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CERTIFICADO DE DEFUNCIN
DOCUMENTO NO VALIDO PARA TRMITES LEGALES

Los datos que el DANE solicita en este formulario, son estrictamente confidenciales y estn protegidos bajo reserva estadstica por la Ley
79 de 1993, Art.5to.

1. Nmero del certificado de Defuncin 715677157

INFORMACIN GENERAL

2. LUGAR DONDE OCURRI LA DEFUNCIN

Departamento Municipio
PUTUMAYO MOCOA

3. REA DONDE OCURRI LA DEFUNCIN

CABECERA MUNICIPAL

Inspeccin, corregimiento o casero

4. SITIO DONDE OCURRI LA DEFUNCIN CASA/DOMICILIO Cul ?

5. NOMBRE DE LA INSTITUCIN DE SALUD DONDE OCURRI LA DEFUNCIN

860010003801 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL JOS MARA HERNNDEZ

Cdigo 860010003801

6. TIPO DE DEFUNCIN 7. FECHA EN QUE OCURRI LA DEFUNCIN (AAAA-MM-DD)

NO FETAL 2017-09-11

8. HORA EN QUE OCURRI LA DEFUNCIN 9. SEXO DEL FALLECIDO

Hora 20 Minutos 0 FEMENINO
Sin
Sin establecer

10. APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DEL FALLECIDO (TAL COMO FIGURAN EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
MUOZ GOMEZ AGUEDA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

11. TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DEL 12. NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DEL
FALLECIDO FALLECIDO
CDULA DE CIUDADANA
(TAL COMO FIGURA EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
39841300

13. FECHA DE NACIMIENTO DEL FALLECIDO 14. ESTADO CONYUGAL DEL FALLECIDO
1941-02-05 ESTABA VIUDO(A)

15. EDAD DEL FALLECIDO 16. LTIMO AO DE ESTUDIOS QUE APROB EL FALLECIDO
DE UN AO O Edad
MAS (EN AOS
76CUMPLIDOS) NINGUNO ltimo ao o grado
aprobado

17. LA OCUPACIN PUDO SER CAUSA O ESTAR ASOCIADA CON LA DEFUNCIN

No

Cual fue la ltima ocupacin? TRABAJADORES SOCIALES Y AFINES

18. DE ACUERDO CON LA CULTURA, PUEBLO O RASGOS FSICOS, EL FALLECIDO ERA O SE RECONOCIA COMO:
NINGUNO DE LOS ANTERIORES

A cul pueblo indgena pertenece?

19. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AO, EL DE LA MADRE)
COLOMBIA

https://nd.ruaf.gov.co/WebSiteNDE/DeathsPages/CertificadoDefuncion.aspx 09/10/2017
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Pas
Departamento PUTUMAYO
Municipio MOCOA

20. REA DE RESIDENCIA DEL FALLECIDO

Barrio Direccin
Cabecera
Cabecera municipal
Localidad o comuna
Centro
Centro poblado (inspeccin,
corregimiento
corregimiento oo casero)
casero) NUEVA ESPERANZA

Rural
Rural disperso
disperso (Vereda)
21. RGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DEL FALLECIDO (PARA MUERTE FETAL O DE MENOR DE UN AO, EL DE LA
MADRE)
SUBSIDIADO

22. ENTIDAD ADMINISTRADORA EN SALUD A LA QUE PERTENECI EL FALLECIDO

Tipo de Administradora Nombre de la administradora
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SUBSIDIADO EMSSANAR ESS - ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD

23. PROBABLE MANERA DE MUERTE 24. CERTIFICADO DE DEFUNCIN EXPEDIDO POR

NATURAL MDICO NO TRATANTE

DEFUNCIONES FETALES O DE MENORES DE UN AO

25. LA MUERTE FETAL O DEL MENOR DE UN AO 26. TIPO DE PARTO - EL FETO O EL MENOR DE UN AO
OCURRI CON RELACIN AL PARTO FALLECIDO NACI POR PARTO:

27. MULTIPLICIDAD - EL FETO O EL MENOR DE UN 28. TIEMPO DE GESTACIN DEL FETO O DEL MENOR DE UN AO
AO FALLECIDO NACI DE UN EMBARAZO: FALLECIDO: NMERO DE SEMANAS COMPLETAS DE GESTACIN

Ignorado

29. PESO AL NACER (EN GRAMOS) DEL FETO O DEL MENOR DE UN AO FALLECIDO

DATOS DEL NACIMIENTO

DATOS DE LA MADRE DEL FETO O DEL MENOR DE UN AO FALLECIDO

30. APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) DE LA MADRE

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

31. TIPO DE DOCUMENTO DE 32. NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE (TAL COMO
IDENTIFICACIN DE LA MADRE FIGURA EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD)

33. EDAD DE LA 34. NMERO DE HIJOS NACIDOS VIVOS Y NACIDOS MUERTOS (INCLUYENDO EL
MADRE PRESENTE), DE LA MADRE
En aos Nacidos vivos Nacidos muertos
cumplidos

35. ESTADO CONYUGAL DE LA MADRE 36. LTIMO AO DE ESTUDIOS QUE APROB LA MADRE

ltimo ao o grado aprobado

DEFUNCIONES MUJERES EN EDAD FERTIL

37. ESTABA EMBARAZADA CUANDO FALLECI? 38. ESTUVO EMBARAZADA EN LAS LTIMAS 6 SEMANAS?

SI
SI NO SIN
SIN INFORMACIN SI NO SIN INFORMACIN
INFORMACIN

39. ESTUVO EMBARAZADA EN LOS LTIMOS 12 MESES?

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SI
SI NO
NO SIN INFORMACIN

MUERTES VIOLENTAS

40. PROBABLE MANERA DE MUERTE

41. CMO OCURRI EL HECHO? : SI HERIDO (CLASE DE ARMA); AHOGADO (QUEBRADA, RO, POZO, PISCINA, ETC.);
ATROPELLADO
(VEHCULO DE MOTOR, BICICLETA, DE TRACCIN ANIMAL, ETC. Y ESPECIFICAR SI EL FALLECIDO ERA CONDUCTOR,
PASAJERO O PEATN);
SI FUE ENVENENADO (LA CLASE DE VENENO, DROGA, MEDICAMENTO, GASES O VAPORES).

42. LUGAR O DIRECCIN DE OCURRENCIA DEL HECHO

Departamento
Municipio
Direccin de ocurrencia del hecho

CAUSAS DE DEFUNCION PARA TODOS LOS CASOS

43. CMO DETERMIN LA CAUSA DE MUERTE ? 44. RECIBI ASISTENCIA MDICA

DURANTE EL PROCESO
Necropsia
Necropsia Historia Pruebas de Interrogatorio a familiares
familiares QUE LO LLEV A LA MUERTE?
Clnica
Clnica laboratorio o testigos
testigos SI

45. CAUSAS DE LA DEFUNCIN: (EN CASO DE MUERTE FETAL, O DE MENORES DE 7 DAS, INFORME TAMBIN LAS
CAUSAS MATERNAS DIRECTAS O INDIRECTAS EN C Y D) (CONSIGNE UNA CAUSA POR LINEA)
Tiempo aproximado entre el comienzo
de cada causa y la muerte
Causas Tiempo Unidad de Medida CIE10
I. CAUSA DIRECTA Mecanismo o estado a) SINDROME CORONARIO
59 AGUDOMINUTOS
fisiopatolgico que produjo la muerte directamente. Debido A
b) HIPERTENSION10
ARTERIAL AOS
CAUSAS ANTECEDENTES Estados morbosos, si Debido A
existiera alguno, que produjeron la causa c) HIPERCOLESTEROLEMIA
5 AOS
consignada en a), mencionndose en el ltimo Debido A
lugar, la causa bsica o fundamental.
d) INSUFICIENCIA1CARDIACA AOS
Debido A

3. OTROS ESTADOS PATOLOGICOS IMPORTANTES (Que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o estado
morboso que la produjo)

CAUSA BASICA

46. MUERTE SIN CERTIFICACION MDICA (CERTIFICADO EXPEDIDO POR PERSONAL DE SALUD AUTORIZADO (ENFERMERO
(A), AUXILIAR DE ENFERMERIA, PROMOTOR(A) DE SALUD)
Causa probable de muerte

DATOS DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCIN

47. APELLIDO(S) Y NOMBRE(S)

PORTILLA CALDERON XIOMARA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

48. TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN 49. NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

CDULA DE CIUDADANA 1144056404

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50. PROFESIN DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCIN 51. REGISTRO PROFESIONAL

MDICO 1144056404

52. LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIN DEL CERTIFICADO

Departamento PUTUMAYO
Municipio MOCOA

Ao 2017 Mes SEPTIEMBRE Da 11

DOCUMENTO NO VALIDO PARA TRMITES LEGALES

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53. FIRMA DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCIN

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