INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO:

NO OMITIR INFORMACION !! CUALQUIER DATO INCORRECTO PUEDE

COMPROMETER SU TRAMITE.
CONTESTAR EN ESTE MISMO FORMATO.
NO BORRAR O MOVER LAS PREGUNTAS.
CONTESTAR EL CUESTIONARIO DE MANERA ELECTRONICA.

NO CONTESTAR A MANO!!
* SI EL CUESTIONARIO CORRESPONDE A UN MENOR, SOLO CONTESTAR LO QUE
CORRESPONDE PARA EL Y EN CORREO Y TELEFONO PARTICULAR PONER EL DE AMBOS
PADRES.
* SI EL APLICANTE NO CUENTA CON CORREO ELECTRONICO NO OMITIR LA
INFORMACION, PONER EL CORREO DE QUIEN ESTA REALIZANDO EL TRAMITE.
* SI ES VIUDO LLENAR LOS DATOS DEL CONYUGE.
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- NOMBRE COMPLETO

R: Gerardo chavez muñiz

- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR: chihuahua, chihuahua

FECHA: 8/10/2015

- ESTADO CIVIL

R: soltero

- INFORMACION DEL CONYUGE

NOMBRE COMPLETO

R:

FECHA DE NACIMIENTO

R:

LUGAR DE NACIMIENTO

R:

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- EN CASO DE SER DIVORCIADO PONER LOS SIGUIENTES DATOS DE SU EX ESPOSO/A: (SI ESTA EN
PROCESO DE DIVORCIO PONER LOS DATOS COMO CASADO, NO COMO DIVORCIADO)

NOMBRE COMPLETO

R:

FECHA DE NACIMIENTO

R:

LUGAR DE NACIMIENTO

R:

FECHA DE MATRIMONIO

R:

FECHA DE DIVORCIO

R:

_______________________________________________________________________

- TELEFONO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)

R: 6141229863 , 6141967831

- CORREO ELECTRONICO PARTICULAR DEL APLICANTE (NO DEJAR EN BLANCO)

R: gecha1985@hotmail.com, j.lymuniz@hotmail.com

_______________________________________________________________________

- SI UTILIZA ALGUNA DE ESTAS REDES SOCIALES, FAVOR DE ESPECIFICAR SU NOMBRE DE

USUARIO

FACEBOOK: no

INSTAGRAM:no

TWITTER: no

LINKEDIN: no

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- DOMICILIO PARTICULAR (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)

R: luna nueva 17114, fracc las lunas, 31125, chihuahua, chihuahua

TELEFONO DE CASA EN CASO DE TENERLO:

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- NOMBRE COMPLETO Y FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS PADRES SIN ABREVIACIONES, SE
NECESITA LA FECHA DE NACIMIENTO AUNQUE ESTE FINADA LA PERSONA, FAVOR DE
ESPECIFICAR SI NO CONOCE LOS DATOS

PADRE: Gerardo chavez barraza

FECHA DE NACIMIENTO: 13/09/1985

MADRE: julia luz guadalupe Muñiz baca

FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/1987

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- ULTIMA ENTRADA A ESTADOS UNIDOS Y CUANTO TIEMPO ESTUVO (SI NO RECUERDA LA FECHA
EXACTA NECESITO UNA FECHA APROXIMADA PERO NO DEJAR EN BLANCO)

R: no

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- ¿PLAN DE COMPRAS O TIENES PLANES ESPECIFICOS DE VIAJE? SI HAY PLANES ESPECÍFICOS

NECESITO SABER FECHA EXACTA DE VIAJE, DIAS O TIEMPO DE ESTANCIA, DOMICILIO DONDE SE
VAN A QUEDAR, CODIGO POSTAL, TELEFONO, NOMBRE DEL DUEÑO DE DOMICILIO, CIUDAD Y
ESTADO

R: compras

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- ¿TIENES PADRES, HERMANOS O HIJOS VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS? SI LA RESPUESTA ES SI,

ESCRIBIR LOS SIGUIENTES DATOS (COPIAR Y PEGAR EN CASO DE VARIOS PARIENTES)

NOMBRE COMPLETO:

PARENTESCO:

(STATUS) RESIDENTE O CIUDADANO:

- ¿TIENES OTROS FAMILIARES (ABUELOS, TIOS O PRIMOS) VIVIENDO EN ESTADOS UNIDOS?

(SOLO RESPUESTA DE SI O NO)

R: no

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- ¿SE TE HA NEGADO O RETIRADO LA VISA EN ALGUNA OCASION O SE TE HA NEGADO EL PASO A

ESTADOS UNIDOS? SI LA RESPUESTA ES SI, EXPLICA QUE SUCEDIO Y EN QUE AÑO (APROXIMADO
SI NO RECUERDA)

R: no

- ¿TE HAN SOLICITADO RESIDENCIA? SI LA RESPUESTA ES SI, COMENTAR UNA EXPLICACION DEL
CASO SOBRE QUIEN TE SOLICITO, EN QUE AÑO Y EN QUE PROCESO VA EL TRAMITE
 R: no

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INFORMACION LABORAL
- NOMBRE DE SU LUGAR DE TRABAJO (SI ES PENSIONADO/JUBILADO COMENTAR)

R:

- PUESTO

R:

- LABORES QUE DESEMPEÑAS EN TU TRABAJO

R:

- SUELDO MENSUAL (SI TIENE NEGOCIO PROPIO, DEJAR EN BLANCO)

R:

DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO)

R:

- TELEFONO:

R:

- FECHA DE INICIO DE LABORES

R:

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* SI TIENE MENOS DE 5 AÑOS EN SU EMPLEO ACTUAL FAVOR DE PONER LOS ULTIMOS 5

AÑOS LABORALES CON LA SIGUIENTE INFORMACION. COPIAR Y PEGAR EN CASO DE QUE
SEAN DIFERENTES EMPLEOS, Y CADA UNO CON SU RESPECTIVA INFORMACION EN ESTE
APARTADO:
NOMBRE DEL LUGAR DONDE TRABAJABA:

PUESTO:

LABORES QUE REALIZABA:

DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD, ESTADO):

TELEFONO:

FECHAS DE INICIO Y TERMINO DE LABORES:

NOMBRE DE SU JEFE DIRECTO:

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DATOS ACADEMICOS
(ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS TERMINADO, SOLO BACHILLERATO EN ADELANTE, NO PONER
ESTUDIOS INCONCLUSOS/TRUNCOS)

- NOMBRE DE LA INSTITUCION (SIN ABREVIACIONES)

R:

-NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIO)

R:

- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)

R:

- FECHA COMPLETA DE INGRESO Y EGRESO

INGRESO:

EGRESO:

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SI ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE

si
- NOMBRE DE LA INSTITUCION (SIN ABREVIACIONES)

R: victor Hugo rascon banda

- NIVEL DE ESTUDIOS O NOMBRE DE LA CARRERA (ESPECIFICAR QUE CARRERA ESTUDIA)

R: primaria

- GRADO

R: segundo

- DOMICILIO COMPLETO (CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO POSTAL, CIUDAD Y ESTADO)

R: arroyo la palma no.-16504 ,los arroyos, 31125, chihuahua, chihuahua

- TELEFONO:

R: 6144404272

- FECHA DE INICIO

R: 30 agosto 2021
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- IDIOMAS QUE DOMINA

R: español

- A QUE OTROS PAISES, APARTE DE ESTADOS UNIDOS, HAS VIAJADO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS

R: no

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DATOS PARA LA CREACION DE LA CUENTA PARA LA CITA

- CORREO CON EL QUE SE CREARA LA CUENTA (SOLO UN CORREO POR FAMILIA O GRUPO,
CORREO EXISTENTE QUE UTILICEN):

R: gecha1985@hotmail.com

- NUMERO DE TELEFONO DONDE LLEGARAN TODAS LAS NOTIFICACIONES REFERENTES A LA

CITA:

R: 6141229863

- PAQUETERIA DHL DONDE SE RECOGERAN LAS VISAS, LAS UNICAS OPCIONES EN CHIHUAHUA
SON CHIHUAHUA, DELICIAS, CUAUHTEMOC O CIUDAD JUAREZ (SI ES EN CD JUAREZ ESPECIFICAR
SUCURSAL: PLUTARCO O ZARAGOZA):

R: chihuahua

- NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA RESPONSABLE DE RECOGER LOS DOCUMENTOS DE LOS

MENORES (SI NO HAY MENORES NO APLICA):

R: Gerardo chavez barraza

- EN CASO DE TRAMITE DE VISA PARA MENORES, COMENTAR CUAL DE LOS PADRES CUENTA
CON VISA VIGENTE (SI NO HAY MENORES NO APLICA):

R: no

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SI EL CUESTIONARIO CORRESPONDE A UN BEBE, UN ESTUDIANTE O AMA DE CASA

FAVOR DE ESPECIFICAR QUIEN PAGA LOS GASTOS DEL VIAJE:
- NOMBRE COMPLETO

R: Gerardo chavez barraza

- TELEFONO PARTICULAR (CEL)

R: 6141229863
- CORREO: gecha1985@hotmail.com

R:

- PARENTESCO / RELACION CON LA PERSONA

R: hijo

- ¿LA PERSONA QUE PAGA EL VIAJE VIVE EN LA MISMA DIRECCION QUE EL APLICANTE? SI LA
RESPUESTA ES NO, ESPECIFIQUE LA DIRECCION CON CALLE, NUMERO, COLONIA, CODIGO
POSTAL, CIUDAD Y ESTADO

R: luna nueva 17114, fracc las lunas ,31125, chihuahua, chihuahua