0042A358006

EL ESTADO DE TEXAS ACTA DE NACIMIENTO NÚMERO DE

NACIMIENTOINSCRIPCIÓN: 0042A358006

DATOS DEL 1. Primer nombre Segundo nombre Apellido(s) 2. Fecha de 3. Sexo

NEONATO Isaac Antonio Hernandes nacimiento Masculino
19/12/2002

4a. Lugar de 4b. Ciudad o población (si se encuentra fuera de límites 5. Hora de 6a. Tipo de parto 6b. En caso de
nacimiento - urbanosdel condado, escriba el número de distrito nacimiento - simple, parto
condado múltiple,
Denton policial) 16:38 gemelos, indique el
Carrollton trillizos, etc. orden de
Simple nacimiento.

7a. Lugar de nacimiento [ ] Consultorio médico o clínica [ ] 7b. Nombre del hospital o centro de maternidad (si no es una institución,
Centro de maternidad [X] Hospital [ ] Parto domiciliario escriba una la dirección)
en casa [ ] Otro (especifique): Trinity Medical Centre

COMADRÓN O 8a. Nombre y dirección postal de persona que atiende asiste el 9a. Certificador - Certifico que el niño nació vivo en el lugar, a la hora y en la
COMADRONA/
parto Po, fecha indicadas. [Consta firma ilegible]
CERTIFICADOR
William 24/12/2002 Firma y título
4323 N. Josey Ln. #206 Fecha de firma
Carrollton, Tx. 75010

8b. [X] Médico [ ] Médico osteópata [ ] Enfermera obstetra [] 9b. [ ] Persona que atiende asiste eal parto [X] Administrativo
Matrona [ ] Otro (especifique): [ ] Otro (especifique):

DATOS DE LA 10. Primer nombre Segundo nombre Apellido de soltera 11. Fecha 12. Lugar de
MADRE Liliana X Velasquez de nacimiento
nacimiento
25/01/1979 (estado o país
extranjero)
Texas

13a. Residencia - estado 13b. Condado 13c. Ciudad o población 13d. Dirección o zona rural
Texas Dallas Grand Prairie 528 West Warrior Tr.

13e. Dentro del casco 14. Dirección postal de la madre (si es el mismo que el de residencia, introduzca sólo el código postal)
urbano 75052
[X] Sí [ ] No

DATOS DEL 15. Primer nombre Segundo nombre Apellido(s) 16. Fecha de nacimiento 17. Lugar de
PADRE Eduardo Rene Hernandes 04/09/1978 nacimiento
(estado o país
extranjero)
Texas

DATOS DEL 18a. Número del 18b. Fecha de registro la 18c. Firma del empleado del Rregistro local
REGISTRO expediente inscripción en el Registro [Consta firma ilegible]
01-10737 31/12/2002

2002007 01722

[Consta marca de agua compuesta por dos sellos ilegibles]

ESTADO DE TEXAS
COPIA CERTIFICADA DEL ACTA ORIGINAL
CONDADO DE DALLAS

Por la presente, certifico que el certificado acta de nacimiento/defunción se encuentra debidamente inscrito en esta
oficina, o ha sido suministrado a la misma por el Departamento de Salud de Texas, Oficina de Estadísticas Vitales,
derivado de un documento bajo su custodia.

EXPEDIDO 31.12.2002
No acepte el documento a menos que esté impreso en papel de seguridad con el borde grabado, que muestre el sello
oficial y las firmas del organismo emisor. No lo fotocopie. La laminacióPlastificar el certificado n puede anular la
validez el certificadodel mismo.

[Consta sello circular en el lateral inferior izquierdo:] S291525

[Consta sello circular en el lateral inferior derecho:] EL ESTADO DE TEXAS
CUALQUIER MODIFICACIÓN O TACHADURA DEJARÁ SIN VALIDEZ EL PRESENTE CERTIFICADO

[Consta firma ilegible]

EARL BULLOCK
Secretario del condado /empleado del
Rregistro del Condado de Dallas,
Texas

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documentación de otro participante podría causar retrasos durante el proceso.***
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Para: Alight Dependent Verification

De: Liliana Velasquez
Center

Fax: gratuito (866) 961-6881 Páginas: 2

Teléfono: Fecha: 24/10/18

Re: 10818958 Entidad: ERS

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a la línea de fax gratuita (866) 961-6881
Lista de dependientes
Nombre Fecha de nacimiento Relación Tipo
Marque la casilla inferior si desea que el Centro
de Verificación de Dependientes (Dependent Isaac A Aldara 19/12/2002 Hijo _____
Verification Center) contacte con usted para IMPORTANTE: el plazo de verificación de la lista de dependientes anterior es
hasta el 22/9/2018
asistirle durante el proceso de verificación o para
*Identifique en la columna el «tipo» en la columna de identificación de la lista adjunta
responder a las posibles dudas. sobre las normas de selección y la documentación requerida.
Los representantes le podrán atender de lunes a
viernes entre las 7:00 y las 22:00 CT.

(línea segura)

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*Escriba de manera clara y utilice una casilla para cada número.
Teléfono: [dentro de casillas] (+1) 9726726176