UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS CENTRO PREUNIVERSITARIO

DECLARACIÓN JURADA
(DEBE SER LLENADA POR EL ESTUDIANTE MAYOR DE EDAD)

El que suscribe, _________________________________________________ (nombre completo del declarante),

con D.N.I./C.E./Pasaporte N.º _________________, de nacionalidad__________________ y con domicilio real
en ________________________________________________, en mi condición de estudiante de esta institución:

(Marque con un aspa X el recuadro que indique su respuesta)

1. AUTORIZO al CENTRO PREUNIVERSITARIO de la UNMSM, para el uso de la información e SI NO

imagen de mi persona durante el año 2023 de modo gratuito y libre de regalías.

2. Asimismo, otorgo mi consentimiento para que el CENTRO PREUNIVERSITARIO de la

UNMSM pueda reproducir, comunicar al público, distribuir, poner a disposición y modificar
las imágenes que me incluyan, en todo el mundo y durante el año 2023. SI NO

3. Reconozco que no estoy vinculado(a) a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de mi

imagen o nombre. SI NO

El presente Instrumento se extiende en la ciudad de Lima, el _______________ de _________ de 2023.

_________________________________________
Firma
DNI N.º ______________________________