ADMINISTRADORA DE LOS RECURS: ‘OS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL E1 'N SALUD - ADRES ‘mera. waco W Bae Don de Md - GUA ot tana Genera de Seguridad Soi ny Sas Resultados de la consulta {eforacso Bain et Ainge, [Sou rg TIPO DE IDENTIFIGAGION” [| "#108 NUMERO DE Reerrcrmas. !DENTIFICACION sotgeeol NOMBRES ‘CAMILO ALEJANDRO APELLIDOS PINEDA RODRIGUEZ FECHA DE NACIMIENTO rr DEPARTAMENTO BOGOTAD.S, MUNICIPIO BOGOTAD.C. Datos de amass ESTADO ENTIDAD REGHEN FECHADE FECHADE “TPO DE AFLADS AFILIACION | FINALiZACION DE EFECTIVA AFILIGION ACTIVO |NUEVAEPS SA] GONTRIBUTIVO | —ormamvas 31/12/2999 (COTANTE Fechade | 09/21/2023 |Estacién d mnpreaians | neta 192.168.70.220 ual ue reportada porla EPS o EOC, sn imporar subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, fa Finalizacién de Afiliacién, establece el término de id de acuerdo con la fecha de la novedad que: haya presentado la EPS 0 EOC. A su vez se aclara que la fecha de 91/12/2988 determina que el aflado se “inculado con la entidad que genera la consulta, 3 ‘responsablldad por la calidad de os datos y la informacién repotada a la Ba de Datos Unica de Arrests te! os i ca _ de informacién; : en este caso de las EPS, EOC y EPS-S. a Esta informacion utilizar por parte do las EPS y los prostadores De cater ttatseee /éeniee dotnde y nunca como mative pare E ‘de salud alos usuarios, : : ;CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD FISICA SEGURA PAR-Q Poder aumentar el nivel de actividad fisica 0 realizar esfuerzo fisico mayor del que habitualmente realiza en su vida diaria, e8 recomendable que responda las siguientes Siete preguntas (S! 0 NO) en forma responsable y consciente. Luego, siga lee instrucciones que se dan al final del cuestionario. =PRBGUNTAT: 1 osigegires a) ‘Les | eAlguna vez el médico le ha dicho qi tiene un problema cardiaco y is Por eso solo deberia realizar actividad fisica recomendada por él? é NO indo hace actividad fisica siente dolor en el pecho? | x | cEn el ultimo mes y estando en reposo, ha sentido dolor en el pecho? | | — | ePierde el equilibrio por mareos o vértigo, o alguna vez ha perdido el | conocimiento? Lo [eTiene un problema éseo 0 articular que pudiera empeorar por un f | aumento en su actividad fisica habitual? | eActualmente el médico le esta prescribiendo medicamentos (por RS? | |_sjemplo, diuréticos) para su presién arterial o para su coraz6n? | | | eConoce alguna otra razén por la cual no deberia hacer actividad fisica? by I Si respondié SI a al menos una de las preguntas, debe consultar al médico (de su EPS, IPS, ARS; ARP, Caja de Previsién 0 medicina prepagada) para que él decida si la actividad fisica que piensa realizar es segura para su salud; en éste caso su compromiso €s entregar al instructor del gimnasio la certificacion con el concepto del médico tratante. Si respondié NO a todas las preguntas, puede empezar a realizar mas actividad fisica de la que habitualmente hace, lo cual sera seguro para su salud siempre y cuando lo realice de manera progresiva. Si su estado de salud cambia durante el programa debera reportarlo a los instructores. Yo, Ne 4 con mi firma CERTIFICO que he ‘leido y ‘comprendido completa y correctamente el cuestionario y mis respuestas son ciertas y apegadas a la verdad. De presentarse alguna emergencia y necesidad de traslado hospitalario, se hara al ital Nuestra Sefiora del transito de Tocancipa Firma del usuarioe (CD. .2preso mi interés @ intencién de jpar en el evento S previsto a realizar el dia &t_ de Die del afio 3 en el marco de la Semana de la Juventud 2023 “Una historia, un legado; un parche que deja huella” Por tanto, confirmo que la informacién suministrada en el presente documento es veraz y que tengo conocimiento de los requisites técnicos y documentales (copia del documento de identided y copia del certificado de afiiacién a EPS) exigidos por la Administracion ‘Municipal para autorizar mi participacién en el evento. Asi mismo, acuerdo por parte propia eximir de toda responsabilidad institucional o legal a la Alcaldia Municipal de Gachancipé de cualquier reclamo, demanda, accién, responsabilidad, pérdida 0 dafto, producide(e) como resultado de mi participacién en la actividad, incluyendo reclamos 0 querelias que surjan por cuenta de los riesgos biolégicos, lesiones fisicas o tratamientos médicos presentados por el participante titular de la actividad. Autorizacién para el tratamiento de datos personales En cumplimiento de las disposiciones de la Ley 1581 de 2012 y del Decreto reglamentario 1377 de 2013 que desarrolian el derecho de habeas data, solicitamos su autorizacion para que el MUNICIPIO DE GACHANCIPA, en el desarrollo de la semana de la juventud 2023 en calidad de Responsable del Tratamiento pueda recopilar, almacenar, archivar, copier, analizar, usar y consultar los datos personales. Estos datos seran recolectados por lg MUNICIPIO DE GACHANCIPA con las siguientes finalidades, todas relacionados con las actividades tendientes a semana de la Juventud 2023. De presentarse alguna emergencia y necesidad de traslado hospitalario, se hara al Hospital Nuestra Sefiora del transito de Tocancipa. LE Firma del participante ee Jootasa Tel 3123525034