Entrevista para la valoración familiar I. Datos generales Instrucciones: Lea detenidamente y complemente la información solicitada. Edad del niño/adolescente: 3 años Sexo: Femenino Servicio: Oncología. Días de hospitalización: 15 días Diagnóstico médico: Carcinoma
II. Áreas de valoración estructural
Instrucciones: Lea detenidamente y marque con una “X” en la opción correspondiente.
1.Composición de la familia ¿Qué tipo de familia es? Nuclear/tradicional
2. ¿Existen antecedentes de?
Nada Ambiente doméstico y comunitario
3. ¿Ha habido crisis o cambios recientes en el hogar?
Si
4. ¿De qué materiales está construida la vivienda de la familia?
Material de la región
5. ¿Cuántos pisos tiene su vivienda?
1
6. ¿Cuántas habitaciones tiene su vivienda?
2 7. ¿Cuántas personas habitan su casa? 4
8. ¿Cuántas habitaciones utilizan para dormir?
2 9. ¿Con que servicios públicos cuenta? Energía eléctrica Drenaje Agua Potable Recolección de basura Internet
10. ¿Tiene escuelas en su comunidad?
Primaria
11. ¿Tiene un Centro de Salud en su comunidad?
Si
12. ¿Su colonia cuenta con lugares recreativos?
Ocupación y educación de los miembros de la familia 13. Título o grado educativo más alto obtenido Padre: Bachillerato Madre: Bachillerato 14. Ocupación de: Padre: campesino Madre: ama de casa 15. Horario laboral Padre: 12 hrs
16. ¿Cuánto es su ingreso familiar mensual aproximado?
De $2,600 a $3000
Tradiciones culturales y religiosas
17. ¿Qué religión practican? Madre Pentecostés Padre Pentecostés