATAMIENTO
1. Penicilina G. Benzatina. 2.400.000 u.i. en un único inyectable i.m.
Aunque esta es la pauta más avalada, diversos autores mantiene el tratamien-
to clásico de 7.200.000 u.i. repartidas en 3 inyectables i.m. (2.400.000, una
vez por semana, durante 3 semanas).
ANEXOS 147
2. En pacientes alérgicas a la penicilina.

— Eritromicina, vía oral: 500 mg 4 veces/día durante 30 días.
— Clorhidrato de tetraciclina: 500 mg 4 veces/día, vía oral, durante 30
días.
Gonococia
Producida por un diplococo Gram (-): Neisseria gonorrea.
Periodo de incubación de 2 a 10 días.
Transmitida por contacto sexual, la fuente principal son los/las portado-
res/as asintomáticos/as. Ataca al epitelio cilíndrico del endocervix, canal ano-
rectal y uretra.
Es asintomática en el 80 por 100 de los casos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
— Infección uretral. Casi siempre asintomática.
— Infección cervical. Casi siempre asintomática.
— Enfermedad inflamatoria pélvica. La presentan el 10-15 por 100 de las
mujeres infectadas por el gonococo. Diagnóstico diferencial o asocia-
ción con clamidias.
— Proctitis gonocócica. Casi siempre asintomática.
— Infección diseminada. Sólo aparece en el 1 por 100 de las mujeres
infectadas.
— Infección faríngea. Dependiendo de prácticas sexuales. Aproximada-
mente 3-4 por 100.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cultivo de Thayer-Martin. Muestras directas de endocervix, uretra y
fondo vaginal. También de recto y orofaringe si procede.
TRATAMIENTO
— Azitromicina: 500 mg/día durante 3 días. En cepas no multirresistentes.
Dada la asociación con clamidias se debe tener en cuenta este tratamien-
to o combinar con Doxiciclina 100 mg 2 veces/día, durante 7 días.
— Ciprofloxacino, 500 mg. vía oral en dosis única.
— Ceftriaxona, 1 g en inyectable i.m. en dosis única.
En las consultas de planificación familiar de los Centros Municipales de

Salud:
— Historia clínica.
— Exploración.
— Examen de flujo vaginal en fresco, con suero fisiológico y KOH.
— Solicitud de pruebas complementarias al laboratorio de análisis clíni-
cos o a la consulta de dermatología/ETS, según los casos.
En el laboratorio de análisis clínicos se dispone de los recursos necesarios
para el diagnóstico de todas las ETS citadas:
— Examen de flujo en fresco (EFF).
— Estudio bacteriológico mediante tinción de Gram.
— Cultivos:
• Hongos.
• Tricomonas.
• Gardnerella.
• Micoplasmas y ureaplasma.
• Gonococo.
— Detección de clamidias mediante técnica «vidas».
— Serología completa de hepatitis B y C.
— Serología de VIH 1+2:
• Ac. Anti-VIH.
• Confirmación Ac. Anti-VIH específico (Western-Blot).
— Serología de sífilis:
• VDRL, RPR.
• FTA, TPHA.
Quedan excluidas las técnicas de hibridación vírica.
En la consulta de Dermatología/ETS (C.M. de Montesa):
— Historia clínica.
— Exploración, incluida penescopia, si procede.
— Toma de muestras cérvico-vaginales y uretrales para cultivos.
— Seguimiento de casos que requieren intervención especializada.
Anexo 3
GUÍA PRÁCTICA
ANTICONCEPCIÓN
MÉTODOS NATURALES
Métodos de abstinencia periódica

1. Método del calendario
Predice la ovulación basándose en probabilidades tomadas de la historia
menstrual de la mujer.
El método se empezó a usar a partir de los años treinta, después de los
estudios de Ogino y Knaus.
NORMAS DE UTILIZACIÓN
La mujer debe registrar el número de días de cada ciclo menstrual duran-
te al menos 6 meses. El primer día del sangrado menstrual se considera siem-
pre el primer día del ciclo.
Transcurridos los 6 meses la mujer deberá restar 18 a la longitud total del
ciclo más corto registrado. Esto le dice el primer día estimado del período fér-
til. Después restará 11 días a la longitud del ciclo registrado como más largo
y esto le dará el último día del período fértil.
Este método sólo es útil en mujeres con ciclos menstruales relativamente
constantes y regulares.
2. Método de la temperatura basal corporal

Este método está basado en que la ovulación puede ser determinada a par-
tir del conocimiento de la temperatura basal corporal de la mujer.
151
La curva estándar de temperatura basal (TB) se divide en dos partes

correspondientes a los periodos pre y postovulatorios. En el primero de ellos
la temperatura suele ser igual o inferior a 36,0° y en el segundo se encuentra
unos 0,5° por encima de los niveles mencionados.
La variación de temperatura entre 0,2 y 0,5° se produce de forma súbita
en el 83% de los ciclos, en forma lenta durante varios días en el 15% de los
ciclos y de forma progresiva en el 2% restante. Cualquier curva que no mues-
tre estas dos partes y se muestre plana todo el ciclo se describe como monofá-
sica y sugiere un ciclo anovulatorio.
— La temperatura debe medirse por la mañana después de 3-5 horas de
sueño continuo y antes de realizar cualquier tipo de actividad.
— Se hará siempre con el mismo termómetro y a la misma hora.
— Se puede hacer la toma de temperatura en la cavidad oral (5 min.), rec-
tal (3 min.) o vaginal (3 min.).
— Se registrará la temperatura en el gráfico, anotando aquellas circuns-
tancias que hayan podido alterar dicha temperatura, para su mejor
interpretación.
Es un método bastante aceptable en los casos de ciclos menstruales regu-
lares pero poco útil en los casos de ciclos largos o anovulatorios.
3. Método del moco cervical

También llamado método Billings.
Basado en la observación diaria tanto del moco cervical recogido en el
introito vaginal, como de sensación de sequedad o lubricación en la vulva.
Es necesario que la mujer aprenda a discernir entre las sensaciones de
«sequedad» y «lubricación o humedad» en la vagina.
Pueden distinguirse tres fases:
— Fase infértil temprana, fase seca o fase postmenstrual.
— Fase fértil: días previos y posteriores a la ovulación. Son los días
húmedos donde el flujo es muy abundante y transparente, siendo máxi-
ma su expresión en el momento de la ovulación.
— Fase infértil tardía o fase infértil post-ovulatoria: disminuye la cantidad
de moco, que se hace turbio y pegajoso.
ANEXOS 153
Puede asociarse a la palpación del cérvix, ya que cuando el periodo fértil

comienza aparece entreabierto, blando y húmedo.
— Es imprescindible realizar un aprendizaje mínimo de un ciclo mens-
trual previo a la utilización de este método.
— La mujer anotará en un gráfico diseñado a tal efecto la sensación de
humedad o sequedad a nivel vaginal.
— Considerar los factores que pueden interferir con la interpretación del
moco: semen, secreción vaginal por estímulo sexual, espermicidas,
duchas vaginales o cervicales, algunos fármacos, tensión física o emo-
cional, etc.
La ventaja de este método es su sencillez, pero para algunas mujeres no
resulta agradable palpar sus órganos genitales.
4. Método sintotérmico
Basado en las técnicas descritas anteriormente.

Se utiliza los cambios en el moco cervical y/o el método del calendario
para delimitar el comienzo del periodo fértil y los cambios del moco y/o el
método de la temperatura basal para calcular el final del mismo.
— El periodo de abstinencia debe de iniciarse cuando los cálculos según
el método del calendario lo indiquen o cuando aparezca el moco cervi-
cal, según cual sea el suceso que acontezca primero.
— En la fase infecunda temprana o preovulatoria la pareja puede practi-
car el coito bajo las condiciones basadas en el conocimiento de las
características de los ciclos previos.
— Las mujeres deben abstenerse del coito desde la aparición del moco
cervical húmedo hasta el día 3.° después de la subida de la temperatu-
ra o el día 31 después del pico del moco cervical, dependiendo de cual
de estos dos acontecimientos se produzca más tarde.
— Durante la fase infecunda tardía o preovulatoria las parejas pueden
practicar el coito en cualquier momento.
Es un método que tiene mayor eficacia de uso que los anteriores de forma
aislada, pero requiere un mayor esfuerzo por parte de la mujer.
Método de lactancia-amenorrea
La lactancia materna tiene un efecto anticonceptivo moderado y temporal.
La succión del pezón estimula la secreción de prolactina que produciría
por acción central y periférica una inhibición de la ovulación.
Entre el 40 y el 75% de las mujeres reanudan la función menstrual inclu-
so durante la lactancia.
La protección frente al embarazo no suele ser superior a los 6 meses y
además sólo se considera que una mujer pueda utilizar este método cuando:
— Alimente a su hijo al pecho de forma habitual siendo el 85% de la ali-
mentación la leche materna.
— No haya reanudado su periodo menstrual.
— Su hijo sea menor de 6 meses.
Coito interrumpido
Probablemente sea uno de los métodos anticonceptivos más antiguos que
se conocen. Consiste en la retirada del pene de la vagina cuando el varón sien-
te la inminencia de la eyaculación.
Fácil de realizar pero con diversos inconvenientes: coito cronometrado,
insatisfacción sexual, congestión pelviana en la mujer, hipertrofia prostática
en el varón, fallos por preeyaculación y/o retiradas tardías, entre otros.
Métodos de barrera
1. Preservativo o condón
Es una funda de látex que se adapta sobre el pene erecto. Su única con-
traindicación es la alergia al látex.
Recomendaciones para el usuario:
— Debe utilizarse en todos los coitos.
— Se coloca antes de introducir el pene en la vagina.
— Deben disponer en su extremo de un pequeño reservorio para depósito
del semen emitido.
— Inmediatamente después de la eyaculación hay que retirar el pene de la
vagina sujetando el borde del condón.
ANEXOS 155
— Comprobar siempre la integridad del condón después de su uso.

— Deben almacenarse adecuadamente e informar de la fecha de caducidad.
— Si se asocia a crema espermicida aumenta su eficacia, especialmente
en caso de rotura.
— No debe utilizarse más de una vez.
— No usar vaselina como lubricante porque daña el preservativo; es
mejor la crema espermicida.
— Protege frente a ETS.
2. Métodos químicos locales
Espermicidas-espermostáticos
Consisten en la colocación vaginal de un producto químico-tóxico para el es-

permatozoide que impide mecánicamente su movilidad y acorta su vida media.
Entre otros productos se utilizan hoy el nonoxinol-9 solo o asociado a
sales de ester sulfúrico de polisacárido.
CONTRAINDICACIONES
— Alergia a los espermicidas.
— Incapacidad para su uso correcto.
— Menstruación y puerperio (relativas).
La presentación de estos productos viene dada en:
— Óvulos, supositorios, tabletas.
— Jaleas, cremas, espumas, geles.
— Film o tules impregnados.
Los óvulos deben ser introducidos 10 minutos antes del coito.
Los films precisan menor tiempo.
Si transcurre más de una hora y media tras su colocación y no se ha reali-
zado el coito, es precisa una nueva colocación.
Debe usarse un óvulo por cada eyaculación y no realizar lavados vagina-
les antes de 6-8 horas post-coito.
Óvulos de prostaglandinas
En la experimentación producen la menstruación tanto si la mujer tiene un
embarazo precoz o no.
Son caros y de difícil adquisición.
Beta-bloqueantes en aplicación local
En estudio.
80 mg de propranolol intravaginal.
No se observan alteraciones de la menstruación ni efectos sistémicos.
3. Diafragma
Se trata de un método de barrera de uso vaginal consistente en un seg-

mento de esfera de látex con un borde circular, formado por un aro metálico
o muelle cubierto también de látex que le permite mantener su forma de bóve-
da. Debe utilizarse siempre junto con cremas u óvulos espermicidas.
Su mecanismo anticonceptivo tiene una doble vertiente:
— Impedir que los espermatozoides entren en contacto con el cuello uterino.
— Evitar que el moco cervical que es alcalino, neutralice la secreción
vaginal acida, originando un ambiente hostil para el espermatozoide.
Debe colocarse antes de la penetración. Si entre la colocación y el coito
transcurren mas de dos horas o se realizan ejercicios violentos las posibilida-
des de movilización aumentan, modificando su efectividad.
Precisa adaptación, ser medido por personal sanitario y entrenamiento por
parte de la usuaria.
Debe mantenerse en la vagina un mínimo de 6 horas postcoito, no reali-
zando lavados vaginales y sin que exceda su permanencia más de 24 horas.
Actualmente no está disponible en España.
4. Preservativo femenino
Este preservativo, de reciente comercialización en España, fabricado a

base de poliuretano, tiene mayor longitud, diámetro y resistencia que el pre-
servativo masculino y contiene un anillo libre en su interior y otro sujeto a su
reborde exterior que se adapta al introito vaginal.
Es de un solo uso, desechable y se presenta prelubricado.
Su mecanismo anticonceptivo, basado en su efecto de barrera, es similar
al de los preservativos de uso masculino e igualmente completa su función
contraceptiva con una función preventiva frente a enfermedades de transmi-
sión sexual
ANEXOS 157
Otros métodos
Son complementarios y no sustitutorios de los descritos anteriormente.
Son poco conocidos, accesibles y aceptables en nuestro medio.
1. Método Doyle
Se basa en la capacidad reductora de los azúcares que contiene el moco

cervical y utilizar un indicador sensible a dicha capacidad reductora.
2. Método de la cristalización del moco cervical y de la saliva

Basado en la cristalización en forma de hojas de helecho del moco cervi-
cal y la saliva cuando está próxima la ovulación.
3. Método para determinar la variación de los componentes

de la saliva
Los niveles de fosfatasa alcalina aumentan en la fase preovulatoria del
ciclo menstrual y llegan a un máximo en el pico de la ovulación. Estos méto-
dos intentan determinar los niveles de fosfatasa alcalina mediante una tira
reactiva.
4. Método de la cuantificación de la secreción vaginal
Se basa en el análisis de las variaciones del moco cervical mediante un

dispositivo vaginal aspirador del contenido vaginal.
5. Método para determinar la composición del moco cervical
Basado en los cambios bioquímicos que experimenta el moco cervical a

lo largo del ciclo (fosfatasa alcalina, LDH, amino-peptidasa, estearasa).
Se trataría de un dispositivo que insertado en la vagina mida sus cambios
enzimáticos.
6. Método del electropotencial de la piel
Durante el ciclo menstrual se origina un cambio en la resistencia eléctrica

de la vagina, saliva y piel. En base a esto se ha desarrollado un método que
intenta detectar el periodo fértil.
7. Determinación de LH en la orina
Se han desarrollado diversos kits que permiten la determinación domici-

liaria de la LH de la orina mediante técnicas colorimétricas.
Como método anticonceptivo sólo es útil para señalar el final del perio-
do fértil pero no de su inicio, por lo que no puede utilizarse como único pará-
metro.
ANEXOS 159
ANTICONCEPCION HORMONAL
Dentro de la anticoncepción hormonal existen diversas formas de clasifi-

cación y presentación. Una forma simplificada de clasificación sería la
siguiente:
1. Anticoncepción bihormonal combinada (estrógenos

más gestágenos)
— Vía oral: forma clásica y trifásica.

— Vía intramuscular: de depósito mensual.
2. Anticoncepción monohormonal (gestágenos)
— Vía oral (no disponible en España).

— Vía intramuscular: de depósito trimestral.
3. Anticoncepción hormonal postcoital

En la práctica, sin contar la anticoncepción hormonal postcoital, que es
tratada en otro apartado, actualmente, el campo de la terapia anovulatoria ha
quedado reducido a los preparados bihormonales combinados, de baja dosis.
Los anticonceptivos orales hormonales (AOH) contienen hormonas simi-
lares a las que normalmente produce la mujer. Las más usadas en nuestro
medio son las combinadas que contienen el estrógeno etinil-estradiol en
dosis de 20, 30 ó 50 μg y como gestágeno levo-norgestrel (150 (μg), gestodeno
(75 μg) o desogestrel (150 μg).
Dado que existe múltiple documentación disponible sobre composición,
formas de presentación, pautas de prescripción, mecanismo de acción, etc., de
estos preparados, sólo se hará referencia en el presente documento a algunos
de sus aspectos relevantes de utilidad práctica.
Efectos secundarios de la anticoncepción hormonal
Sobre el metabolismo lipídico
Parecen depender de ambos componentes: estrógenos y gestágenos que

tienen efectos contrapuestos.
ESTROGÉNICOS
↑HDL, ↓LDL, ↑ liberación de VLDL y ↑ de triglicéridos.
GESTAGÉNICOS
↓HDL, ↑ LDL, ↓ liberación de VLDL y ↓ de triglicéridos.
Los gestágenos de tercera generación (gestodeno y desogestrel) producen
un efecto positivo sobre el metabolismo lipídico al no modificar apenas los
efectos que el estrógeno ejerce sobre el perfil lipídico.
En general, las preparaciones con microdosis (monofásicas o trifásicas) pro-
ducen escasos efectos sobre el metabolismo lipídico, y el uso de AOH no pare-
ce condicionar un aumento del riesgo de ateromatosis y en caso de producirse
son otros factores de riesgo (tabaco, HTA) los que favorecen su instauración.
Sobre el metabolismo hidrocarbonado
Los preparados hormonales pueden aumentar las concentraciones de

insulina y glucosa en sangre y pueden alterar la respuesta a la sobrecarga oral
de glucosa. Aunque, al principio, estos cambios fueron asociados al compo-
nente gestagénico, en la actualidad se considera también la implicación es-
trogénica.
Las modificaciones son más aparentes con preparados de altas dosis de
estrógenos (50 μg) y gestágenos de 2.a generación. No se han constatado con
el uso de AOH aumentos en la incidencia de diabetes gestacional, intoleran-
cia a la glucosa o diabetes tipo II.
Sobre la coagulación
Por efecto estrogénico y dependiendo de la dosis se produce:

— Incremento de la actividad del fibrinógeno y de los factores de coagu-
lación V, VII, VIII, IX y X.
— Disminución de la antitrombina III.
— Aumento de la actividad plaquetaria.
Sin embargo existe un equilibrio por incremento en la producción de sus-
tancias con capacidad fibrinolítica.
Estos cambios no tienen repercusión clínica en mujeres normales, pero
pueden incrementar el riesgo de tromboembolismo en mujeres con alteracio-
nes congénitas de la coagulación como el déficit de antitrombina III o la resis-
tencia a la proteína C activada.
ANEXOS 161
Se ha descubierto que los AOH que tienen gestágeno de tercera genera-

ción, pueden inducir, por mecanismos todavía no aclarados, una resistencia
adquirida al efecto anticoagulante de la proteína C activada, similar a la que
presentan los pacientes heterozigotos para este defecto.
Sobre la Tensión Arterial (TA)
Incrementan la TA. Este efecto se atribuye al componente progestágeno,

pero modulado por el estrogénico. Los gestágenos de tercera generación no
modifican las cifras tensionales.
Si las cifras tensionales aumentan tras la toma de anticonceptivos orales
hormonales, deberán interrumpirse. Se comprobará la recuperación de las
cifras normales en un plazo de 30 días.
Si presenta HTA leve que se controla con tratamiento médico único se
pueden prescribir AOH, con gestágeno de tercera generación o puede inten-
tarse el uso de microdosis con control inicialmente al mes y posteriormente
cada 3 meses.
En el resto de los casos, no controlados, el uso de AOH estaría contrain-
dicado.
Tromboembolismo venoso
El riesgo parece limitarse a los pacientes que usan AOH en el momento

del episodio y no con la duración total del tratamiento. Con dosis bajas de
estrógenos el riesgo es menor.
En presencia de factores predisponentes, los AOH con gestágenos de ter-
cera generación (Gestodeno y Desogestrel) parecen inducir mayor riesgo de
tromboembolismo venoso.
Infarto de miocardio. Enfermedad cerebrovascular
En mujeres sanas los preparados de baja dosis no se asocian a mayor inci-

dencia de estos procesos.
El uso de AOH asociado al hábito de fumar en mujeres mayores de 35
años, altera el metabolismo lipídico y/o la HTA multiplicando por cuatro el
riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular
agudo (ACVA).
AOH y su relación con carcinomas

— Tumores hepáticos. Descritos tras largos tratamientos con estranol.
— Ca. de cérvix. Los AOH se asocian con un aumento de riesgo de cán-
cer invasor y de neoplasia intraepitelial aunque persiste la duda de si esta aso-
ciación es causal. Esta asociación aumenta con la duración de uso del AOH y
afecta a usuarias actuales o recientes, no persistiendo el riesgo después de
dejar el tratamiento.
— Ca. de mama. Las mujeres que son usuarias actuales de AOH o los han
utilizado en los últimos 5 años tienen un ligero aumento de riesgo de tener un
Ca. de mama. El riesgo se incrementa cuando el uso comienza antes de los 20
años y en cánceres que aparecen antes de los 35 años.
— Ca. de endometrio. Disminuye su incidencia en usuarias de AOH.
— Ca. de ovario. Ejercen efecto protector. Se desconoce hoy en día si este
efecto protector sobre el cáncer de endometrio y de ovario se mantendría con
los preparados de baja dosis estrogénica.
Incremento de peso
Los preparados microdosis y, sobre todo, los trifásicos tienen poco efecto
gestágeno anabolizante, pero el componente estrogénico puede inducir un
aumento del apetito por incremento de la secreción pancreática de insulina,
sobre todo durante los tres primeros meses de toma.
Los preparados microdosificados y con gestágenos de tercera generación,
no parecen tener efectos negativos sobre el peso.
En algunas mujeres sucede un aumento de 1-1,5 kg de peso por retención
hídrica, desapareciendo con la menstruación y recuperándose hasta la siguien-
te. Un aumento de más de 2 kg por esa causa cuestionaría el uso de AOH. Está
descrito como efecto secundario la pérdida de peso.
Cefaleas
Si existen antecedentes de cefaleas debe recomendarse el uso de micro-

dosis.
Puede darse con el uso de AOH:
— Incremento del número de brotes.
— Resistencia al tratamiento ergotamínico.
— Aparición de cefalea en el periodo de interrupción de la toma.
— Comienzo de los brotes coincidiendo con la administración de AOH
intramusculares.
— Eventualmente es recomendable la valoración neurológica.
ANEXOS 163
Litiasis biliar
Se ha descrito un aumento del riesgo relativo en mujeres predispuestas en

relación a la disminución de la motilidad vesicular inducida por el gestágeno
y al aumento del contenido en colesterol del líquido biliar inducido por el
estrógeno. Tales cambios se han relacionado con el tiempo de uso.
Hipoacusia
Ante este síntoma descartar la presencia de una otoesclerosis que podría

ser una contraindicación para el uso de AOH.
Gastralgias, vómitos, diarrea
Se asocian más con el contenido estrogénico y suelen aparecer al princi-

pio del tratamiento.
— Efecto irritativo de los estro-progestágenos.
— Rechazo inconsciente al método.
Disminución del deseo sexual
Se especula con distintas causas:

— Rechazo inconsciente del método.
— Incremento de un síndrome depresivo latente.
— Alteraciones del deseo sexual previo, descubiertas en relación con el
uso del método.
Ansiedad y depresión
La mayoría de los casos se debe a problemas afectivos ya existentes. En

ocasiones, se han relacionado con cambios en el metabolismo del triptófano.
Vértigos
Se describen, en mayor medida, con el uso de preparados trifásicos.

La mayoría de las ocasiones es una sensación inespecífica pero debe filiar-
se. Si el hallazgo es positivo y desaparece al retirar el método pasar a un méto-
do alternativo.
Intolerancia a lentes de contacto
Es una alteración muy poco frecuente.

Se deben a cambios cuali o cuantitativos de la secreción lacrimal o a la
aparición de edema corneal.
«Spooting»
Sangrado intermitente intermenstrual escaso, similar a la hemorragia por

disrupción, que es un poco más abundante.
Ocurre más frecuentemente con el uso de AOH de baja dosis y suele ceder
al 2.° o 3.° ciclo de utilización.
Parece que los preparados trifásicos presentan un mejor control del ciclo.
Oligoamenorrea, amenorrea
La oligoamenorrea aparece con preparados de mayor contenido progestá-

geno, por lo que habría que valorar el paso a un preparado con mayor conte-
nido estrogénico.
La amenorrea post-píldora se presenta en menos del 1 % de las usuarias.
Sería más ajustado hablar de ausencia de sangrado de deprivación en el perio-
do entre tomas.
Esperar un ciclo y si persiste suspender el AOH en espera de hemorragia
en el ciclo siguiente. Si existe cualquier duda hacer test de embarazo.
Alteraciones del flujo vaginal
Por la acción estrogénica el pH vaginal se hace alcalino lo que facilita la

colonización por gérmenes, fundamentalmente micosis. También existe un
riesgo superior de presentar cervicitis inespecífica.
Galactorrea
En estos casos debe descartarse la toma de neurolépticos. Si se asocia a la

toma de AOH debería suspenderse su uso y remitir para estudio de patología
hipotálamo-hipofisaria.
En cualquier caso, si la galactorrea está bien establecida debe cuestionar-
se su uso y pasar a un método alternativo.
ANEXOS 165
Tensión mamaria, mastalgia
Con las microdosis y los preparados trifásicos no suele aparecer o dismi-

nuye a los 2-3 ciclos. Cuando es premenstrual, está en dependencia estrogé-
nica, por lo que puede valorarse con preparado de clima progestageno o uti-
lizar método alternativo. Cuando se presenta durante el periodo entre tomas,
se debe más a la retención hídrica consecutiva al cese del efecto gestagé-
nico.
Alopecias
Los preparados con predominio progestageno pueden inducir un aumento

de la seborrea y acelerar la caída del cabello. En estos casos pasar a prepara-
dos de predominio estrogénico o que contengan un antiandrógeno, del tipo del
acetato de ciproterona.
Efectos beneficiosos, no anticonceptivos

de la anticoncepción hormonal
— Mejoran el ciclo menstrual al tener un efecto beneficioso sobre el ritmo y

el volumen menstrual. También mejoran la dismenorrea.
— Disminuyen el riesgo de aparición de quistes ováricos, tanto funcionales
como luteínicos.
— Ejercen un efecto preventivo sobre la enfermedad inflamatoria pélvica
(EIP), salvo en el caso de clamidiasis.
— Previenen el cáncer de ovario y de endometrio. En ambos casos se rela-
ciona con el tiempo de uso.
— Disminuyen el riesgo de presentar patología benigna de la mama, espe-
cialmente, enfermedad fibroquística y fibroadenomas.
— Mejoran los efectos secundarios negativos relacionados con el hiperan-
drogenismo, especialmente el acné y el hirsutismo.
— Otros efectos beneficiosos, no totalmente establecidos, son los que pueden
ejercer sobre:
• Miomas uterinos.
• Endometriosis.
• Osteoporosis.
• Artritis reumatoide.
Contraindicaciones *
Absolutas
— Hipertrigliceridemia severa (>1.000 mg/dl).
— Diabetes mellitus con vasculopatía asociada (retinopatía; nefropatía y/o
neuropatía).
— Antecedentes personales de TEV.
— Trombofilia familiar diagnosticada.
— Ictus cerebral.
— Episodio de tromboembolismo en un familiar directo mientras se determi-
na su posible componente familiar.
— Trombofilia, inmovilización prolongada, cirugía abdominal o traumatoló-
gica, etc.
— Tabaquismo en mujeres mayores de 35 años.
— Antecedente o presencia actual de cáncer de mama o de otros carcinomas
hormonodependientes.
— Embarazo.
— Hemorragia genital no diagnosticada.
— Hipertensión.
— Hepatopatía activa.
Son contraindicaciones absolutas de carácter permanente

— Antecedentes personales o padecimiento actual de enfermedad trombo-
embólica.
— Trombofilia congénita.
— Ictus.
Son contraindicaciones absolutas de carácter temporal

— Episodio de TEV en familiar, mientras se estudia su origen.
— Trombofilia adquirida (periodos de inmovilización prolongados, preci-
rugía, postoperatorio, presencia de ácidos antifosfolípidos).
Contraindicaciones relativas
— Cefaleas migrañosas, valorando riesgo de infarto cerebral.
— Hipertensión arterial bien controlada. En estos casos podrían usarse pre-
parados con gestágenos que tengan actividad antimineralcorticoide como
el gestodeno.
* Basado en la Conferencia de Consenso sobre prescripción y manejo de anticonceptivos hor-

monales orales. Sociedad Española de Contracepción (SEC), 1997.
ANEXOS 167
— Diabetes mellitus dependientes o no de insulina si no tienen complicacio-

nes asociadas (vasculopatía, retinopatía, etc.), son menores de 35 años y no
fumadoras. No hay contraindicación en mujeres con antecedentes de dia-
betes gestacional.
— Cirugía mayor programada que precise inmovilización durante 4 o más
semanas ante el riesgo de fenómenos trombóticos.
— Epilepsia: los AOH no modifican el curso de la enfermedad pero muchos
fármacos antiepilépticos presentan interacciones medicamentosas pudien-
do disminuir o incrementar su actividad.
— Antecedentes de colestasis recurrente del embarazo.
— Litiasis vesicular.
— Anemia de células falciformes.
— Patología mental que impide un correcto cumplimiento.
Pautas de actuación*
Controles recomendables
Mujer menor de 35 años
Primer control a los 3-6 meses

— Valorar efectos secundarios.
— Comprobar la toma correcta.
— Resolver dudas.
— Fomentar autocuidados.
— Toma de TA.
Anualmente
— Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo.
— Peso y TA.
— Valoración de hábitos sexuales.
— Citología (según protocolo).
Cada 3-5 años

— Control analítico: colesterol total, HDL, triglicéridos y glucosa.
— Palpación abdominal.
— Exploración pélvica.
* Basado en la Conferencia de Consenso sobre prescripción y manejo de anticonceptivos hor-

monales orales. Sociedad Española de Contracepción (SEC), 1997.
Mujer mayor de 35 años
Primer control a los 3-6 meses

— Valorar efectos secundarios.
— Comprobar la forma correcta y resolver dudas.
— Fomentar autocuidados.
— Toma de TA.
Anualmente
— Actualizar anamnesis personal y familiar sobre factores de riesgo.
— Toma de TA.
— Valoración de hábitos sexuales.
— Control analítico: colesterol total, HDL, TG y glucosa.
— Suspender AOH en caso de tabaquismo.
Cada 3 años
— Palpación abdominal.
— Exploración pélvica.
Es recomendable realizar una primera mamografía a los 40-45 años sobre
todo si:
— Existen antecedentes familiares en primer grado.
— Son mujeres que iniciaron la toma antes de los 20 años y por un perio-
do de más de 5 años en esta etapa.
Descansos
No se justifican a la luz de la evidencia científica disponible.
Cambios de preparado
De dosis media a microdosis. Suele ser para disminuir efectos secunda-

rios. Puede hacerse el cambio comenzando el nuevo preparado el 8.° día de
descanso tras el último envase, pero es más recomendable iniciar la microdo-
sis el l.er día del sangrado para evitar ovulaciones de escape.
De microdosis a dosis media. Suele hacerse para controlar spooting.
Puede comenzarse la toma del nuevo preparado al 8.° día de descanso del
envase anterior.
ANEXOS 169
Intervenciones quirúrgicas
Intervenciones menores. El uso de AOH no aumenta el riesgo quirúrgico.
No precisan ser suspendidos.
Ante fracturas que permitan la deambulación, no es preciso suspender su
uso. Debe considerarse que la medicación asociada puede disminuir la efecti-
vidad del método.
Intervenciones mayores. Deberá suspenderse el uso de AOH de 4 a 6
semanas previas a la intervención programada.
Ante intervención urgente valorar el uso de profilaxis anticoagulante.
El reinicio de la toma de AOH se puede realizar 1-2 meses después de la
intervención siempre que la paciente deambule.
Olvidos
Ante un olvido de menos de 12 horas se recomienda tomar la pastilla olvi-
dada y continuar la toma.
Ante un olvido de más de 12 horas, se recomienda continuar con la toma
de la pastilla correspondiente y adoptar medidas anticonceptivas complemen-
tarias durante 7 días (método de barrera).
Control del ciclo

La aparición de sangrado intermenstrual ocurre en un 15-20% de los pri-
meros ciclos de toma de un AOH y presenta tendencia a disminuir.
Ante la ausencia de hemorragia de deprivación:

— Intentar aclarar su origen.
— Prueba de embarazo.
— Tranquilizar a la mujer.
— Continuar la toma de AOH.
Persistencia de las ausencias de hemorragia de deprivación:
— Interrumpir la toma y estudiar el origen.
Ante la presencia de sangrado intermenstrual:

— Metrorragia.
• Descartar patología orgánica.
• Aclarar origen.
— Manchado intermenstrual.
• Aclarar origen.
• Tranquilizar.
• Aumentar la dosis, si procede.
Interacciones medicamentosas
ANEXOS 171
ANTICONCEPCION INTRAUTERINA
Se basa en el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) que se instaura con

fines anticonceptivos.
Generalmente los DIUs más utilizados son los de polietileno, con sulfato
de bario, que en su brazo largo, y a veces también en los cortos, lleva una pe-
queña hélice de cobre (Cu) de 200, 250, 375 ó 380 mm2.
Internacionalmente se acepta que los DIUs de alta carga de Cu, concreta-
mente el TCu-380, pueden ser mantenidos intrauterinamente hasta 10 años,
tiempo en que se garantiza su eficacia. Aún así, en nuestro medio, los más
utilizados son los que tienen forma de T y áncora de alta carga de Cu (> 300
mm2) o los que llevan una aleación de cobre y plata. Suelen recambiarse a
los 4-5 años como medida de segundad.
La eficacia de este método es elevada ya que el número de embarazos por
100 mujeres en el primer año de uso se sitúa entre 0,8 y 3, según autores y
diferentes modelos.
En España sólo están comercializados los DIUs que contienen Cu, con
diferentes cargas o en aleación, no estando disponibles, por el momento, ni
los DIUs inertes, sin Cu, ni los DIUs liberadores de hormonas.
Recientemente ha sido comercializado un nuevo DIU con diseño diferente
a los anteriores, que carece de estructura rígida y de ramas horizontales, sólo pre-
senta 6 vainas de cobre con longitud de 3 cm y que queda anclado en el útero.
Contraindicaciones absolutas
— Alteraciones de la cavidad uterina. Malformaciones.
— Historia de EIP frecuente o EIP activa.
— Miomatosis uterina.
— Dismenorrea intensa.
— Gestación o sospecha de la misma.
— Alteraciones graves de la coagulación.
— Enfermedad de Wilson para los DIU de cobre. Alergias a cobre.
— Puerperio hasta 6-8 semanas.
— SIDA u otras inmunodeficiencias.
Situaciones que requieren una cuidadosa valoración

— Alteraciones leves o moderadas de la coagulación. Tratamiento anti-
coagulante.
— Valvulopatías cardiacas.
— Infecciones vaginales de repetición.
— Diabetes mellitus insulino dependiente (DMID).
— Nuliparidad.
— Anexectomías.
— Antecedente de embarazo ectópico.
— Patología cervical no filiada.
— Promiscuidad sexual.
— Menorragia.
— Dismenorrea moderada.
DIU pautas de actuación
Inserción
— Se puede insertar en cualquier momento del ciclo menstrual, siempre

que pueda asegurarse que la mujer no está embarazada. Durante los días de
menstruación el proceso de inserción es más fácil.
— Tras un parto debe esperarse 4-6 semanas para proceder a la colocación
de un DIU. Tras un aborto, puede insertarse inmediatamente, siempre que no
exista infección.
Revisiones
— La primera revisión debe llevarse a cabo a las 3-6 semanas de la inser-

ción, con el fin de valorar su aceptación y correcta situación.
— Se instruirá a cada mujer acerca de la localización de los hilos, acon-
sejando su revisión periódica. Los hilos-guía serán revisados aprovechando
las visitas de control rutinario. En caso de no ser visibles, debería compro-
barse la localización exacta del DIU mediante ecografía. La no visualización
directa de los hilos podría relacionarse con:
• Expulsión inadvertida.
• Rotación o cambio polar del DIU.
• Cambios del tamaño uterino por tumoraciones o gestación.
• Perforación uterina con DIU libre en cavidad abdominal.
— Las revisiones posteriores se realizarán con una periodicidad de 12
meses, salvo en el primer año de uso en que es recomendable incluir una revi-
sión intermedia, a los seis meses postinserción.
ANEXOS 173
Retirada
Se procederá a cambiar el método en:
— Expulsión de DIU en dos ocasiones consecutivas sin causa justificada.
— Metrorragia o hipermenorreas asociadas a anemias ferropénicas.
— Algias pelvianas persistentes y no controlables con analgésicos.
— Aparición de contraindicaciones absolutas.
— Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
— Intolerancia psicológica.
Si se produce una gestación en portadora de DIU y los hilos son visibles,
éste debe ser retirado, con consentimiento expreso, lo antes posible tras la
confirmación de la gestación, informando a la mujer que se incrementa el
riesgo de aborto. En caso de no poder hacerse, deberá informarse a la pacien-
te de las siguientes consideraciones:
— La presencia de DIU y embarazo incrementa hasta un 50% las posibi-
lidades de aborto espontáneo en el primer trimestre.
— Remota posibilidad de embarazo ectópico ya que aproximadamente 1
de cada 30 embarazos presentan esta grave complicación.
— Las posibilidades de parto prematuro aumentan cuatro veces.
— En ocasiones el DIU se expulsa espontáneamente.
— No existe un aumento en el riesgo de malformaciones fetales atribui-
das a la presencia del DIU.
DIU efectos secundarios

La actitud ante los efectos secundarios negativos dependen de su magni-
tud y del deseo explícito de la usuaria, una vez informada sobre la situación.
Expulsión
Los indicios de expulsión varían con el tamaño del DIU y su forma.
Suele producirse en los 3 primeros meses del uso, y la mayoría de los
casos no tienen causa justificada.
Sangrado irregular, prolongado o muy abundante
Son hechos relativamente frecuentes en mujeres portadoras de DIU, espe-

cialmente en función del tipo menstrual previo. Por sangrado prolongado se
entiende el que tiene una duración superior a los 8 días y por muy abundante
se entiende aquel que es dos veces mayor al que es usual, previo a la inser-
ción de DIU.
— En su forma más leve los tres síntomas señalados suelen ser relativa-
mente frecuentes en las portadoras de DIU, especialmente en los pri-
meros meses de uso.
— En primera instancia, ante estos problemas se puede tratar con un
hemostático (ácido epsilon-amino-caproico) valorando la posibilidad
de retirada del DIU, según los caos.
— Ante la persistencia de sangrado irregular se debe indagar la posible
existencia de infección a nivel de aparato genital o pélvico y descartar
la eventualidad de un embarazo ectópico.
— Si existe hipermenorrea marcada, se debe investigar la existencia de
anemia y prescribir el tratamiento adecuado.
Dolor
Es un síntoma frecuente, aunque suele ceder en 2-3 ciclos con analgésicos

habituales. Para el tratamiento sintomático se debe utilizar ibuprofeno u otro
antiinflamatorio no esteroideo, pero no ácido acetil salícilico.
Ante la persistencia de dolor pélvico se debe indagar la posible existencia
de infección a nivel de aparato genital, muy especialmente de EIP.
ANEXOS 175
CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS
Y DISFUNCIONES DE LA SEXUALIDAD
Existen diversas clasificaciones relacionadas con los trastornos de la

sexualidad. Entre las más utilizadas destaca la incluida en la DSM-IV y en la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIÉ-10).
CLASIFICACIÓN CIE-10
(OMS, 1992/OPS, 1995)
F52 Disfunción sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad

orgánicos.
F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfunción orgásmica.
F52.4 Eyaculación precoz.
F52.5 Vaginismo no orgánico.
F52.6 Dispareunia no orgánica.
F52.7 Impulso sexual excesivo.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos
orgánicos.
F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico.
F64 Trastornos de la identidad de género.

F64.0 Transexualismo.
F64.1 Transvestismo no fetichista.
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual.
F64.9 Trastornos de la identidad sexual sin especificación.
F65 Trastornos de la preferencia sexual.
F65.0 Fetichismo.
F65.1 Transvestismo fetichista.
F65.2 Exhibicionismo.
F65.3 Escoptofilia (voyeurismo).
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadomasoquismo.
F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual.
F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual.

F65.9 Trastorno de la inclinación sexual, sin especificación.
F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento asociados con
el desarrollo y con la orientación sexuales.
F66.0 Trastorno de la maduración sexual.
F66.1 Orientación sexual egodistónica.
F66.2 Trastorno de la relación sexual.
F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual, sin especificación.
Por lo general, en los Programas de Planificación Familiar las demandas
más frecuentes relacionadas con los trastornos de la sexualidad, corresponden
al primer grupo, F52, referido a las disfunciones sexuales de origen no orgá-
nico.
A continuación se presenta una breve descripción clínica de los trastornos
descritos, así como pautas para el diagnóstico en los casos más comunes (F52).
F52. Disfunción sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad

orgánicos
— El individuo es incapaz de participar en una relación sexual, tal y como

sería su deseo.
— La disfunción se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algu-
nas ocasiones.
— La disfunción ha estado presente más de seis meses.
— El trastorno no puede ser atribuido en su totalidad a ningún otro de los tras-
tornos mentales de la CIÉ-10 ni a otros trastornos mentales orgánicos,
endocrinológicos o secundarios a tratamientos farmacológicos o a otros
factores orgánicos.
Comentario. La evaluación de cada forma de disfunción puede basarse en
escalas que miden la gravedad y frecuencia del problema. Puede coexistir más
de un tipo de disfunción en el mismo enfermo.
F52.0. Ausencia o pérdida del deseo sexual
— Deben satisfacerse los criterios generales de disfunciones sexuales (F52).

— Ausencia o pérdida del deseo sexual, puesto de manifiesto por la disminu-
ción de la búsqueda de estímulos de contenido sexual, o de pensamientos
sexuales acompañados de sentimientos de deseo y de apetito sexual, o de
fantasías sexuales.
ANEXOS 177
— Falta de interés en iniciar actividades sexuales ya sea con una pareja o

mediante masturbación solitaria, con una frecuencia claramente inferior a
lo esperado por la edad y el contexto correspondiente o claramente inferior
a etapas anteriores del paciente. Interés en iniciar relaciones sexuales con la
pareja o masturbaciones con una frecuencia de menos de dos veces al mes
o con una frecuencia claramente reducida respecto a los niveles anteriores.
F52.1. Rechazo sexual y ausencia de placer sexual
Rechazo sexual
— Deben satisfacerse los criterios generales de F52.
— La perspectiva de una relación sexual con una pareja provoca tal miedo o
ansiedad que la actividad sexual es evitada o, si ésta tiene lugar, se acom-
paña de fuertes sentimientos negativos e incapacidad para sentir cualquier
placer.
— El trastorno no es debido a ansiedad relacionada con la actuación (reacción
al fracaso previo de la respuesta sexual).
Ausencia de placer sexual

— La respuesta genital (orgasmo o eyaculación) tiene lugar durante la esti-
mulación, pero no se acompañan de sensaciones placenteras o sentimien-
tos agradables de excitación.
— Ausencia de miedo o ansiedad manifiesto y persistente durante la activi-
dad sexual.
F52.2. Fracaso de la respuesta genital
En el caso del varón, además:

— Fracaso en conseguir una erección suficiente al intentar la penetración
vaginal.
La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes:
1. La erección completa se consigue durante los escarceos del acto amo-
roso, pero desaparece o disminuye al intentar la penetración (y antes de que
tenga lugar la eyaculación).
2. Se consigue erección, pero únicamente cuando no se intenta la pene-
tración.
3. Se consigue una erección parcial, no completa, insuficiente para la

penetración.
4. No se consigue ninguna intumescencia peneana.
En el caso de la mujer:
— Fracaso de la respuesta genital, manifestado como fracaso en la lubri-
cación vaginal e inadecuada intumescencia de los labios mayores.
La disfunción se manifiesta de alguna de las formas siguientes:
1. La lubricación fracasa en cualquier circunstancia («primaria»).
2. Se presenta lubricación en los estadios iniciales que no persiste duran-
te el tiempo necesario para permitir una penetración cómoda.
3. La lubricación tiene lugar en alguna situación concreta, por ejemplo,
con una pareja y no con otra, durante la masturbación o cuando no se
prevé penetración («situacional»).
F52.3. Disfunción orgásmica

— Por lo menos uno de los siguientes criterios es aplicable a la disfunción:
1. Nunca ha llegado a tener un orgasmo («primaria»).
2. La disfunción orgásmica ha aparecido tras un periodo de respuesta rela-
tivamente normal («secundaria»). La disfunción orgásmica secundaria
puede dividirse en:
a) General. La disfunción orgásmica se presenta en todos los casos y
con cualquier pareja.
b) Situacional. Para las mujeres: el orgasmo tiene lugar en determi-
nadas situaciones, por ejemplo, con la masturbación o con deter-
minada pareja.
En el caso del varón, se presenta uno de los síntomas siguientes:
Bl. Sólo durante el sueño y nunca estando despierto.
B2. Nunca en presencia de la pareja.
B3. En presencia de la pareja pero no dentro de la vagina.
F52.4. Eyaculación precoz

— Incapacidad para retrasar la eyaculación de forma suficiente para disfrutar
del acto sexual, puesta de manifiesto por:
ANEXOS 179
1. Eyaculación antes o inmediatamente después de la penetración vaginal

(si se requiere un límite de tiempo: antes de quince segundos tras la pe-
netración).
2. Eyaculación en ausencia de erección suficiente para permitir la pene-
tración.
— Ausencia de hiperexcitabilidad debida a abstinencia de actividad se-
xual.
F52.5. Vaginismo no orgánico
— Se satisfacen los criterios generales de F52.

— Espasmo en la musculatura perivaginal suficiente como para impedir la
penetración o hacerla incómoda.
— Uno de los siguientes:
1. Vaginismo «primario»: nunca se ha producido una respuesta normal.
2. Vaginismo «secundario»: se presenta tras un periodo de respuesta se-
xual normal.
a) Si no se intentara la penetración, puede tener lugar una respuesta
normal.
b) Cualquier intento de actividad sexual conlleva un miedo generaliza-
do e intentos de evitar la penetración (por ejemplo, mediante espas-
mo de los abductores de los muslos).
F52.6. Dispareunia no orgánica

Además, en el caso de la mujer:
— Dolor durante la penetración, sentido en el introito vaginal, en todo el
órgano, o únicamente en la penetración profunda.
— No atribuible a vaginismo o fracaso en la lubricación. La dispareunia cau-
sada por patología orgánica debe clasificarse de acuerdo con el trastorno
subyacente.
En el caso del varón:

— Dolor o sensación desagradable durante la penetración. Debe tratarse de
precisar el momento de la aparición del dolor y su localización exacta.
— Ausencia de factores orgánicos locales. Caso de haberlos, la disfunción

debe aclararse en función del trastorno subyacente.
F52.7. Impulso sexual excesivo
No se han propuesto criterios para esta categoría. Se recomienda a los

investigadores delimiten sus propios criterios.
F52.8. Otras disfunciones sexuales de origen no orgánico
F52.9. Disfunción sexual no especificada de origen no orgánico

ANEXOS 181
ATENCIÓN ESPECÍFICA A POBLACIÓN

EN SITUACIÓN DE RIESGO SOCIAL *
Las mujeres que viven en situación de marginalidad presentan mayores

riesgos y problemas de salud que la población general. Esta situación tiene
especiales implicaciones, por su especial vulnerabilidad, en todo lo relacio-
nado con la salud sexual y reproductiva.
La marginación y sus consecuencias de mayor riesgo social y sanitario puede
ser causada por el estigma de determinadas ocupaciones, por vivir en colectivos
segregados o guetos y por la nacionalidad, etnia, cultura o costumbres.
En Madrid, como sucede en todas las grandes ciudades, existen colectivos
desfavorecidos social y económicamente que constituyen una prioridad para
ciertos servicios municipales. Entre los grandes colectivos objeto de exclu-
sión social cabe destacar los marginados en razón de sus características étni-
cas y culturales, marginación que en la mayoría de las ocasiones va asociada,
en su origen o como causa, a dificultades de tipo laboral y económico. Entre
esos colectivos prioritarios destacan por su significación numérica y por sus
implicaciones socio-sanitarias la población de etnia gitana y los inmigrantes
que vienen a nuestro país buscando medios básicos de supervivencia, asentán-
dose en los grandes núcleos urbanos.
Los datos disponibles sobre el número de personas de etnia gitana y de
inmigrantes residentes en nuestro municipio, provienen en general de los ser-
vicios sociales municipales y son sólo aproximados debido a las dificultades
de censo.
La población gitana residente en Madrid se agrupa fundamentalmente
en los distritos de Fuencarral, Vicálvaro, Vallecas, Villaverde, Usera, Cara-
banchel y Latina. Los realojamientos producidos en los últimos años ha pro-
vocado cambios en su ubicación, produciéndose una mayor dispersión hacía
otras localizaciones. Desde el punto de vista sanitario el dato más relevante
ha sido su disponibilidad de acceso a los servicios sanitarios a través de la
universalización de las prestaciones ofertadas por el Sistema Nacional de
Salud. Esta buena disposición a acudir a los servicios sanitarios, comparati-
vamente superior a la de otros colectivos marginados, se ha facilitado por la
labor previamente realizada desde los centros municipales de salud, donde
tradicionalmente se ha ofertado un tipo de atención acorde a sus necesidades.
* Basado en «Programa de Promoción de Salud Materno-Infantil». Ayuntamiento de Madrid.

Ed. Díaz de Santos, 1998.
Respecto a la población inmigrante se supone que en la Comunidad de

Madrid viven alrededor de 100.000 inmigrantes, de los que la mitad proceden
de países ricos de la Unión Europea, Estados Unidos y otros, no requiriendo
por ello una atención sanitaria especial. Los restantes proceden fundamental-
mente de Latinoamérica, norte de África, países del este europeo y Portugal.
La mayor parte de la población inmigrante reside en la zona Centro

Noroeste que comprende los distritos de Centro, Arganzuela, Chamberí,
Moncloa-Aravaca, Tetuán y Fuencarral. En la zona sur, se concentran en los
distritos de Villaverde, Latina y Carabanchel. Según el padrón municipal el
mayor número de inmigrantes censados, 2.529 en 1.996, residen en el distri-
to Centro.
• La población inmigrante residente en Madrid es una población en

edad activa, entre 20 y 39 años.
• Aproximadamente la mitad de todos los extranjeros son mujeres.
• La presencia de adolescentes se va incrementando lenta pero
progresivamente, lo que confirma la aparición de segundas gene-
raciones.
• Tienden a vivir agrupados, concentrándose en determinadas
zonas en función de sus relaciones y de sus necesidades de
vivienda, escolarización y trabajo.
Para cubrir las necesidades sanitarias de estos colectivos se deben desa-

rrollar programas preventivo-asistenciales específicos que tengan en cuenta
su importancia cuantitativa, su ubicación en la ciudad, el tiempo libre de que
disponen, las posibles vías de captación, sus costumbres y creencias y la
demanda real que plantean.
Características de la población femenina en situación de riesgo social
Necesidades específicas y rasgos diferenciales

de las mujeres de etnia gitana
— Han accedido a la prevención a partir de las consultas de la beneficen-

cia por lo que suelen tener lazos establecidos con los profesionales de los
Centros Municipales de Salud.
ANEXOS 183
— Distinto nivel cultural y de control familiar según residan con los abue-
los o en familia nuclear independiente, en chabolas o en viviendas.
— En Planificación Familiar prefieren los anticonceptivos orales al prin-
cipio y, posteriormente, la ligadura de trompas. Se requiere una atención
específica de aquellas mujeres que tienen el marido en prisión en relación a la
prevención tanto de embarazos como de la transmisión de ETS, incluida la
infección por VIH/SIDA.
— Temen los efectos genéticos de la consanguineidad.
— Les preocupa la posible drogadicción del compañero, del que no sue-
len hablar ni siquiera en familia.
— Son madres muy jóvenes ya que, culturalmente, se da un enorme valor
a la maternidad.
— Durante el embarazo, por los problemas derivados de su marginación
social, no suelen acudir a las consultas de gineco-obstetricia, salvo que se les
ofrezca una atención específica.
— Existen restricciones alimenticias durante las situaciones de luto fami-
liar, lo que debe ser tenido en cuenta a la hora de dar consejos dietéticos
durante el embarazo.
— Cambios bruscos en la alimentación de los bebés ya que suelen pasar
de la lactancia materna, con total disposición de la madre, al destete, sin pasos
intermedios facilitadores de la adaptación a la nueva forma de alimentación.
— Escasa disposición de tiempo por sus compromisos familiares y por su
participación en la venta ambulante y en los cultos eclesiásticos, especial-
mente de la Iglesia Evangelista.
— Los agentes sociales con los que se relacionan en temas de salud sue-
len ser las pastoras (esposas de los pastores de la Iglesia Evangelista, que diri-
gen los grupos de mujeres) y los trabajadores sociales del Consorcio, de
Caritas, de los Servicios Sociales Municipales, del IVIMA y de la Empresa
Municipal de la Vivienda, así como los profesores de algunos colegios y de
los cursos de alfabetización para adultos.
Necesidades específicas y rasgos diferenciales de las mujeres inmigrantes
Mujeres dominicanas
— Suelen trabajar como empleadas de hogar internas, externas o en clu-

bes de alterne. En general, de muy jóvenes han tenido hijos que están en su
país al cuidado de las abuelas o de adolescentes dedicadas a la guarda de hijos

de emigrantes. La responsabilidad hacia sus hijos a menudo la sienten en
exclusiva, según la tradición de familia matriarcal. Tienen creencias arraiga-
das acerca del mal de ojo y de los poderes de la embarazada, así como cos-
tumbres dietéticas particulares en el embarazo.
— No les suele importar que sus compatriotas sepan de sus problemas de
salud.
— En muchos casos, los niños son atendidos, fuera de las horas de guar-
dería y colegio, por compatriotas en sus pisos, no viendo a la madre hasta la
noche o en el fin de semana. Las pautas de crianza son aplicadas por estas cui-
dadoras.
— Contacto a través de Cruz Roja y asociaciones de Voluntariado de
Madres Dominicanas.
— Residen hacinadas en pisos de los barrios periféricos o en pensiones
del distrito Centro. Los lugares de encuentro más concurridos son la plaza de
la Cruz Verde, en Aravaca, varias discotecas de la zona de Capitán Haya y la
Plaza de la Chimenea en Usera.
Mujeres marroquíes
— Mujeres en su mayoría casadas y asentadas desde hace años en Madrid,

que son generalmente la primera generación de emigrantes de su familia. A
menudo no ven a su marido a diario. Muchas de estas familias viven en cha-
bolas.
— Ideas religiosas sobre el vestido, la limpieza corporal y la alimentación
más o menos rígidas. Las mujeres que han vivido en ciudades son más tole-
rantes con respecto a los patrones culturales heredados, sin embargo las pro-
cedentes del ámbito rural (bereberes) son más rígidas y se comunican mal en
español.
— Siempre que su situación se lo permite, desean regresar a su país de ori-
gen para el momento del parto.
— Red social escasa, más amplia para los maridos. Residen en poblados
chabolistas de Peña Grande y en casas de alquiler de Aravaca y Hortaleza.
Encuentros en las mezquitas de Tetuán y M-30.
Mujeres guineanas
— Facilidades administrativas y culturales para su inserción en España, ya
que hablan nuestro mismo idioma y en su mayoría son de religión católica.
ANEXOS 185
— Existen grandes diferencias culturales entre las seis etnias que convi-
ven en Guinea, en particular, entre las Fangs y Bubis.
— Trabajan fundamentalmente en el servicio doméstico.
— Se localizan en asociaciones étnicas, ONGs, discotecas y servicios
médicos del Hospital de Móstoles.
Mujeres procedentes de otros países centroafricanos
— Proceden de muy diversos países centroafricanos. Posibilidad de

entenderse entre ellas en un idioma común el pich english, y con los españo-
les en lenguas parecidas (portugués-francés).
— Entre ellas, se diferencian las senegalesas por su trabajo en la venta
ambulante organizada y por profesar la religión islámica.
— Escaso hábito de utilización de los servicios sanitarios,
— Dieta picante y con productos poco conocidos en nuestra cultura.
— Externas en trabajos del hogar. El resto, relación con parientes que tra-
bajan en la minería (León o Portugal). Contacto posible a través de Cruz Roja,
Mundo Amigo, Médicos del Mundo, CISAF, Casa de la Palabra, tiendas de
cosmética y alimentación, restaurantes y discotecas específicas.
Mujeres procedentes de países asiáticos
— Numéricamente los más importantes son las mujeres filipinas y chinas.

— Las filipinas suelen ser mujeres solteras, con cualificación profesio-
nal, trabajando en el servicio doméstico. Aunque conservan parte de su
vocabulario de origen español, para la vida doméstica y la atención sanita-
ria se comunican mejor en inglés. Pautas culturales católicas tradicionales.
Se reúnen en algunas iglesias de Madrid que utilizan el idioma inglés para
comunicarse.
— La mayoría de las mujeres chinas residentes en Madrid, ya estén docu-
mentadas o no, proceden de un número limitado de familias, por lo que utili-
zan dialectos comunes.
— Las pautas con respecto a la salud varían según su grado de integración
en España, aunque en general son muy estrictos con el autocontrol temprano
de los niños/as.
— Son reticentes a contactar con los servicios socio-sanitarios de nuestro
país. Se relacionan a través de asociaciones propias.
Mujeres de los países de Europa del Este
— Las refugiadas e inmigrantes de los países del Este suelen vivir con su
familia y trabajan como externas.
— En ambos casos poseen un alto nivel cultural, al llegar se manejan bien
en español o lo aprenden con rapidez.
— Las polacas conocen las posibilidades de la medicina preventiva y se
expresan mejor en inglés que en español. Son un grupo diferenciado cultural-
mente por su tradición católica, con una tupida red social.
— Se encuentran en el mercadillo de Aluche y en asociaciones propias,
como la de Alcalá de Henares.
Actividades de Planificación Familiar dirigidas a mujeres inmigrantes

Tradicionalmente el Ayuntamiento de Madrid, a través de su Departa-
mento de Salud, se ha ocupado de la atención socio-sanitaria de la población
más desfavorecida del municipio. Por este motivo, dispone de una serie de
recursos idóneos para brindar, en coordinación con las demás instituciones
sanitarias, una atención adecuada a una parte de las necesidades sanitarias de
las mujeres inmigrantes.
Para ello se han diseñado unas actividades específicamente dirigidas a las
mujeres que desean planificar su descendencia, cuyo objetivo es ofrecer aten-
ción en planificación familiar a aquellas mujeres que lo demanden, respetan-
do sus creencias y su capacidad de elección. Las actividades se desarrollan,
tanto en consulta individual como grupal.
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN

FAMILIAR ACTIVIDADES
ANEXOS 187
Actividades informativas específicas
— Se recomienda realizar dos sesiones grupales. La primera para el con-

junto de quienes acudan en demanda de Planificación Familiar o de segui-
miento del embarazo; la segunda solamente para las embarazadas.
— La metodología debe ser eminentemente participativa, atendiendo más
a favorecer la expresión de dudas y creencias que a dar pautas. La comunica-
ción será preferentemente oral y directa, sin apoyo de diapositivas o láminas
que podrían entorpecer el intercambio de información sin aportar mayor com-
prensión. En algún caso, por ejemplo en un grupo de mujeres centroafricanas
convendría comunicarse en pich english, y con las mujeres chinas puede ser
necesario que el grupo se desarrolle en la lengua originaria a través de un in-
térprete.
— El contenido de la primera sesión grupal se centrará en las creencias y
costumbres del colectivo con el que se esté trabajando: consanguineidad,
sexualidad, fertilidad temprana, crianza, peligro debido a las infecciones y
estrés.
— La segunda reunión se destina a las embarazadas y se abordarán temas
relacionados con esta etapa.
— Se complementará con ejercicios sencillos destinados a lograr
momentos de relajación, posturas de descanso cuando estén en los mercadi-
llos, alivio de calambres y piernas inquietas, posturas en la cama y gimna-
sia pélvica.
— Para apoyar estas actividades se dispone de folletos informativos en
varias lenguas (español, francés, inglés y árabe).
Procedencia de las mujeres inmigrantes atendidas

en los servicios municipales de salud
De la experiencia de los últimos años, más regulares a partir de 1996, se

constata un incremento progresivo de las demandas de atención, que provie-
nen fundamentalmente de mujeres dominicanas y otras latinoamericanas que
vienen con la perspectiva de incorporación al trabajo doméstico y de mujeres
y hombres de origen marroquí. Según datos de 1.998, el Ayuntamiento de
Madrid atiende anualmente a unas 4.000 mujeres inmigrantes distribuidas en
sus programas de Planificación Familiar y de Atención Obstétrica y
Psicosocial. En el mismo año, el número total de consultas efectuadas a estas
mujeres ascendió a 12.451. Todas las atenciones tienen un carácter gratuito y
completo, con la excepción de la atención especializada en los casos de alto
riesgo obstétrico y la atención al parto que es derivada, con bastantes dificul-
tades, a los servicios del INSALUD. La información sobre la nacionalidad de
origen de estas mujeres parte de una muestra seleccionada que se presenta en
el siguiente gráfico.
Anexo 4
IMPRESOS PARA LA REGOGIDA DE INFORMACIÓN
Y VOLANTES DE DERIVACIÓN
191
ANEXOS 193
ANEXOS 195
ANEXOS 197
ANEXOS 199
ANEXOS 201
ANEXOS 203
ANEXOS 205
BIBLIOGRAFÍA
RECOMENDADA
IX
Bibliografía recomendada
Análisis sobre cumplimiento en anticoncepción hormonal oral. Madrid: Grupo Daphne.

Aula Médica, 1996.
Anticoncepción en la adolescencia y en la perimenopausia. Libro del II Congreso
Nacional de la Sociedad Española de Contracepción, 1994.
Anticoncepción intrauterina. Publicaciones Médicas de la Federación Internacional de
Planificación Familiar (IPPF), 1991.
Anticoncepcion postcoital. Federación de Planificación Familiar de España (FPFE), 1996.
Calaf Alsina J. Manual básico de contracepción. 2.a edición. Barcelona: Masson, 1997.
Cariátides. Formación continuada en ginecología. Núms. del 1 al 8. Madrid: Editores
Médicos, S.A. 1996-98.
Cartera de Servicios de Atención Primaria. Instituto Nacional de la Salud. Secretaría
General, 1995.
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con
la Salud. CIÉ-10. Washington OPS/OMS. Washington: Organización Panamericana de
la Salud, 1995.
Contracepción (tema monográfico). JANO, 1994; 22-28. Vol. XLVI, n.° 1079.
Cuadernos de contracepción. Formación continuada en atención primaria. Editores
Médicos, S.A. Año I: núm 1; año II: núms. 1, 2, 3 y 4. 1994-95.
Family planning handbook for health professionals. The sexual and reproductive health
approach. IPPF Medical Publications, 1997.
FIGO. Manual sobre reproducción humana. Vol. 1: núms. 3 y 4. Fisiología Reproductiva.
Vol. 2: núms. 1 y 6. Planificación Familiar, 1994.
Guía de actividades preventivas en la práctica médica. Informe del U.S. Preventive
Service Task Forcé: Screening de ETS y del cáncer de mama. Consejo para prevenir el
embarazo no deseado. Madrid: Ed. Díaz de Santos, 1992.
Hannaford PC, Webb AMC. Evidence guided prescribing of the pill. U.K.: Royal College
of General Practitioners. The Parthenon Publishing Group, 1996.
La salud de la mujer en atención primaria. Federación de Asociaciones para la Defensa
de la Sanidad Pública (FADSP), 1991.
Libros del V, VI y VII Congreso Estatal de Planificación Familiar. Federación de Planifi-
cación Familiar de España (FPFE). 1993, 1996 y 1998.
209
Manual de anticoncepción hormonal oral. Sociedad Española de Contracepción (SEC).

1997.
Pautas para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual. Grupo Español
para la Investigación de las ETS. Prensa Médica, 1994.
Plan Integral de Atención a la Mujer. Dirección General de Atención Primaria y
Especializada. INSALUD, 1997.
Programa de la Mujer. Área 4 y Área 11. INSALUD. Madrid, 1991.
Programa de Promoción de Salud Materno-Infantil. Ayuntamiento de Madrid. Madrid:
Ed. Díaz de Santos, 1998.
Programa de Salud Pública. Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud.
C. Autónoma de Madrid, 1994.
Protocolos asistenciales en ginecología y obstetricia. Tomo II. Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGÓ), 1994.
Salud sexual y reproductiva. Un nuevo enfoque comunitario. Publicaciones médicas de
IPPF, 1997.
Senanayake P., Potts M. An Atlas of contraception. U.K. The Parthenon Publishing
Group, 1995.
Speroff L, Darney P. Contracepción. 2.a edición. Madrid: Ed. Marbán, 1998.
The essentials of contraceptive technology. A handbook for clinic staff. Johns Hopkins
Population Information Program. WHO, USAID, 1997.
The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Vol. 1: núms. 1
y 4; vol. 2: núms. 1 y 2 (edición en español), 1996-97.
Vanrell JA., Calaf J., Balasch J., Viscasillas P. Fertilidad y esterilidad humanas. Barcelona:
Ed. Masson-Salvat. Medicina, 1994.
Uso de anticonceptivos en España. Encuesta Schering, 1997.

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Reservados todos los derechos.

Ediciones Díaz de Santos, S. A.

Azcárate Mengual, M.A.

García Flores, J.M.

Hernández Gil, LI.

Profesionales de los Equipos Quirúrgicos de Montesa y Vallecas y de la Unidad de Radiología.

II. Justificación ...................................................................... 5

III. Objetivos ............................................................................ 9

IV. Población diana ................................................................. 13

VI. Recursos ............................................................................. 47

VII Evaluación ........................................................................... 53

IX. Bibliografía recomendada................................................. 207

En las sociedades de nuestros días ya nadie pone en discusión la importancia y la

Hablar de Planificación Familiar es hablar no sólo de métodos anticonceptivos,

Dr. D. Simón Viñals Pérez

La Planificación Familiar es reconocida mundialmente como derecho fun-

En 1970 un Comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud

«La Planificación Familiar podría llevar más beneficios a más personas a

Los programas de Planificación Familiar (PF) contribuyen de manera efi-

Mejorar el nivel de salud y calidad de vida de las personas, como indivi-

• Impulsar la formación continuada, la docencia y la investigación en

Para adecuar nuestros recursos a la demanda en materia de PF del

La población diana está constituida por el total de mujeres en edad

La población diana debe ser ajustada, en base a los siguientes criterios:

Atención preferente a mujeres en situación de riesgo

TABLA IV. 1. Programa de Planificación Familiar.

2. RECEPCIÓN, CITACIÓN Y ARCHIVO

! Normas de actuación. Archivo

Figura V.l. Programa de Planificación Familiar. Recepción y citación.

En consecuencia, debe tenderse a eliminar del Archivo en uso, aquellas

La numeración de las historias se hará con los siguientes criterios:

Cada CMS tiene un código numérico de identificación.

" Se realizarán como mínimo una media de 13 citaciones totales

• Cada año se desecharán del archivo en uso, un número no inferior a 500

3. ATENCIÓN EN CONSULTA DE GINECOLOGÍA-ANTICONCEPCION

PRIMERA CONSULTA. NUEVAS

HISTORIA CLÍNICA PRIMERA CONSULTA. NUEVAS

Datos mínimos a reseñar:

EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Y MAMARIA

ELECCIÓN MÉTODO ANTICONCEPTIVO

En esta primera consulta se contemplará también.

Salvo la exploración ginecológica y de mamas y la solicitud de pruebas

SEGUNDA CONSULTA. NUEVAS

Programada a los 15-30 días de la primera consulta.

CONSULTAS SUBSIGUIENTES. REVISIONES

Las actividades a desarrollar en estas consultas dependen del método anti-

■ MÉTODOS NATURALES Y DE BARRERA

Controles analíticos en anticoncepción hormonal

■ DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

■ ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA: LIGADURA TUBÁRICA (LT)

! Normas de actuación. Consultas no programadas

■ INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)

• Información y actuación ajustada a lo establecido por ley.

OBJETIVOS GENERALES DE ATENCIÓN POR AÑO

Basados en 14 centros sanitarios y 23 consultas (tumo de

Figura V.2. Programa de Planificación Familiar. Atención en consulta de ginecología-anticoncepción.

4. CONSEJO PRECONCEPCIONAL. ATENCIÓN

El consejo preconcepcional forma parte de la asistencia prenatal y su prin-

d) Orientación a centros especializados de nivel superior ante ano-

5. ATENCIÓN EN CONSULTA DE MATRONA-ENFERMERÍA

— Seguimiento e incidencias de métodos naturales y de barrera. Las

6. ATENCIÓN EN SEXUALIDAD Y SUS DISFUNCIONES