Código: SG-SST

INSPECCIÓN
Versión: 1
Fecha de Emisión:
MARTILLO
NEUMÁTICO

PROYECTO
MARCA MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mm/aaaa) al (dd/mm/aaaa)

Marque en las casillas con la letra según corresponda

C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE), N/A (NO APLICA)

DÍAS
1. ESTADO MECANICO OBSERVACIONES
LU MA MI JU VI SA DO

1.1 Conexión neumática sellada

1.2 Pin para acople ajustado

1.3 Manguera sin abolladuras ni ruptura

Unidad de lubricación instalada
1.4
correctamente
1.5 Punta rompedora bien instalada

1.6 Manijas de agarre en buen estado

1.7 Manijas bien sujetas al equipo

1.8 Salida de gases sin obstrucción

1.9 Estado de la plaqueta de identificación

1.10 Estado general del martillo

El siguiente ítem se evaluará semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo
(Marque en la casilla SI o NO según
corresponda)
CUMPLE
2. FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES
SI NO
Cumple con las instrucciones de Operatividad del
2.1
equipo?
El operador usa de manera adecuada los EPP
2.2
cuando esta haciendo uso del equipo
El operador reporta actos y condiciones
2.3
inseguras / seguras

INSPECCIONÓ Vo.Bo Jefe inmediato / SST

FIRMA

NOMBRE

C.C