Gachancipá, __________________________ de 2023

Señores
ADMINISTRACION MUNICIPAL
Secretaría de Educación, Cultura, Recreación y Deporte
Gachancipá

Ref. Consentimiento y Autorización para salida y participación en: ___________________________________

Yo:_Jorge Andrés Cuanchon sanchez identificado con cédula de ciudadanía No.

__1000047128_________________ Expedida en _____Gachancipa__________________, mayor de edad,
plenamente capaz, actuando en nombre propio me permito manifestar de manera libre, espontánea y
voluntaria que tengo conocimiento de la participación del evento en ____________cota__________ en el
departamento_____cundinamarca______________, los días_________13 de noviembre de
2023_____________________, por lo que bajo mí responsabilidad asisto y participo en el evento descrito,
en virtud de que pertenezco a la escuela de formación_______ensables de rock_____________________,
bajo la dirección del contratista/instructor __________Jesus David Acosta__________________________

De la misma manera, me permito manifestar que cuento con póliza expedida el ______26 -4 -
2023____________ 2023 emitida por la aseguradora SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO SA en calidad de
artista, cuya cobertura comprende hasta el: 31 de Diciembre de 2023.

Póliza de vida individual de accidente:

 Invalidez Accidental y Desmembración por accidente
 Gastos médicos completos
 Gastos de Traslado por Accidente

Sobre el particular me permito consignar mis datos de contacto, para establecer comunicación:

Atentamente.

____________________________________________
Nombre: Jorge Andrés Cuanchon sanchez
Cedula de ciudadanía: 1000.047.128
Expedida en:Gachancipa
Celular de contacto:3186882103
Dirección: cra 33 #12- 39
Correo Electrónico junio1228@hotmail.com