MODELO DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA

M.E. LUISA MÉNDEZ CASTELÁN

M.A.S.S. JOSÉ DE JESÚS VÁSQUEZ
SÁNCHEZ
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR
SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA “DR. LUIS F.
MODELO DEL CUIDADO NACHÓN” DE ENFERMERÍA

Herramienta metodológica, que permite

VISIÓN SISTÉMICA DEL
otorgar cuidados a las personas sanas o
Estandarización del cuidado de enfermería, con la
aplicación de protocolos específicos de atención a CUIDADO enfermas a través de una atención

personas, familias, grupos o la comunidad sana o PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA sistematizada para cubrir las necesidades
(PAE)
enferma, a través de planes de cuidados con individuales o grupales reales o
intervenciones de enfermería basadas en evidencia potenciales.
científica. 1.
MÉTODOS DE VALORACIÓN
Patrones funcionales, 2. Aparatos y sistemas.
3. Céfalo caudal
VALORACIÓN

Objetivos: ¿Cómo aplicar los

1. Aplicar planes de
cuidados dirigidos a la
PLAC
DIAGNÓSTICOS
DE
planes de cuidados…?
atención especifica de las EVALUACIÓN DE
ENFERMERÍA
principales causas de E RESULTADOS
PLANEADOS
morbilidad y mortalidad de la
población CONOCE el Catálogo de planes de cuidados con intervenciones de
2. Homologar el proceso de enfermería basadas en evidencia científica.
PLANEACIÓN DE
la atención de enfermería
RESULTADOS
3. Mejorar la práctica de Formato de notas y registros de EJECUCIÓN DE CAPACITATE en la aplicación de planes de cuidados con
enfermería a través de la PLA
enfermería para primer nivel de INTERVENCIONES intervenciones de enfermería basadas en evidencia científica.
CE
aplicación de las atención
RECOMENDADAS

recomendaciones de las GPCE
4. Sustentar la toma de
decisiones basadas en la mejor
evidencia científica disponible.
5. Contribuir a garantizar la
calidad de la atención y
seguridad del paciente.
6. Evaluar la
implementación y determinar
acciones de mejora
Formato de notas y registros de APLICA el plan de cuidados con intervenciones recomendadas en el
enfermería para segundo y tercer
área o servicio de adscripción
EVALUACIÓN
nivel de atención DE
RESULTADOS
DOCUMENTA en el formato de notas y registros de enfermería el
plan de cuidados y las intervenciones recomendaciones aplicadas
EVALUACIÓN programada de los planes de cuidados de
enfermería aplicados a través de: cédula de apego de
recomendaciones e indicador de evaluación de notas y registros de
enfermería.

PLACE (Plan de Cuidados de Enfermería). GPCE (Guía de Práctica Clínica de Enfermería).

EBE (Enfermería Basada en Evidencia)

Dirección de Enfermería. DGCES

REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA Y PLANES DE
CUIDADO.

MARCO LEGAL
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- 004- SSA3- 2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC).
• LINEAMIENTO GENERAL PARA LA
DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE CUIDADO
DE ENFERMERÍA (COMISIÓN PERMANENTE DE
ENFERMERÍA).
 EXPEDIENTE CLÍNICO
• EL EXPEDIENTE CLÍNICO ES UN INSTRUMENTO DE
GRAN RELEVANCIA PARA LA MATERIALIZACIÓN DEL
DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD.
• SE TRATA DEL CONJUNTO ÚNICO DE INFORMACIÓN Y
DATOS PERSONALES DE UN PACIENTE, QUE PUEDE
ESTAR INTEGRADO POR DOCUMENTOS ESCRITOS,
GRÁFICOS, IMAGENOLÓGICOS, ELECTRÓNICOS,
MAGNÉTICOS, ELECTROMAGNÉTICOS, ÓPTICOS,
MAGNETOÓPTICOS Y DE OTRAS TECNOLOGÍAS.

• MEDIANTE LOS CUALES SE HACE CONSTAR EN

DIFERENTES MOMENTOS DEL PROCESO DE LA
ATENCIÓN MÉDICA, LAS DIVERSAS
INTERVENCIONES DEL PERSONAL DEL ÁREA DE
LA SALUD, ASÍ COMO DESCRIBIR EL ESTADO DE
SALUD DEL PACIENTE.
• ADEMÁS DE INCLUIR EN SU CASO, DATOS
ACERCA DEL BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y
SOCIAL DEL MISMO.
 GENERALIDADES DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO
• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
MÉDICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE
CARÁCTER PÚBLICO, SOCIAL Y PRIVADO,
ESTARÁN OBLIGADOS A INTEGRAR Y
CONSERVAR EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• LAS NOTAS MÉDICAS Y REPORTES A QUE SE
REFIERE ESTA NORMA DEBERÁN CONTENER:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, EDAD,
SEXO Y EN SU CASO, NÚMERO DE CAMA O
EXPEDIENTE.

• TODAS LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO

DEBERÁN CONTENER FECHA, HORA Y NOMBRE
COMPLETO DE QUIEN LA ELABORA, ASÍ COMO LA
FIRMA AUTÓGRAFA, ELECTRÓNICA O DIGITAL, SEGÚN
SEA EL CASO; ESTAS DOS ÚLTIMAS SE SUJETARÁN A
LAS DISPOSICIONES JURÍDICAS APLICABLES.
• LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE DEBERÁN EXPRESARSE
EN LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS,
CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI
TACHADURAS Y CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.
• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
MÉDICA DE LOS SECTORES PÚBLICO, SOCIAL Y
PRIVADO, PODRÁN ELABORAR FORMATOS PARA
EL EXPEDIENTE CLÍNICO, TOMANDO EN CUENTA
LOS REQUISITOS MÍNIMOS ESTABLECIDOS EN
ESTA NORMA.

REGISTROS CLÍNICOS
• LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
CONFORMAN LA EVIDENCIA ESCRITA DE
LOS CUIDADOS OTORGADOS AL
PACIENTE, SON POR EXCELENCIA UN MEDIO DE
COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD, SU REALIZACIÓN
CORRECTA PERMITE LA CONTINUIDAD DE LOS
CUIDADOS Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
 HOJA DE ENFERMERÍA (NOM 004)
DEBERÁ ELABORARSE POR EL PERSONAL EN TURNO,
SEGÚN LA FRECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS
NORMAS INTERNAS DEL ESTABLECIMIENTO Y LAS
ÓRDENES DEL MÉDICO Y DEBERÁ CONTENER COMO
MÍNIMO:
• HABITUS EXTERIOR;
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES;
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, FECHA, HORA,
CANTIDAD Y VÍA PRESCRITA;
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS; Y OBSERVACIONES.
 MECIC
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN
SALUD.
ES UNA HERRAMIENTA PARA EVALUAR LA CALIDAD
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN CONFORME A LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
DE SU APLICACIÓN, SE OBTIENEN GRÁFICOS QUE
ESQUEMATIZAN EL NIVEL DE CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO Y DE LA ATENCIÓN.

OBJETIVO MECIC
• CONTRIBUIR EN MEJORAR LA CALIDAD DE LA
DOCUMENTACIÓN QUE SE INTEGRA EN EL
EXPEDIENTE CLÍNICO CONFORME A LA
NORMATIVIDAD VIGENTE, MEDIANTE LA
IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE GESTIÓN
DE LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN
LOS ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
 DOMINIO 14
• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
• HÁBITUS EXTERIOR.
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (FECHA, HORA, VÍA,
DOSIS, NOMBRE DE QUIEN APLICA EL MEDICAMENTO).
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.
• VALORACIÓN DEL DOLOR (LOCALIZACIÓN Y ESCALA).
• NIVEL DE RIESGO DE CAÍDAS.
• OBSERVACIONES.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN ELABORA.
LINEAMIENTO GENERAL PARA LA
DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE
LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES
DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

El objetivo principal de este documento, es emitir una

herramienta de carácter normativo sobre los registros
clínicos y hacer su aplicación ágil y factible que facilite el
registro de los cuidados de enfermería.
• LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA CON LOS
ELEMENTOS METODOLÓGICOS DE TRABAJO,
TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS, CONSTITUYEN TAMBIÉN
UN MEDIO DE COMUNICACIÓN EFECTIVO, ADEMÁS
PERMITE LA PLANIFICACIÓN, CUMPLIMIENTO Y
CONTROL DE TODAS Y CADA UNA DE LAS
ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA Y EL RECURSO HUMANO EN
FORMACIÓN.

CRITERIOS.
• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
• VALORACIÓN INICIAL Y CONTINUA.
• DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• PLANEACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS.
• EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES Y ACCIONES DE
ENFERMERÍA.
• EVALUACIÓN DE RESULTADOS OBTENIDOS.
• PLAN DE ALTA.
INDICADOR DE REGISTROS CLÍNICOS Y
NOTAS DE ENFERMERÍA.

• LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

• LA VALORACIÓN DE LA PERSONA.
• LA DETECCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE ESCALAS.
• LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• LOS OBJETIVOS O RESULTADOS ESPERADOS EN LA
PERSONA.
• EL PLAN DE INTERVENCIONES.
• LA EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA PERSONA
AL PLAN DE CUIDADOS E INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA.
• LA CONTINUIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS POR DÍA
Y POR TURNO.
• EL PLAN DE ALTA AL EGRESO DEL PACIENTE.
• LAS NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS CUMPLEN CON
LAS RECOMENDACIONES DE LA NORMA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.

HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS E

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA DE
HOSPITALIZACIÓN
 DESCRIPCIÓN.
• 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, CON BASE A LA
NOM.004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y AL
PROTOCOLO DE IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL
PACIENTE, ASÍ COMO LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD
Y LAS ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE (AESP 1); LA CORRECTA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, ES FUNDAMENTAL
PARA GARANTIZAR LA CALIDAD DE ASISTENCIAL Y
EVITAR ERRORES QUE PUEDAN DAÑAR O INCLUSO
HACER PELIGRAR LA VIDA DEL PACIENTE.

• 2.- GRAFICA DE SIGNOS VITALES: CON LA FINALIDAD DE

DETERMINAR EL ESTADO DE FISIOLÓGICO DEL PACIENTE, Y
DE PODER INTERPRETAR, DETECTAR Y EVALUAR LOS
PROBLEMAS DE MANERA RÁPIDA SE UTILIZA LA GRÁFICA DE
SIGNOS VITALES, SEGÚN LA NOM-004-SSA3-2012. DE LOS
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
• 3.- VALORACIÓN Y CONSTANTES VITALES: TIENE COMO
OBJETIVO LA RECOPILACIÓN EXACTA Y COMPLETA DE TODOS
LOS DATOS NECESARIOS PARA DIAGNOSTICAR LAS
NECESIDADES DE CUIDADO DE LA PERSONA, SE RECOMIENDA
UTILIZAR UNA VALORACIÓN DE TIPO CÉFALO-CAUDAL.
• 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, ESTE APARTADO
HACE REFERENCIA AL REGISTRO DE CATÉTERES,
SONDAS (VESICALES O ENTÉRALES), OSTOMÍAS
(TRAQUEOTOMÍA, COLOSTOMÍAS, ILEOSTOMÍAS,
UROSTOMÍAS) Y AL SEGUIMIENTO DE ÉSTOS, A
PARTIR DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO
PARA EL MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE
CON CATÉTER PERIFÉRICO, CENTRAL Y
PERMANENTE (2012), NOM-017-SSA2-2012,PARA LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y
CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES.

• 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN, AYUDARÁN AL

PROFESIONAL DE ENFERMERÍA A TENER UNA
VISIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE,
CONTEMPLANDO LOS ASPECTOS DE SALUD,
TANTO FÍSICO COMO PSICOLÓGICO Y
FACILITARAN LA ELABORACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. INCLUYE LAS
ESCALAS RECOMENDADAS POR LA COMISIÓN
PERMANENTE DE ENFERMERÍA EN LOS
LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA
DOCUMENTACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA
• 6.- HABITÚS EXTERIOR OBSERVACIONES Y/O
EVENTUALIDADES, PERMITE REALIZAR ALGUNA NOTA
ESCRITA QUE EXPLICA UN PROBLEMA PRESENTADO EN EL
TRANSCURSO DEL CUIDADO, O BIEN, REPORTAR ALGÚN
DATO IMPORTANTE.
• 7, 8, 9- MEDICAMENTOS Y FORMULARIO DE REGISTROS DE
“BALANCE HÍDRICO EN 24 HORAS”, SE BASAN EN LAS MISP 3,
“MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO
RIESGO” Y A LOS ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL
PACIENTE: MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU),
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, SANGRE O
HEMODERIVADOS. DONDE LOS INGRESOS Y EGRESOS,
RECOGEN LA INFORMACIÓN EN CUANTOS APORTES Y
PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS DE UN PACIENTE EN 24 HORAS,

• 10.-PLAN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA, BASADO EN EL

DESARROLLO DE LA CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA DE LA
NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
(NANDA), LOS CUALES IDENTIFICAN EL PROBLEMA Y SON
LAS BASES PARA ELEGIR LAS INTERVENCIONES BASADAS
EN EVIDENCIA CIENTIFICA (E.B.E.), ASÍ COMO LOS
RESULTADOS ESPERADOS (NOC), BASÁNDOSE EN LOS
LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA ELABORACIÓN DE
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (2011) Y EN LAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
• 11.-PLAN DE ALTA QUE SE DEFINE COMO LA CONTINUIDAD
DE CUIDADOS EN SU DOMICILIO Y QUE ES PARTE DE LAS
INTERVENCIONES QUE DEBE DE REALIZAR LA ENFERMERA.
 GENERALIDADES:
• POR POLÍTICA INSTITUCIONAL SE ESTIPULA EL SIGUIENTE
CÓDIGO DE COLOR PARA EL LLENADO DE LOS REGISTROS
CLÍNICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
• TURNO MATUTINO - TINTA AZUL.
• TURNO VESPERTINO - TINTA VERDE.
• TURNO NOCTURNO - TINTA ROJA.
• JORNADA ACUMULADA DIURNA. MAÑANA: TINTA AZUL,
TARDE: TINTA VERDE.
• JORNADA ACUMULADA NOCTURNA – TINTA ROJA.
• LO ANTERIOR, IMPLICA QUE CADA TURNO LLENARÁ LA
HOJA CON LA TINTA DE COLOR QUE LE CORRESPONDE;

PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS E

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA, SE TENDRÁN EN CUENTA
LAS SIGUIENTES NORMAS DE CARÁCTER GENERAL:
• ESCRIBIR CON LETRA LEGIBLE.
• QUIEN REALICE LA NOTA DEBERÁ PLASMAR NOMBRE
COMPLETO Y FIRMA AUTÓGRAFA
• UTILICE TINTA INDELEBLE, PLUMA O BOLÍGRAFO.
• EMPLEE TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE A SU TURNO.
LA TINTA DE COLOR ROJO SE UTILIZARÁ PARA:
• ANOTAR TEMPERATURA EN LA GRAFICA.
• SUSPENDER MEDICACIÓN O ACTIVIDADES.

• ANOTAR ALERGIAS.
• SI COMETE UN ERROR EN LA ANOTACIÓN, NO UTILICE
CORRECTOR LIQUIDO, NI REALICE TACHADURAS, LA
FORMA ESTABLECIDA DE CORREGIR UN ERROR SERÁ,
SUBRAYAR LA O LAS PALABRAS A CORREGIR Y EN
SEGUIDA REALIZAR LA CORRECCIÓN, SOLO SE DEBE DE
COLOCAR UNA LÍNEA DE TAL MANERA QUE PERMITA VER
CLARAMENTE LA PALABRA O PALABRAS A CORREGIR,
EJEMPLO:
• PACIENTE SE ENCUENTRA EN QUIRÓFANO SALA DE
URGENCIAS.
• PACIENTE FEMENINO MASCULINO.

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

• NOMBRE: ASENTAR EL NOMBRE EN EL SIGUIENTE ORDEN:
NOMBRE (ES), APELLIDOS PATERNO Y MATERNO.
• SEGURO POPULAR: ANOTAR EL NÚMERO DE REGISTRO
POPULAR.
• FECHA DE NACIMIENTO: (F.N) REGISTRAR EN EL ORDEN
SIGUIENTE: DÍA, MES Y AÑO.
• EDAD: ESCRIBIR EN AÑOS CUMPLIDOS, EN RECIÉN NACIDOS O
MENORES DE UN AÑO EN MESES CUMPLIDOS O DÍAS.
• SEXO: PLASMAR LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE. (F)
FEMENINO O (M) MASCULINO.
• ESCOLARIDAD: (ESC.) APUNTAR EL NIVEL ACADÉMICO
• NÚMERO DE EXPEDIENTE: (N°EXP.) ANOTAR EL
REGISTRO NUMÉRICO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• FECHA INGRESO: (F.I.) ANOTAR EN EL SIGUIENTE
ORDEN: DÍA, MES Y AÑO.
• DÍAS ESTANCIA: (D.E.) ANOTAR EL DÍA DE INGRESO
INICIANDO CON EL DÍA (0) Y SE CONTINUA LA
NUMERACIÓN.
• PESO: ESCRIBIR EN KILOGRAMOS CON LA
ABREVIATURA (KG).
• TALLA: REGISTRAR EN CENTÍMETROS CON LA
ABREVIATURA (CM).

• TIPO DE SANGRE (T. SANGRE): ESPECIFICAR EL TIPO DE SANGRE

DEL PACIENTE.
• ALERGIAS: REGISTRARÁ CUALQUIER TIPO DE ALERGIA CON
TINTA ROJA.
• OTROS: ESPECIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO EN LISTADOS
(OBESIDAD HIPERTENSIÓN, DIABETES, CÁNCER) TINTA ROJA O
LOS QUE CONSIDERE NECESARIO, POR EJEMPLO: CIRUGÍAS
PREVIAS LESIONES GRAVES, MEDICACIÓN.
• SERVICIO: REGISTRAR EL SERVICIO AL QUE FUE ASIGNADO EL
PACIENTE.
• NÚMERO DE CAMA: (NO. CAMA) ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA
QUE LE FUE ASIGNADO.
 1.6 m

2.- GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.

• TEMPERATURA: ANOTAR CON UN PUNTO COLOR ROJO, LA
CIFRA EN EL HORARIO QUE CORRESPONDA.
• FRECUENCIA CARDIACA: (F.C.) APUNTAR CON COLOR AZUL LA
FRECUENCIA DE LOS LATIDOS DEL CORAZÓN, EN EL HORARIO
QUE CORRESPONDA.
• APUNTAR CON NUMERO LA CIFRA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
T/A, EJEMPLO 120/80, CON LA TINTA DEL COLOR DEL TURNO EN
EL QUE SE ENCUENTRE.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: (F.R.) ASENTAR EL NÚMERO EN EL
ESPACIO CORRESPONDIENTE, CON LA TINTA DEL COLOR DEL
TURNO EN EL QUE SE ENCUENTRE.
 3. VALORACIÓN.
• PUNTUACIÓN DEL DOLOR: (EVA) VALORAR LA INTENSIDAD
DEL DOLOR. SE REGISTRA EL RESULTADO DE ACUERDO AL
HORARIO EN QUE SE REALIZÓ LA VALORACIÓN. ANOTAR LA
LOCALIZACIÓN.
• LABORATORIO Y GABINETE: REGISTRARÁ LOS ESTUDIOS Y
EXÁMENES SOLICITADOS; UNA VEZ REALIZADOS SE
MARCARÁN CON UNA √ CON TINTA DEL TURNO EN QUE SE
REALIZARON. EN CASO DE SER NECESARIO, REALIZAR
ALGUNA NOTACIÓN, PODRÁ HACERLA EN EL APARTADO 6.
“HABITÚS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES”.
• PRESIÓN VENOSA CENTRAL: (PVC) REGISTRAR LA CIFRA EN
EL ESPACIO Y HORARIO CORRESPONDIENTE.

• FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO, (FIO2), PROPORCIÓN DE

OXIGENO SUMINISTRADO, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO
EN VENTILADOR).
• PRESIÓN RESPIRATORIA (P.R.): PRESIÓN GENERADA SOBRE LA
VÍA AÉREA, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN
VENTILADOR).
• PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP), VALOR
DE 5 A 10 MM H20, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN
VENTILADOR).
• SATURACIÓN DE OXIGENO (SAT.O2): SE REGISTRARÁ EN EL
ESPACIO Y HORARIO CORRESPONDIENTE.
• OXIGENO TERAPIA: ESPECIFICAR LA UTILIZACIÓN DE PUNTAS
NASALES, MASCARILLA O CONO U OTROS. LA CANTIDAD DE
 • GLUCEMIA CAPILAR: ANOTAR EL VALOR DEL MOMENTO
DE LA TOMA EN LA HORA EN LA QUE SE LLEVÓ A CABO EL
PROCEDIMIENTO. EJ. 100 MG/DL.
• INSULINA: SE ANOTARÁ EL TIPO INSULINA QUE SE
MINISTRARÁ.
• DOSIS/ VÍA: EN ESTE APARTADO RELATIVO AL
TRATAMIENTO, SE SEÑALA LA DOSIS Y LA VÍA, EN EL
HORARIO CORRESPONDIENTE.
• GLUCOCETONURIAS /DENSIDAD URINARIA: ESCRIBIR EL
RESULTADO DE LA DENSIDAD DE LA ORINA EN EL
HORARIO CORRESPONDIENTE.

• PERÍMETROS: SE ESPECIFICARÁ EL TIPO DE PERÍMETRO AL

QUE SE REFIERE Y SE REGISTRARÁ LA CIFRA OBTENIDA, EN
EL HORARIO EN QUE SE REALIZA LA MEDICIÓN.
• OTROS: SE ANOTARA CUALQUIER OTRO VALOR QUE SEA DE
UTILIDAD PARA LA VALORACIÓN.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O): PLASMAR EL
NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA RESPONSABLE CON
LETRA LEGIBLE Y JUNTA DE ESTE LA FIRMA.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA Y SUPERVISORA:
PLASMAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA
RESPONSABLE CON LETRA LEGIBLE Y JUNTA DE ESTE LA
FIRMA.
 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
• TIPO DE CATÉTER: (T. CATÉTER) REGISTRAR EL TIPO DE
CATÉTER QUE EL PACIENTE TENGA INSTALADO. CATÉTER
VENOSO PERIFÉRICO: CVP CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
DE LÍNEA MEDIA: CVPM. CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN
PERIFÉRICA: PICC CATÉTER VENOSO CENTRAL: CVC
• CALIBRE: ANOTAR EL CALIBRE DEL CATÉTER.
• SITIO DE INSERCIÓN: ESPECIFICAR EL SITIO DE INSERCIÓN.
(EJ. MANO, ANTEBRAZO, YUGULAR, FEMORAL, ETC.)
• FECHA DE INSTALACIÓN (F.I): ESCRIBIR LA FECHA DE
INSTALACIÓN.
• FECHA DE RETIRO (F.R.): ASENTAR LA FECHA DE RETIRO.

• RESULTADO DE LA VALORACIÓN DEL CATÉTER, (RESULTADO

VALORACIÓN CATÉTER) SE ANOTARÁ EL RESULTADO DE LA
VALORACIÓN, (EJ. FLEBITIS GRADO, ERITEMA), APLICANDO
LA “ESCALA DE VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE FLEBITIS
DE INS” (ANEXO N° 1).
• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: ANOTAR LAS
INTERVENCIONES REALIZADAS ACORDE AL RESULTADO DE
LA VALORACIÓN, EJEMPLO RETIRO, CURACIÓN.
• SONDAS Y OTROS: HACE REFERENCIA A LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS; SONDAS
(VESICALES O ENTÉRALES), OSTOMÍAS (TRAQUEOTOMÍA, COLOSTOMÍAS,
ILEOSTOMÍAS, UROSTOMÍAS), EN ESTOS APARTADOS, SE REALIZARÁN LAS
ANOTACIONES PERTINENTES A CADA UNO, DEPENDIENDO CON EL DISPOSITIVO
QUE TENGA EL PACIENTE
Escala de valoración de
Glasgow.
Se colocara una X, en el
turno correspondiente, el
resultado de la
valoración.
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS:
• SE COLOCARA UNA X, EN EL TURNO CORRESPONDIENTE,
SEGÚN SEA EL RIESGO DE CAÍDA QUE POSEE EL PACIENTE DE
ACUERDO A LA VALORACIÓN, (ANEXO N° 4).

ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE CRICHTON

• ESCALA DE RIESGO DE UPP (BRADEN): SE COLOCARA UNA X,
EN EL TURNO CORRESPONDIENTE, SEGÚN SEA EL RIESGO DE
UPP QUE POSEE EL PACIENTE DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN.
(ANEXO N° 5).

• NOTA: ESTE RUBRO SE CORRELACIONA CON LAS ETIQUETAS

DE IDENTIFICACIÓN, EN LAS CUALES SE UTILIZA LA
SEMAFORIZACIÓN.
• MONITORIZACIÓN DE UPP. SE REALIZARÁ LA
VALORACIÓN DE ACUERDO A LAS INSTRUCCIONES
ESTABLECIDAS EN EL INSTRUMENTO DE
MONITORIZACIÓN DE UPP (ANEXO N°6); EL
PUNTAJE OBTENIDO SE ANOTARA EN EL TURNO
CORRESPONDIENTE.
• EL PRIMER APARTADO, LONGITUD POR ANCHURA, SE DEBERÁ
MEDIR CON UNA REGLA EN CENTÍMETROS MIDIENDO LA
PARTE DONDE LA LONGITUD SEA MAYOR Y POSTERIORMENTE
LO MISMO CON LA ANCHURA. SE MULTIPLICARÁ EL PRIMER
VALOR OBTENIDO POR EL SEGUNDO Y DE ESTA FORMA SE
OBTENDREMOS EL TAMAÑO EN CM2.
• LA CANTIDAD DE EXUDADO SE DEBE DE ESTIMAR UNA VEZ
QUE SE RETIRA EL APÓSITO PARA HACER LA CURA Y ANTES DE
APLICAR CUALQUIER UNGÜENTO O AGENTE TÓPICO. SE
VALORA EN BASE A LA ESCALA: NINGUNO, LIGERO,
MODERADO O ABUNDANTE.
• EL TIPO DE TEJIDO ES AQUEL EXISTENTE EN EL LECHO DE LA
HERIDA Y SE VALORA DE MENOR A MAYOR PUNTUACIÓN
MEDIANTE LOS TÉRMINOS CERRADO, TEJIDO EPITELIAL,

• 0 PTO. CERRADO: HERIDA COMPLETAMENTE CUBIERTA DE

EPITELIO.
• 1 PTO. TEJIDO EPITELIAL: TEJIDO ROSADO (O PIEL) BRILLANTE
QUE CRECE EN LOS BORDES DE LA ÚLCERA O EN EL LECHO DE
LA MISMA.
• 2 PTOS. TEJIDO DE GRANULACIÓN: ROSÁCEO Y HÚMEDO CON
UNA PARACIENCIA GRANULADA.
• 3 PTOS. ESFACELOS: TEJIDO FIBROSO DE COLOR
AMARILLENTO O BLANCO QUE SE ADHIEREN AL LECHO DE LA
ÚLCERA.
• 4 PTOS. TEJIDO NECRÓTICO: TEJIDO MUERTO, NEGRUZCO QUE
SE ADHIERE FUERTEMENTE AL LECHO DE LA ÚLCERA Y LOS
BORDES. EN CUANTO A LA FRECUENCIA SE RECOMIENDA QUE
6. HABITUS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES.
• SE ANOTARÁ LAS OBSERVACIONES REFERENTES AL
HABITÚS EXTERIOR DEL PACIENTE QUE SEAN
ÚTILES PARA LA VALORACIÓN DE NECESIDADES
DEL PACIENTE, POR EJEMPLO, ESTADOS DE ÁNIMO,
ACTITUDES, POSTURA, APARIENCIA, ETC. ADEMÁS,
SE PUEDE ESCRIBIR ALGUNA EVENTUALIDAD QUE
SE SUSCITE EN EL TURNO.

7. MEDICAMENTOS.
• MEDICAMENTO: DOCUMENTAR CON BASE A LAS
INDICACIONES MÉDICAS EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO A
MINISTRAR (NOMBRE GENÉRICO).
• VÍA: PRECISAR LA VÍA DE MINISTRACIÓN (EJ. I.V,
SUBCUTÁNEA, I.M.)
• DOSIS: ESPECIFICAR LA DOSIS INDICADA A MINISTRAR.
• HORARIO: REGISTRAR EL INTERVALO DE APLICACIÓN, ES
DECIR CADA CUANTA HORA SE DEBE APLICAR.
• TURNOS: RELLENAR EL CUADRO PARA IDENTIFICAR LA
APLICACIÓN DE MEDICACIÓN, CON RESPECTO AL HORARIO
EN EL QUE SE APLICÓ EL MEDICAMENTO.
• NOTA: LOS ANTIBIÓTICOS SE DEBERÁN DE ANOTAR
CON TINTA ROJA Y ENTRE PARÉNTESIS APUNTAR
NÚMERO DE DÍAS QUE LLEVA EL ANTIBIÓTICO, EN
CASO DE NO MINISTRAR EL MEDICAMENTO, HACER
LA DESCRIPCIÓN EN HABITÚS EXTERIOR Y/O
EVENTUALIDADES, ESPECIFICANDO EL MOTIVO.

8. BALANCE HIDRÍCO EN 24 HORAS.

• INGRESOS: SE ANOTARAN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE
INGRESEN AL CUERPO DEL PACIENTE, POR EJEMPLO:
SOLUCIONES, MEDICAMENTOS, NUTRICIÓN PARENTERAL, ETC.
• HORARIO: SE ANOTARAN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
INGRESAN POR HORA. NOTA: LAS SOLUCIONES SE ANOTARÁN
EN EL HORARIO CON UNA I PARA REGISTRAR EL INICIO DE LA

SOLUCIÓN Y UNA T, PARA REGISTRAR SU TERMINACIÓN Y SE

ANOTARÁ LA VELOCIDAD POR HORA.
• DIETA: ANOTAR LA DIETA INDICADA, Y LA CANTIDAD QUE EL
USUARIO INGIRIÓ.
• TOTAL PARCIAL: (T.P) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA
• TOTAL PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARA LA SUMATORIA DEL
TOTAL PARCIAL.
• EGRESOS: SE ANOTARÁN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE
EGRESAN AL CUERPO DEL PACIENTE.
• HORARIO: SE ANOTARÁN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
EGRESAN POR HORA.
• TOTAL, PARCIAL: (T.P.) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA
DE LOS LÍQUIDOS EGRESADOS AL PACIENTE.
• TOTAL, PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARÁ LA SUMATORIA
DEL TOTAL PARCIAL.
• BALANCE TOTAL DE INGRESOS Y EGRESOS: SE ANOTARÁ EL
RESULTADO DE: LA SUMA DE LOS INGRESOS POR TURNO

9. PLAN DE CUIDADOS
• DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): DE ACUERDO CON
LA NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION
(NANDA), IDENTIFICAR EL PROBLEMA, Y POSTERIORMENTE
ELEGIR LA ETIQUETA QUE SE APEGUE AL PROBLEMA O
NECESIDAD DEL PACIENTE, LA CUAL SE PLASMARÁ
ESPECIFICANDO:
FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGÍA).
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS).

NOTA: R/C.: RELACIONADO CON.

M/P: MANIFESTADO POR:
• RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) O RESULTADO
ESPERADO: ANOTAR LA ETIQUETA RESULTADO NOC. O
ESCALA DE MEDICIÓN: ANOTAR EL RANGO DE LA ESCALA DE
LIKERT.
• POR EJEMPLO: 1 SIEMPRE DEMOSTRADA A 5 NUNCA
DEMOSTRADO.
• INDICADORES: ANOTAR TRES INDICADORES LOS CUALES
DEBERÁN SER LOS MÁS SIGNIFICATIVOS PARA EVALUAR EL
ESTADO DEL PACIENTE.
• PUNTUACIÓN DIANA: SE ANOTARÁ POR TURNO Y POR CADA
INDICADOR LA PRIMERA VALORACIÓN CORRESPONDE A
MANTENER EN (M.E.); AUMENTAR A: (A.A.), CORRESPONDE A
LOS OBJETIVOS ESPERADOS.

• HORARIO: (H). O INDICADOR: (I). SE ANOTARÁ EL

NÚMERO DE INDICADOR QUE SE ESTÁ EVALUANDO.
• EVALUACIÓN:(E). SE ANOTARÁ LA EVALUACIÓN DE
LOS INDICADORES EN EL HORARIO REALIZADO.
• RECOMENDACIONES DE GPCE: ANOTAR LAS
RECOMENDACIONES REALIZADAS, LAS CUALES
SON SELECCIONADAS DE LOS PLACES
ESTANDARIZADOS Y/O G.P.C.E.
Estado materno puerperio
 10. PLAN DE ALTA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE
Y/O FAMILIAR LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA QUE
PUEDEN PONER EN RIESGO SU VIDA, DE ACUERDO A LA
PATOLOGÍA PRESENTADA.
• DIETA: REGISTRA E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR
SOBRE LA DIETA PRESCRITA, ASÍ COMO PROHIBICIONES Y
CANTIDADES DE ALIMENTOS QUE DEBEN CONSUMIR.
• HIGIENE: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR
SOBRE LAS MEDIDAS HIGIÉNICAS QUE DEBE TENER DE
ACUERDO A SU PADECIMIENTO.
• ACTIVIDADES: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O
FAMILIAR SOBRE LAS ACTIVIDADES FÍSICAS Y
RECREATIVAS QUE PUEDE REALIZAR DE ACUERDO A SU
PADECIMIENTO.
• MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO: REGISTRAR E
INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR LA INFORMACIÓN
REFERENTE AL SEGUIMIENTO EN CASA RESPECTO A LOS
MEDICAMENTOS QUE LE FUERON INDICADOS.
• NOMBRE DE LA ENFERMERA: PLASMAR NOMBRE Y FIRMA
DE LA ENFERMERA QUE REALIZO EL PLAN DE ALTA.
• NOMBRE DEL PACIENTE O FAMILIAR: SOLICITAR AL
PACIENTE O AL FAMILIAR QUE RECIBIÓ LA INFORMACIÓN,

GRACIAS