Código: SIG-F-77

INSPECCIÓN PREOPERACIONAL
Fecha de Emisión:
Versión: 1

MARTILLO NEUMÁTICO
03/3/23

PROYECTO
MARCA MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)

Marque en las casillas con la letra según corresponda

C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE), N/A (NO APLICA)

DÍAS
1. ESTADO MECANICO OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO

1 Estado de conexión

2 Punta rompedora bien instalada

3 Manijas de agarre en buen estado

4 Manijas bien sujetas al equipo

5 Salida de gases sin obstrucción

6 Estado de la plaqueta de identificación

7 Estado general del martillo

8 Estado de la broca

9 se utilizan adecuadamente los EPP

El siguiente ítem se evaluará semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo
(Marque en la casilla SI o NO según
corresponda)
CUMPLE
2. FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES
SI NO
Cumple con las instrucciones de Operatividad del
10
equipo?
El operador usa de manera adecuada los EPP
11
cuando esta haciendo uso del equipo
El operador reporta actos y condiciones
12
inseguras / seguras

INSPECCIONÓ Vo.Bo Jefe inmediato / SST

FIRMA

NOMBRE

C.C