Estado de Texas

Certificado del Registro Civil

Departamento estatal de servicios de salud y estadísticas vitales

Estado de Texas Acta de nacimiento

1. NOMBRE Primer nombre Segundo nombre Apellido 2. FECHA DE NACIMIENTO 3. SEXO

Adol (NA) De Leon 25 de julio de 1989 Masculino

MENOR

4a. LUGAR DE NACIMEINTO – CONDADO 4b. CIUDAD O LOCALIDAD (si vive en los límites de la ciudad 4c. LUGAR DE NACIMIENTO: Clínica/consultorio médico Centro de maternidad autorizado
enumere el recinto) Hospital Domicilio Otro (especifique)
Dallas Dallas
4d. NOMBRE DEL HOSPITAL (si no fue en hospital, mencione la 4e. ¿DENTRO DE LOS LIMITES 5a. ESTE PARTO FUE SIMPLE, BOBLE, 5b. SI NO FUE PARTO SIMPLE – NACIÓ 1º, NACIÓ 2º, NACIÓ
dirección) DE LA CIUDAD? TRIPLE, ETC. (especifique) 3º, ETC. (especifique)
Medical City Dallas Hospital SI NO Single
6. NOMBRE Primer nombre Segundo nombre Apellido 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. LUGAR DE NACIMEINTO (estado o país
extranjero)
Ramiro Javier De León 19/FEB/1955 Texas
PADRE

9. RAZA (indio americano, negro, blanco, ect.) 10a. ¿EL PADRE ES DE ORIGEN HISPANO? 10b. SI LA RESPUESTA FUE SÍ, ESPECIFIQUE (mexicano, cubano, puertorriqueño,
etc.)
White SI NO Mexican
11. NOMBRE Primer nombre Segundo nombre Apellido de soltera 12. FECHA DE NACIMIENTO 13. LUGAR DE NACIMEINTO (estado o país extranjero)

Luz Alma Resendez 28/DIC/1957 Mexico

14. RAZA (indio americano, negro, blanco, etc.) 15a. ¿LA MADRE ES DE ORIGEN HISPANO? 15b. SI LA RESPUESTA FUE SÍ, ESPECIFIQUE (mexicano, cubano,
MADRE

puertorriqueño, etc.)
White SI NO Mexican
16.RESIDENCIA – ESTADO 16b. CONDADO 16c. CIUDAD O LOCALIDAD (si vive en los límites de la 16d. Dirección
Texas ciudad mencione la zona rural)
Collin Plano 2401 Deep Valley Trail
16e. ¿DENTRO DE LOS 17.DIRECCION POSTAL DE LA MADRE (si es la misma que el domicilio indique 18. FIRMA DEL INFORMANTE
LIMITES DE LA CIUDAD? solo el código postal)
SI NO 25023 FIRMA
19a. YO CERTIFICO QUE EL MENOR 19b. FIRMA DE QUIEN ATENDIÓ EL PARTO Y FECHA DE FIRMA 4/AGO/1989 19c. DIRECCIÓN DE QUIEN ATENDIÓ EL PARTO
NACIO VIVO EN LA FECHA QUE SE RE
ESTIPULA FIRMA 7777 Forest Lane Suite C-236
19d. NOMBRE DE QUIEN ATENDIÓ EL PARTO 19e. QUIÉN ATENDIÓ AL MOMENTO DEL PARTO MG Obstetra Enfermera
A LAS…………………..M.
Alfred Rodriguez
RE Partera Otro(especifique)
20a. NUMERO DE REGISTRO 20b. FECHA DE RECEPCIÓN CON EL REGISTRADOR LOCAL 20c. FIRMA DEL REGISTRADOR LOCAL
18659 22 AGO 1989 FIRMA
ADVERTENCIA: la penalización por hacer deliberadamente una declaración falsa en este documento puede ser de 2 a 10 años de prisión y una multa de hasta 5
RE
mil dólares. (Artículo 4477c, Estatutos Civiles Revisados de Texas)
CODIGO DE BARRAS

Esta es una fiel y auténtica copia del registro tal como fue registrado en el estado de Texas.
Emitido bajo la autoridad de la Sección 191.051, Código de salud y seguridad.
26 AGO 2019
EMITIDO FIRMA
TARA DAS
RE
ADVERTENCIA: ESTE DOCUMENTO TIENE UN MARGEN AZUL OSCURO Y UN FONDO COLORIDO REGISTRADOR DEL ESTADO

CUALQUIER TACHADURA O ENMENDADURA ANULA ESTE CERTIFICADO