Curso accidentes planes contingencia investigación

Curso: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE PLANES DE CONTINGENCIA
Nombre: Luz Esmeralda Ticlavilca Suarez
Casos de accidentes de trabajo

1. Trabajos en altura
Datos generales
 Ocupación del accidentado: Obrero.

 Fecha, hora del accidente: 05 de Diciembre del 2013 – 11:30 a.m.
 Lugar del accidente: UEA Ferrobamba Proyecto Minero Las
Bambas.
 Distrito, provincia y departamento: Chalhuahuacho, Cotabambas,
Apurímac.
Descripción de la ocurrencia del accidente

El 05 de diciembre, el obrero (occiso) recibe la orden de apoyar en el trabajo,
de armado de la estructura de acero en el muro 3; al llegar a dicho lugar firmó
el ATS sin antes informarse de la tarea a desarrollar. El procedimiento
considera que es rutinario y se coloca el arnés. Alrededor de las 11:30 a.m. el
obrero recibió de otro trabajador el tercer horizontal de 2.50 m. de longitud
establecido en una plataforma de aproximadamente 2.0 m. de altura; en ese
momento la estructura del muro cede de forma abrupta, no dando lugar a que
el obrero se ubique en una zona segura, ya que se encontraba en una
plataforma de 0. 24 m de ancho, entre la estructura externa e interna. En su
desplome, la estructura de acero del muro 3 aplasto al trabajador, con más o
menos 6 varillas de fierro de 1” de diámetro, sobre el piso de concreto y la
malla de 1” de diámetro con 20 cm de cocada. Inmediatamente es auxiliado y
atendido al pie del talud del área de la estructura 3, siendo evacuado. a la
ciudad de Cuzco donde fallece.
Causas del accidente
a) Falla o falta de Plan de Gestión
 Inexistencia de PETS y estándares, asimismo instructivo

incompleto para realizar el trabajo seguro de instalación de varillas
de fierro en altura; realizaban el trabajo sin usar plataforma,
utilizando solo protección contra caídas de altura.
 Responsabilidades no asumidas en su debido momento, en el
cálculo, diseño y memoria descriptiva del proyecto, utilización
incorrecta de los elementos de seguridad, como los vientos y
andamios en la construcción de los paneles de fierro.
b) Causas Básicas
Factores de Trabajo
 Identificación y evaluación deficiente de la exposición a pérdida y

retroalimentación deficiente o inexistente para el personal que
labora.
 Ingeniería inadecuada y desarrollo de normas deficientes para
estándares/procedimientos/reglas inconsistentes.
c) Causas inmediatas
Condiciones Subestándares
 Mal amarre de los fierros en “L” verticales que colapsaron con el

peso de los mismos y de los trabajadores subidos sobre la
estructura, asimismo espacio limitado para desenvolverse
trabajadores entre la estructuras internas y externas y a una altura
de 2.0 a 2.5 metros.
 Resguardo y protección inadecuados, no contaban con andamios y
sistema de plataformas debidamente armadas, e independientes
de la estructura de la placa de fierros.
Clasificación del accidente
1. Según el tipo : Caídas de personas.

2. Según la lesión anatómica : Traumatismos múltiples.
3. Según el origen : Acto y condición sub estándar.
4. Según la previsión : Previsible.
Medidas preventivas y/o correctivas
1. El titular debe implementar andamios y plataformas adecuadas y

en buenas condiciones, con barandas protectoras en la estructura
de acero de refuerzo; colocar rodapiés cuando sea necesario.
2. Implementar un sistema de prevención y detención de caídas tales
como: anclajes fijos, líneas de vida o cuerdas de seguridad y
arneses para realizar trabajos en altura.
3. Imponer la presencia permanente de un supervisor (ingeniero o
técnico) en las labores de alto riesgo, de acuerdo a la evaluación
de riesgos, e informar por escrito a los supervisores del turno
entrante de cualquier peligro y riesgo existente.
4. Diseñar e implementar líneas de drenaje en la parte superior de las
tolvas, para evitar riesgos de desplome por erosión.
Croquis del accidente
2. Trabajos en espacios confinados
DATOS DEL ACCIDENTE
TRABAJO QUE REALIZABA
El operario trabajaba en una almazara donde se efectuaban todas las labores

necesarias para la obtención del aceite de oliva. Durante el proceso, las
partículas sólidas que se depositan en el fondo de las bodegas, dan lugar a un
aceite espeso denominado turbio, el cual hay que separarlo para mantener la
calidad del producto. En este caso todos los sedimentos turbios originados
durante la campaña se almacenaban en un trujal o depósito de obra construido
bajo el suelo.
Todos los años, al terminar la campaña de molturación de aceituna se procedía

a retirar esos turbios con una bomba de trasiego portátil. Posteriormente se
calentaban ligeramente en una termobatidora y a continuación se pasaban por
una centrífuga extrayéndose así un aceite lampante de peor calidad.
Llevaban dos días sacando turbios del interior del trujal. Por último, cuando
quedaba solamente unos 15 cm en el fondo, el trabajador se introdujo por la
arqueta metálica de 100 x 50 cm que estaba en el suelo y que era la única
boca de entrada existente. Bajó al fondo del depósito con objeto de limpiar
y retirar esta última parte. Mientras, otro trabajador que le había ayudado
previamente a colocar la escalera manual de acceso, le esperaba fuera.
El deposito tenía unos 3,5 m de altura, 4 m de ancho, y 4,5 m de longitud. El

operario tenía que empujar desde el fondo el aceite con un cepillo hasta un
hueco en el suelo donde se introducía la alcachofa de la bomba para aspirar
así todo el líquido. Posteriormente se procedería a la limpieza de las paredes y
suelo del trujal.
ACCIDENTE
Al momento de bajar al fondo el trabajador pidió ayuda porque se mareaba y

seguidamente perdió la conciencia.
El compañero que se encontraba que en la boca de entrada gritó y pidió ayuda.

Una primera persona bajó al fondo e intento ayudarle en vano, volviendo a
subir. Después otro pretendió hacer lo mismo, pero a mitad del camino se tuvo
que volver porque no podía respirar. Un tercer trabajador bajo al fondo del trujal
e intentó arrastrar y subir al accidentado. En su intento este también quedó en
el interior del trujal sin conocimiento. Por último uno de los trabajadores volvió a
bajar a auxiliar a sus dos compañeros, sin poder ya salir. A partir de entonces
quedaron los tres operarios inconscientes en el fondo del trujal.
Fue entonces cuando dieron el aviso a los servicios de emergencia. Al llegar

los bomberos procedieron al rescate del los tres cuerpos aún con vida. Dos de
ellos respondieron positivamente y fueron trasladados al hospital siendo dados
de alta al poco tiempo. El tercer cuerpo, del primer trabajador en bajar, no
recobró el conocimiento. Al quedar boca abajo en el fondo del trujal, tragó y
aspiro líquido, falleciendo ahogado por los propios turbios.
OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES
Ese año la campaña de aceite había sido muy corta. Por tanto el trujal no
estuvo completamente lleno de turbios, dándose así la posibilidad de que
hubiera espacio para otros gases. La fermentación y descomposición de la
materia orgánica originó entre otras sustancias anhídrido carbónico y metano.
Esto dio lugar al desplazamiento del oxigeno y por consiguiente a la existencia
de una atmósfera no respirable más pesada que el aire, que originó la pérdida
de conocimiento al acceder al fondo del trujal, con el agravante de que uno de
los accidentados cayera boca abajo y se ahogara.
No había procedimiento de trabajo específico de trabajo en espacios

confinados y atmósferas no respirables, supervisado y dirigido por un recurso
preventivo. No se efectuaban mediciones de
atmósferas antes de acceder a espacios confinados, no se dotaba de arnés de
seguridad con cuerda de izado al trabajador que accedía al interior del
depósito, etc.
En las evaluaciones de riesgos efectuadas por el Servicio de Prevención Ajeno

se había clasificado este riesgo como moderado, realizándose una serie de
recomendaciones. También se acreditó información y formación de los riesgos
en Almazaras.
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidas en los apartados
precedentes, se deducen las siguientes causas del accidente:
 Generación de atmósferas peligrosas por deficiencias de ventilación,
natural o forzada. (Código1 2209)
 Inhalación, ingestión o contacto con productos químicos (sustancias o
preparados) presentes en el puesto de trabajo. (Código 5201)
 Ausencia o deficiencia en los procedimientos de manipulado o
almacenamiento de productos químicos (sustancias o preparados). (Código
5203)
 Instrucciones inexistentes. (Código 6302)
• Deficiencias en la organización de los recursos obligatorios (organización
preventiva) para la realización de las actividades preventivas exigidas por
la normativa. (Código 7104)
 No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación
derivada de la evaluación de riesgos. (Código 7203)
 Ausencia de permisos y/o procedimientos de trabajo en intervenciones
peligrosas en espacios confinados. (Código 7211)
La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:
PUDO HABERSE EVITADO

Este accidente se hubiera evitado si al menos se hubieran tenido en cuenta las
recomendaciones establecidas en la evaluación de riesgos laborales realizada
por el servicio de prevención ajeno.
En este caso tendría que haber existido un procedimiento específico de trabajo
supervisado y dirigido por una persona designada por la empresa como recurso
preventivo, ya que se trataba de una actividad reglamentariamente considerada
peligrosa por tratarse de trabajos en espacios confinados.
La forma de llevar a cabo la presencia de los recursos preventivos tendría que
haber quedado determinada en la planificación de la actividad preventiva.
Existe numerosa documentación relativa a las medidas preventivas que deben
adoptarse en este tipo de trabajos, como pueden ser la autorización de entrada
en el recinto firmada por persona responsable, medición de oxigeno y
evaluación de la atmósfera interior con el empleo de instrumental adecuado,
ventilación y renovación continuada del ambiente interior, vigilancia externa
continuada, o el equipamiento con cuerda de seguridad, arnés y medios de
sujeción para facilitar un eventual rescate.
Los depósitos para el almacenamiento de aceite no están concebidos para una
ocupación continuada por parte del trabajador y pueden tener una atmósfera
deficiente en oxígeno. A esto añadimos otros riesgos ocasionados por la
estrechez, incomodidad dé posturas de trabajo, limitada iluminación, o la
amplificación del ruido.
El aire contiene un 21% de oxígeno. Si éste se reduce se producen síntomas
de asfixia que se van agravando conforme disminuye ese porcentaje. La asfixia
es consecuencia de la falta de oxígeno y esta es ocasionada básicamente al
producirse un consumo de oxígeno o un desplazamiento de este por otros
gases.
Los accidentes en estos espacios suelen ser graves, tanto para la persona que
realiza el trabajo como para las que auxilian de forma inmediata sin adoptar las
necesarias medidas de seguridad.
3. Trabajos en caliente
Inspección inadecuada luego de finalizado el trabajo en caliente
Un contratista externo que se encontraba instalando un nuevo ascensor en un

edificio de oficinas de siete plantas, con pisos de madera, inició una serie de in-
cendios como resultado de trabajos de corte y soldaduras. Los empleados del
contratista lograron extinguir todos los incendios excepto uno. Dicho incendio
ocurrió hacia el final de la jornada laboral, y los cuatro empleados sin darse
cuenta del incendio, se retiraron. Casi al terminar la tarde, el portero del turno
de la noche para realizar su trabajo habitual, llamó al ascensor, cuya cons-
trucción era en parte de madera, y descubrió llamas. La pérdida fue de USD
530.000. No había ningún Guardia de Incendio en el área, como así tampoco,
luego de realizar la última soldadura, no se llevó a cabo la inspección de la
zona de trabajo.
Dos medidas de seguridad indispensables
1. Regla de los 11 metros

o Se deberán despejar todos los materiales combustibles e
inflamables dentro de un radio de 11 m del punto donde se realiza
el trabajo en caliente.
o Cuando no sea posible retirar los productos combustibles o
inflamables en un radio de 11 m se deberán cubrir con mantas
resistentes al fuego y designar un guardia de incendio durante la
tarea.
o Los pisos y en general todas las superficies dentro del radio de 11
m se deberán limpiar para eliminar polvo y otros combustibles
acumulados.
o Se deberán cubrir y proteger todas las aberturas y grietas en
paredes, pisos o ductos como drenajes o similares que puedan
convertirse en un camino para transportar verticalmente material
incandescente (chispas), calor o incluso llamas.
2. Detección y extinción de incendios
o Se deberá contar con extintores portátiles en el área donde se
desarrollan los trabajos en caliente.
o No se deben deshabilitar los sistemas de detección y alarma en
las instalaciones. Sin embargo, se pueden cubrir o tapar
TEMPORALMENTE los detectores de humo o llama en el área
donde se desarrolla el trabajo en caliente para prevenir falsas
alarmas, retirando las cubiertas una vez terminado el trabajo.
o En caso de contarse con rociadores automáticos estos no pueden
deshabilitarse para un trabajo en caliente. Sin embargo, se puede
cubrir las cabezas de los rociadores en el área donde se realiza el
trabajo usando trapos húmedos para prevenir su activación
accidental, retirándolos una vez terminado el trabajo autorizado.
4. Trabajos con fuentes radiactivas
El accidente de Chernóbil fue una combinación de un mal diseño de la central

nuclear, que además no disponía de un recinto de contención, junto con los
errores producidos por los operadores de la misma.
La falta de una “cultura de seguridad”, consecuencia a su vez de la falta de un
régimen político y social democrático en la Unión Soviética, está en la raíz del
accidente de Chernóbil.
Causas
El accidente de Chernóbil fue una combinación de un mal diseño de la central
nuclear, que además no disponía de un recinto de contención, junto con los
errores producidos por los operadores de la misma, dejando fuera de servicio
voluntariamente varios sistemas de seguridad con el fin de realizar un
experimento, en el marco de un sistema en el que el entrenamiento era escaso,
y en el que no existía un organismo regulador independiente.
La Unión Soviética no tenía un sistema independiente de inspección y
evaluación de la seguridad de las instalaciones nucleares, es decir, un
organismo regulador, como en los países occidentales.
El diseño de un reactor del tipo RBMK no hubiera sido nunca autorizado en los
países occidentales. De hecho, nunca se ha construido un reactor de este
diseño fuera de la antigua Unión Soviética.
Las prácticas operativas de los reactores soviéticos no eran homologables a las
de los países occidentales. En éstos, no hubieran sido nunca permitidas.
Efectos y estudios
Los efectos del accidente de Chernóbil han sido evaluados por organismos
internacionales, fundamentalmente el OIEA y la Organización Mundial de la
Salud, que han hecho públicos los resultados de su investigación y que se
resumen a continuación:
Según el informe de la Organización Mundial de la Salud “Chernóbil, la
verdadera escala del accidente” realizado a mediados de 2005, no llegan a 50
las defunciones atribuidas directamente a la radiación liberada por el accidente
de Chernóbil; casi todas las muertes directas del accidente fueron de
trabajadores de servicios de emergencia que sufrieron una exposición intensa y
fallecieron a los pocos meses del accidente.
Este mismo informe indica que la contaminación provocada por el accidente ha
causado alrededor de 4.000 casos de cáncer de tiroides, principalmente en
personas que eran niños o adolescentes en el momento del accidente, y al
menos nueve niños han muerto de cáncer de tiroides; con todo, la tasa de
supervivencia entre las víctimas del cáncer, a juzgar por la experiencia en
Bielorrusia, es de casi el 99%.
En total, hasta 4.000 personas podrían morir a causa de la radiación a la que
se vieron expuestas a raíz del accidente ocurrido en la central nuclear de
Chernóbil, según las conclusiones a que ha llegado un equipo internacional
integrado por más de 100 científicos.
Uno de los daños más importantes producidos en la población es el impacto
psicológico derivado del desconocimiento del efecto de la radiación y las
informaciones incorrectas que se prodigaron.
Los ecosistemas afectados por el accidente de Chernóbil se han estudiado y
vigilado ampliamente en los dos últimos decenios. Durante los primeros diez
días hubo grandes emisiones de radionucleidos que contaminaron más de
200.000 kilómetros cuadrados de Europa.
Clausura
En diciembre de 2000 se paró definitivamente la unidad 3, la última que
quedaba en funcionamiento. El Gobierno ucraniano accedió al cierre tras llegar
a un acuerdo económico con Euratom, el Gobierno ruso y el Banco Europeo
para la Reconstrucción y Desarrollo, para completar la construcción de los
reactores nucleares Khmelnitski 2 y Rovno 4. La electricidad producida en
estas centrales sirve para satisfacer las necesidades energéticas del país. Los
reactores del Este de Europa, incluyendo los RMBK, han sido mejorados con
una gran ayuda occidental.
Después del accidente de la central nuclear de Chernóbil, las compañías
eléctricas del mundo propietarias de las centrales nucleares fundaron
la Asociación Mundial de Operadores Nucleares (WANO), con el objetivo de
alcanzar los más altos niveles de seguridad y fiabilidad en la operación de las
centrales nucleares, a través del intercambio de información técnica, de la
comparación, emulación y comunicación entre sus miembros.
En julio de 2007 se creó por iniciativa de la Comisión Europea el llamado High
Level Group on Nuclear Safety and Waste Management para ayudar a la UE a
alcanzar sus objetivos en el campo nuclear y a que, si bien es decisión de cada
estado miembro apostar o no por esta fuente de energía, la cuestión de la
seguridad nuclear y los residuos radiactivos conciernen a todos. Este grupo
ayudará a la Comisión Europea a desarrollar normas europeas referentes a la
seguridad en las instalaciones nuclear y el tratamiento seguro del combustible
gastado.
Los países occidentales han seguido poniendo nuevas unidades en operación
después del accidente de Chernóbil y programas adicionales de nueva
potencia nuclear se están desarrollando fundamentalmente en los países
asiáticos, en los que se experimenta un gran incremento de la demanda de
energía eléctrica.
¿Puede repetirse un accidente nuclear como el de Chernóbil?

En el accidente de la central de Chernóbil se dieron una serie de circunstancias
irrepetibles en las centrales occidentales. La falta de una cultura de seguridad,
no contar con un organismo regulador y el hecho de que prevaleciera el poder
político frente al conocimiento tecnológico, condujeron al accidente. A esto se
une que este tipo de central, un reactor RBMK, no disponía de un recinto de
contención donde habría quedado confinada la radiactividad, ya que el diseño
no permitió la recuperación del control del reactor para evitar así la emisión de
productos radiactivos a la atmósfera. Además, este tipo de reactor nunca
habría obtenido la autorización para funcionar en los países occidentales.
Desde este accidente, o bien se han parado definitivamente este tipo de
reactores o se han perfeccionado gracias a los programas de mejora de la
Unión Europea (en los que también ha participado la industria nuclear
española), Estados Unidos y Japón.
El gran sarcófago de Chernóbil

El ministro de Asuntos Exteriores de Ucrania anunció en noviembre de 2011
que había suficientes compromisos financieros para comenzar la construcción
del nuevo sarcófago que cubrirá el reactor de Chernóbil, que en 1986 sufrió el
mayor accidente nuclear de la historia.
El programa de restauración de Chernóbil está financiado por 29 países que
contribuyen al Fondo para el confinamiento de Chernóbil, constituido en 1997 y
administrado por el Banco Europeo de Reconstrucción y Desarrollo. La
financiación permitirá también construir un almacén para el combustible usado
de las otras tres unidades de Chernóbil, que contendrá en 2015 más de
200.000 elementos combustibles.
Actualmente, se ha completado una primera fase para la construcción del
nuevo sarcófago estanco (llamado Nueva Contención Segura o NSC), que
cubrirá el primer sarcófago, construido apresuradamente para contener los
restos de la unidad 4 de esta central tras el accidente de 1986.
Esta primera fase, que marca el principio de la construcción, ha consistido en la
elevación hasta 22 metros del arco superior de un primer módulo, formado por
la unión de varios arcos más estrechos, y ha sido dotado de un revestimiento
estanco, con un peso total de unas 5.300 toneladas. Cuando se completen las
secciones intermedia e inferior del módulo se irán soldando gradualmente entre
sí, elevándose el conjunto hasta alcanzar la altura de 108 metros. El módulo
completo será llevado sobre una pista de hormigón hasta colocarse frente al
antiguo sarcófago.
El segundo módulo se construirá a continuación por el mismo procedimiento y
se colocará después del primero. Previamente se instalarán en la zona del
antiguo sarcófago las grúas y maquinaria necesaria para las operaciones de
desmantelamiento y la retirada de material, que se ejecutarán más tarde por
control remoto desde el exterior del nuevo sarcófago.
Por último, se unirán los dos módulos y se colocarán sobre el sarcófago
anterior mediante gatos hidráulicos. Se colocarán, así mismo, dos paredes
laterales de cierre.
La Nueva Contención Segura, una vez instalada, tendrá unas dimensiones de
108 metros de alto, 257 metros de ancho y 150 metros de longitud y pesará
unas 30.000 toneladas. El edificio será hermético tanto para proteger el interior
de fenómenos atmosféricos exteriores como para impedir la salida incontrolada
al exterior de combustibles y materiales contaminados que se vayan
manipulando para su disposición. Sin embargo, el edificio no está diseñado
como blindaje, por lo que las operaciones desde el exterior tendrán que
ejecutarse con la debida protección del personal contra las radiaciones gamma.
La construcción de NSC y la instalación de los sistemas estarán terminadas
antes del final de 2015. Todo el sistema está diseñado para durar más de 100
años y se espera que el desmantelamiento total esté terminado para entonces.
5. Trabajos con alta tensión
DATOS DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN TRABAJO QUE REALIZABA
El trabajador de 61 años llevaba más de 30 años trabajando en una explotación

agrícola y ganadera. Trabajaba habitualmente como tractorista, aunque
también realizaba diferentes tareas tanto en la explotación agrícola como en el
mantenimiento del caserío.
Ese día le habían mandado encalar las paredes de un caseta de obra donde se
alojaba un transformador de energía eléctrica, que estaba muy próximo al
caserío. Para acceder a las partes más elevadas disponía de una escalera, tipo
banquillo de los usuales en la recolección de aceitunas, y una brocha con
prolongador metálico de pintor.
La línea eléctrica de entrada de 15.000 voltios provenía de una línea aérea de
alta tensión próxima a la caseta. Esa línea que alimentaba al centro de
transformación, se apoyaba en un poste metálico. En él, se encontraban los
seccionadores de corte de energía.
ACCIDENTE
El accidente se produjo cuando introdujo el prolongador metálico y la brocha

entre dos conductores, produciéndose un contacto con uno de ellos, de forma
directa o indirecta a través de un arco eléctrico, falleciendo a consecuencia de
las lesiones producidas.
Los testigos que estaban en las proximidades, acudiendo en su auxilio, y al no
saber técnicas de reanimación cardiopulmonar se limitaron a llamar a los
servicios sanitarios, que nada pudieron hacer por su vida.
El sistema de gestión preventiva es llevado a cabo por un servicio de

prevención ajeno.
El centro de transformación y el poste eléctrico en el que están ubicado los
seccionadores carecen de señales de peligro aplicables a instalaciones
eléctricas.
CAUSAS
Del conjunto de causas interrelacionadas entre sí, cuya acción conjunta pudo
originar el accidente, pueden identificarse como causas principales las
siguientes:
- No cortar la energía eléctrica que alimenta al centro de transformación, por
apertura de los seccionadores, y haber comprobado la inexistencia de energías
residuales peligrosas antes de pintar en las paredes del mismo.
- Falta de información al trabajador sobre el riesgo que supone una línea en
tensión.
- No haber contado con un instalador cualificado en alta tensión para la
desconexión de la línea eléctrica, y la determinación de la viabilidad del trabajo
- No delimitar mediante barrera física y señalizar o la zona de trabajo, para
garantizar la protección frente al riesgo.
- Riesgo no detectado ni evaluado, con lo cual no se adoptó ninguna medida
preventiva, ni se ha aplicado un procedimiento planificado para garantizar la
seguridad del trabajador
Para evitar accidentes de trabajo similares al que nos ocupa, se proponen para
su consideración las siguientes medidas correctoras, sin perjuicio de otras que
alcancen una seguridad similar o mayor.
El empresario debería haber adoptado las medidas necesarias para que esta
instalación eléctrica no derivara en este accidente. Esas medidas deberían
haberse basado en la evaluación de los riesgos contemplada en el artículo 16
de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.
Este trabajo en proximidad a una instalación eléctrica debía haberse
considerado en esa evaluación de riesgos. En principio todo trabajo en
proximidad a una instalación eléctrica que conlleve un riesgo debe efectuarse
sin tensión.
Claro que para dejar la instalación eléctrica sin tensión, hay que seguir ciertas
disposiciones generales. La operación para dejar sin tensión la instalación,
antes de iniciar el trabajo de encalar la caseta, y la reposición de la tensión, la
tendría que haber realizado un trabajador cualificado con formación y
experiencia certificada por tratarse de alta tensión.
En caso que por las condiciones de explotación o de continuidad del suministro
no pueda cortarse el suministro, este trabajador cualificado debería determinar
la viabilidad del trabajo, teniendo en cuenta que en los trabajos que se realicen
en proximidad de elementos en tensión, el trabajador deberá permanecer fuera
de la zona de peligro, protegido por barreras, o protectores aislantes, que
delimiten la zona de peligro con material adecuado.
No obstante, en este trabajo de blanqueo de la caseta resulta difícil delimitar
con precisión la zona de trabajo y controlar que ésta no se sobrepasa durante
la operación de pintado, por lo que la mejor opción hubiera sido dejar la
instalación eléctrica sin tensión antes de iniciar el trabajo.
El empresario debería haber garantizado que el trabajador recibiera una
formación e información adecuadas sobre el riesgo eléctrico, así como sobre
las medidas de prevención y protección que hayan de adoptarse.
6. Izajes
U.O. SELENE
FECHA: 09 DE NOVIEMBRE DE 2019
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
DURANTE:
Siendo aproximadamente las 14:00 horas, el Sr. Juan Cali (E.C. Esfamin)
siente cansancio al estar jalando la cadena del tecle, motivo por el cual le
solicita a su compañero Sr. Omar Pérez (E.C. Esfamin), para que continúe con
la tarea, mientras este último venia jalando la cadena del tecle, los pernos que
sujetaban una de las orejas metálica de la zaranda, se rompen, haciendo que
tanto la oreja metálica y el grillete se dirijan violentamente hacia la posición del
Sr. Juan Cali, golpeándole el segundo dedo de la mano izquierda.
CAUSAS DEL INCIDENTE
CAUSAS BÁSICAS:
FACTORES PERSONALES:
5. Falta de competencia. 5.6. Falta de conciencia sobre el entorno / percepción
del riesgo / conciencia del riesgo: El Sr. Juan Cali, compañeros de trabajo y
asesores técnicos de E.C. ISC no inspeccionan debidamente las condiciones
de la estructura en la cual sujetan la maniobra de izaje.
5. Falta de competencia. 5.8. Inadecuada práctica: Los colaboradores
involucrados insisten en jalar la cadena del tecle, a insistencia de los asesores
técnicos de E.C. ISC, pese a que, la cadena del tecle ya se encontraba al límite
(difícil de jalar).
FACTORES DE TRABAJO:
12. Inadecuado mantenimiento / inspección. 12.8. Inadecuada situación de
partes/reemplazo: Los pernos que sujetaban la oreja metálica eran de
características distintas a las originales, en alguna ocasión, los pernos
originales fueron reemplazados por los que colapsaron, sin considerar diseño
alguno.
12. Inadecuado mantenimiento / inspección. 12.9. Inadecuado método de
inspección/intervalos: Uno de los pernos que colapsaron presentaba óxido en
la zona de fractura, por lo que se deduce que dicho perno ya estaba quebrado
con anterioridad.
CAUSAS INMEDIATAS:
ACTOS SUBESTÁNDARES:
6. Uso de herramientas / equipo / máquina / dispositivos defectuosos: El
personal involucrado (E.C. Esfamin) y personal de dirección técnica (E.C. ISC),
no detectan pernos defectuosos que sujetaban una de las orejas metálicas a
las que estaba amarrada la maniobra.
13. Operación incorrecta de izado: El personal involucrado persiste en jalar la
cadena del tecle a insistencia del personal de ISC pese a que dicha cadena ya
estaba tensada.
CONDICIONES SUBESTÁNDARES:
25. Herramienta / equipo defectuoso: Las orejas metálicas de la zaranda en
que ocurrió el evento estaban sujetadas con pernos que no eran los originales,
es decir, en algún momento se reemplazaron los pernos originales por otros de
acuerdo a la necesidad.
PLAN DE ACCION
7. Excavaciones – zanjas
DATOS DEL ACCIDENTE

El trabajador, un albañil de 33 años, pertenecía una empresa de construcción
con una plantilla de 38 trabajadores. Realizaban una obra de conexiones de
abastecimiento y saneamiento. En ese momento, junto con otros dos
compañeros y el maquinista de una retroexcavadora perteneciente a una
subcontrata, estaba ejecutando una zanja para la instalación de un tubo
colector de unos 6 m de longitud.
La instalación del colector la hacían por tramos. El operario y otro compañero
se encargaban, entre otras tareas, de conducir los autovolquetes o dumpers
con el material no aprovechable extraído por la retroexcavadora en la ejecución
de la zanja.
Para evitar el riesgo de hundimiento el procedimiento normal era la utilización
de un cajón de entibación. En la zona urbana donde estaban se dejó de utilizar
por falta de espacio, evitar reconstruir bordillos del acerado, intersección con
otros servicios como conducciones eléctricas, nivel freático, etc.
En el lugar del accidente, la profundidad de zanja prevista en el proyecto de
ejecución era de 1,53 m. Al existir una conducción eléctrica situada a 1,35 m,
se tuvo que incrementar hasta los 2,5 m para salvar dicha conducción y que
pudiese pasar por debajo el tubo del colector.
En ese punto la zanja tenía una anchura de 60 cm, paredes verticales y habían
dejado volado por encima el bordillo del acerado que giraba en ese punto, para
evitar su reconstrucción.
ACCIDENTE
El maquinista se encontraba excavando con la retroexcavadora y cargando el

dumper del trabajador que estaba estacionado junto a la zanja. Cuando
observó que había llegado a la intersección con la canalización eléctrica, indicó
que había que descubrir un poco dicha conducción para evitar el golpearla y
dañarla. El accidentado cogió un palín y se metió en la zanja por el extremo
opuesto, por la parte más profunda. En ese punto no podía entrar bien el cazo
de la máquina por la obstaculización del bordillo volado.
Cuando se encontraba a la altura del bordillo volado, se produjo un
desprendimiento o corrimiento de tierras de una de las paredes de la zanja y
parte del acerado y de la calzada, atrapando al accidentado y dejándolo
completamente enterrado. Los compañeros, que no sabían exactamente el
punto en que se encontraba el accidentado, comenzaron a retirar tierra y trozos
de acerado y pavimentación. Cuando lo descubrieron ya había fallecido.
La zanja en cuestión carecía de cualquier medida de prevención para evitar el

riesgo de derrumbe de sus paredes y atrapamiento de los trabajadores que en
ella tuviesen que entrar, tales como taludes de las paredes adecuados a las
características del terreno, entibaciones, etc.
En el Plan de Seguridad y Salud de la Obra, en el apartado de excavación de
zanjas, se indicaban entre otras medidas preventivas:
• Cuando la profundidad de una zanja sea igual o superior a 1,50 m se entibará
en caso de no ser posible su taluzado.
• Disposición de talud natural o sistema de contención o protección previo a la
entrada de operarios en la zona de riesgo en función de la naturaleza del
terreno. A juicio del jefe de obra. • Se seguirán las normas para los trabajos en
presencia de líneas eléctricas (aéreas y enterradas) y conducciones, así como
para los trabajos de excavaciones y entibaciones. Complementando estas
medidas, es ineludible la inspección continuada del comportamiento de la
protección especial, tras alternaciones climáticas o meteóricas.
• Se revisará el estado de cortes o taludes a intervalos regulares en aquellos
casos en los que puedan recibir empujes exógenos por proximidad de caminos
o calles transitadas por vehículos, y en especial si en la proximidad se
establecen tajos con uso de martillos neumáticos, compactaciones por
vibración o paso de maquinaria para el movimiento de tierras.
• Antes de comenzar los trabajos se realizará una inspección por parte del jefe
de obra a la zona por la que discurra la zanja y recabará la información previa
sobre servicios y afecciones. Sobre todo, en régimen de lluvias y
encharcamiento de las zanjas, es imprescindible la revisión minuciosa y
detallada antes de reanudar los trabajos.
En algunas actas de visita instruidas por el Coordinador de Seguridad y Salud
durante la ejecución de la obra y en reunión de coordinación de actividades
empresariales, se había recordado a la empresa que debían entibarse las
zanjas cuya altura superara los 1,30 m, así como que los trabajos en zanjas se
harían bajo la supervisión del recurso preventivo.
El terreno desprendido era zahorra artificial de relleno del muro de contención
de los sótanos de las viviendas colindantes. Su poca compactación favoreció el
derrumbe o corrimiento de tierras, coincidiendo además con la cimentación de
una farola. Las vibraciones y golpes transmitidos al terreno por la propia
maquinaria en las inmediaciones de la zanja pudieron incrementar la
probabilidad del desprendimiento de la pared de la zanja.
Todos los operarios que participaban en la obra habían recibido formación e
información sobre los riesgos y medidas preventivas a llevar a cabo en obras
de construcción.
El Recurso Preventivo de la empresa en la obra era el propio Jefe de Obra y no
estaba presente el día del accidente.
Según consta en el Plan de Seguridad y Salud e la Obra, en el apartado de
condiciones generales en trabajos de excavación y ataluzado, los riesgos de
sepultamíento o hundimiento son considerados especiales por el R.D. 1627/97
(Anexo II), por lo que está prevista la presencia de un recurso preventivo
durante la ejecución de éstos trabajos, como así se indica también en las
funciones a desarrollar en el acta de nombramiento de Recurso Preventivo.
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidos en los apartados
• Falta/deficiencia de entibación o taludes inadecuados. (Código1 1108)

• Dificultad/deficiencia en el acceso al puesto de trabajo. La operación no
podía realizarse desde el exterior de la zanja. (Código 1109)
• Método de trabajo inadecuado. (Código 6102)
• Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. (Código
6110)
• Inexistencia o deficiencia de un procedimiento que regule la planificación
de la implantación de las medidas preventivas propuestas, incluidas las
referidas a los planes de seguridad en las Obras de Construcción. (Código
7102)
• Deficiencias en la organización de los recursos obligatorios (organización
preventiva) para la realización de las actividades preventivas exigidas por
la normativa. (Código 7104)
• No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación
derivada de la evaluación de riesgos. (Código 7203)
• Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en
construcción. (Código 7204) • Falta de presencia de los recursos
preventivos requeridos. (Código 7209)
• Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida.
(Código 8108)
• Otras causas relativas a los factores personales-individuales: deficiente
valoración personal del riesgo y asimilación de la formación recibida.
(Código 8999)
Este accidente podría haberse evitado si se hubieran cumplido las medidas de

prevención propuestas en el plan de seguridad y salud en el trabajo.
En este caso era necesaria la presencia en la obra de un recurso preventivo,

entendiéndose como tal a una persona designada por la empresa, con
formación y capacidad adecuada, que tendría que haber vigilado el
cumplimiento de las medidas incluidas en el plan de seguridad y salud en el
trabajo y comprobar la eficacia de éstas.
Esto es así por tratarse de un trabajo con riesgo de sepultamiento o
hundimiento, es considerado como de riesgo especial para la seguridad y la
salud de los trabajadores al estar incluido en el anexo II del Real Decreto
1627/1997 de disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de
construcción.
La empresa designó al Jefe de Obra como recurso preventivo. Por sus
funciones, éste puede tener que ausentarse o no estar de forma continuada
cuando las tareas requieran su presencia, particularmente en obras de estas
características (grandes dimensiones, varios tajos abiertos, oficinas a bastantes
kilómetros, etc.). Por esto, no es recomendable que el nombramiento de
recurso preventivo recaiga en la figura del Jefe de Obra.
Las precauciones necesarias para evitar derrumbamientos se indicaban en el
Plan de Seguridad y Salud de la Obra. Entre otras medidas preventivas se
observaba que cuando la profundidad de una zanja fuera igual o superior a 1,5
m se entibaría en caso de no ser posible ejecutar una inclinación de talud
provisional adecuadas a las características del terreno. Por entibación se
entiende toda fortificación para contención de tierras. El tipo de entibación a
emplear vendría determinado por el de terreno en cuestión, si existen o no
cimentaciones y la profundidad del corte. En este sentido la NTP 278 “Zanjas:
prevención del desprendimiento de tierras” publicada por el Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo sigue siendo una guía de buenas
prácticas de referencia.
Los recursos preventivos deben permanecer en la obra durante el tiempo en
que se mantenga la situación que determine su presencia. En esta obra de
construcción, donde era muy posible la coincidencia en el mismo tiempo de
múltiples actividades, se tendrían que haber previsto un número suficiente de
recursos preventivos.
8. Operación de equipos móviles
INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DE LA COASTER PABLO

1 DE LA EMPRESA CHUCCHURANAS.R.L. OCURRIDO EL DÍA 30 DE
JUNIO DEL 2020 ENTRE EL CARGUÍO N° 17 – RP(-) 1950 – PABLO Y EL
CARGUÍO N°3 DEL CX 400 - RANICHICO
A. DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO
 Nombres y Apellidos : Juan Huamaní Ccori

 Fecha de nacimiento : 16/05/1980
 Edad : 40 años
 DNI : 40892218
 Estado Civil : Casado
 Grado de Instrucción : Secundaria completa
 Años de Experiencia : 03 años
 Ocupación Actual : Conductor de coaster
 Tiempo en el cargo u ocupación : 07 días
 Área : Mina
 Lugar del Incidente : Cámara 1873 SW – Nv 4380 –
YURIKA
(Comedor Pablo).
 Fecha del incidente : 07/07/2020
 Hora : Aproximadamente 10:30 horas
 Turno : Día
 Supervisor de turno : Ing. Luis Gustavo Barreto Quispe
B. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Antecedentes:
Vía desde el carguío 6 hacia el carguío 5 (salida) en pésimas condiciones.
Debido al mal estado de las vías se tienen constantes roturas de muelles y
desgaste excesivo de llantas.
07:00 am: El Ing. Pether Sanca realiza la firma de herramientas de gestión,
indicando las rutas de cada coaster y dio especial recomendación sobre las
vías.
5:15 pm: El conductor Darwin Orós Durand realiza el ingreso a bocamina
hacia el Nv. 4402 – Pablo para comenzar el transporte de personal hacia
campamento.
Durante el incidente:
Aproximadamente a las 05:35 pm, a la altura del carguío N° 17 en la RP(-)
1950 – Pablo, el conductor Darwin Orós Durand siente un ruido extraño
debajo del asiento del piloto. Desciende para verificar los muelles y observa
que el perno de sujeción de la barra estabilizadora no estaba.
IMAGEN 01:Barra estabilizadora sin perno de sujeción.

Se comunica con la coaster PABLO 3 para que lo apoye en el retiro de
personal de los niveles 4402, 4386, 4370 de la zona Pablo.
Para poder salir hacia superficie, y desplazándose a una velocidad
aproximada de 10km/h, avanza hasta el carguío 19 para dar la vuelta por el
BP 4306, y recoge a 6 trabajadores, al estar por el carguío N° 18 (de salida)
intenta reportarse con el supervisor de CONSUR y centro de control a quien
informa sobre el estado de la coaster y solicita el tránsito por el Cx 400
Ranichico (vía de sólo ingreso) siéndole denegado.
Al saber sobre el mal estado de la vía de salida y para evitar choques de la
barra estabilizadora con la superficie decide salir por el Cx 400 Ranichico y a
la altura del carguío N° 3 se encuentra con la camioneta de AVF – 828,
quien reporta el acto subestándar.
Después del accidente:
06:05 pm.: El conductor Darwin Orós llega a bocamina e inmediatamente
llama por celular al supervisor Pether Sanca para indicar lo sucedido.
06:40 pm: La coaster PABLO 1 llega a campamento.
C. DIAGNÓSTICO / REPORTE DEL MEDICO.
No aplica
D. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

a) Según el tipo : Falla de equipo mecánico.
b) Según la lesión : Ninguna.
c) Según el origen : Acto y Condición Subestandar.
d) Según la previsión : Previsible.
E. CAUSAS DEL INCIDENTE:
CAUSAS INMEDIATAS:
Omisión de informar/ advertir: El conductor Darwin Orós sale por la
vía de ingreso (Cx 400 Ranichico) sabiendo que no debía hacerlo.
No seguir procedimiento: En el procedimiento PSP-CHU09-01 en el
numeral 5.3. prohíbe realizar la tarea si “no se cuenta con las
condiciones para realizar la actividad de forma segura”.
Cometer infracción grave según el RITT: “G-04: No respetar la
señalización de tránsito”.
No identificar el peligro: El conductor Darwin Orós no paralizó las
actividades y recogió a trabajadores durante la salida.
CONDICIONES SUBESTÁNDARES:
Condiciones inadecuadas de piso y superficie: El estado de las vías
entre el carguío 6 y 5 (vía de salida) se encuentra en malas condiciones.
El estado de la vía en la RP (-) 1950 – Pablo, está encalaminado.
CAUSAS BASICAS:
Falta de competencia:
5.6. Falta de conciencia sobre entorno/percepción del
riesgo/conciencia del riesgo: No evalúa los riesgos que conlleva
manejar en sentido contrario y con la barra estabilizadora en mal
estado.
FACTORES DE TRABAJO
Inadecuada evaluación de necesidades de mantenimiento
preventivo: No se cuenta con personal calificado para evaluación de las
necesidades de mantenimiento preventivo. Sólo se realiza
mantenimiento correctivo solicitando apoyo a otras contratas.
Inadecuada programación de mantenimiento de trabajo: No se
cuenta con un programa de mantenimiento adecuado.
Inadecuado mantenimiento: La empresa no cuenta con un área de
mantenimiento o un especialista (mecánico).
F. CONCLUSIONES
 El incidente es previsible.
 No se cuenta con un especialista (mecánico) para realizar los
distintos mantenimientos de la unidad.
 El conductor Darwin Orós Durand no tiene una adecuada
percepción de riesgo.
 Se debe mejorar el mantenimiento de vías en interior mina.
G. MEDIDAS PREVENTIVAS
ACCIÓN CORRECTIVA / FECHA FECHA
PROBLEMA RESPONSABLE
PREVENTIVA PROVISTA REALIZADA
Disciplina progresiva: Sanción

según RITT por ser primera Seguridad CIA /
29/07/2020
falta grave (G4): 7 días de Supervisión Consur SAC
PROCESO Nº
suspensión de manejo.
01.-
LIDERAZGO Evaluación Psicológica del
conductor Darwin Orós PSICOLOGÍA 24/07/2020
Durand.
PROCESO Nº Revisar e incluir el riesgo Supervisión Consur SAC 06/07/2020

3.- “Daño estructural” asociado al
EVALUACIÓN peligro “Suelo en mal estado /
DE RIESGOS irregular” en el IPERC línea
base.
PROCESO Nº Retroalimentación a los

07.- colaboradores en la
CAPACITACION Identificación de Peligros y Supervisión Consur SAC 22/07/2020
Y Percepción de Riesgos y
COMPETENCIA toma de decisiones.
Evaluar el apoyo del área de

mantenimiento CIA para la
Costos CIA /
empresa CHUCCHURANA
Superintendencia CIA/ 22/07/2020
y/o la contratación de un
Supervisión Consur SAC
mecánico exclusivo para la
PROCESO Nº
empresa.
10.- CONTROL
DE RIESGO Realizar el mantenimiento
correctivo de la barra Supervisión Consur SAC 01/07/2020
estabilizadora.
Adicionar el ítem “Estado de

Supervisión Consur SAC 07/07/2020
sistema de dirección”
PROCESO Nº Difusión del incidente ocurrido

13.- APRENDER a todo el personal que
Supervisión Consur SAC 16/07/2020
DE LOS supervisa la E.C. CONSUR
EVENTOS SAC.
9. Trabajos eléctricos
Datos generales
 Ocupación del accidentado: Electricista.

 Fecha, hora del accidente: 16 de Julio del 2013; 11: 50 a.m.
 Lugar del accidente: Campamento minero Chumpe, block Ch. 20
 Distrito, provincia y departamento: Alis, Yauyos, Lima.

El electricista y su ayudante, deciden continuar el trabajo pendiente de
instalación de luz en los campamentos, planificaron realizar el cableado desde
la sub estación de campamentos Chumpe, pasando por un poste en H hacia el
campamento Ch-20, el ayudante electricista realizó el corte de energía en la
subestación principal Chumpe, efectuando los bloqueos correspondientes e
informando por radio a su maestro electricista. Siendo las 11:50 a.m. el
ayudante llegó cerca de la subestación de campamentos a 50 metros del punto
de trabajo, estando allí, vio al electricista sobre la plataforma del poste H a 3
metros del piso, y como había dejado unas herramientas al lado de la
subestación de campamentos, se agacho para recogerlos y al levantar la
cabeza, ve que su compañero se caía de la plataforma de 3 metros hacia el
suelo, y fue a socorrerlo pensando que se había resbalado, encontrándolo
sobre el piso boca arriba, con la cabeza sangrando y sin señales de vida.
 Por falta de control no se estimó el uso del PETAR, incumpliendo los

estándares y PETS establecidos.
b) Causas Básicas
Factores de Trabajo
 Supervisión y liderazgo deficiente.- Programación o planificación

insuficiente del trabajo, debido a que la supervisión no lleva el control
estricto de los trabajos que debe realizar el personal a su cargo, así como
el uso del IPERC continuo y del PETAR. Evaluación deficiente de parte del
trabajador a las exposiciones a pérdidas, al no percatarse de la energía
remanente e incumplir los estándares y PETS.
 Estructura de poste tipo “H”, con plataforma a una altura de 3 metros del
suelo, con espacio limitado, y a 2 metros aproximadamente por debajo de
los cables de media tensión con energía remanente.
1. Según el tipo: Energía Eléctrica.

2. Según la lesión anatómica: Electrocución.
3. Según el origen: Acto y condición sub estándar.
4. Según la previsión: Previsible.
1. El titular está en la obligación de informar del accidente mortal,

dentro de las 24 horas a Osinergmin.
2. Se debe garantizar el uso de equipos eléctricos con protección
adecuada en caso de presencia de humedad y goteras de agua.
3. Deberán cambiar todos los reflectores que se vienen utilizando por
otros que reúnan las condiciones de seguridad para los trabajos de
shotcrete, así mismo se prohíbe el uso de los reflectores
observados.
4. Se deberá incluir en el programa de inspecciones mensuales, la
revisión de los cables de alimentación a los reflectores y sus
respectivas conexiones.
10. Matpel – sustancias químicas
INFORME DE DERRAME DE COMBUSTIBLE

Realizada la investigación del evento, habiéndose tomado la declaración del
señor Javier Orlando Condori Querohuayo, se emite el siguiente informe:
DATOS PERSONALES DEL OPERADOR

Nombres y Apellidos: Javier Orlando Condori Querohuayo
Ocupación actual: Operador de Cisterna de Traslado de lodos
DNI: 70241006
Marca : VOLVO
Unidad: CISTERNA
CIA / E. E.: Constructora & Multiservicios CANDELA´S S.R.L.
Ing. Supervisor de Seguridad: Marx Timothy Araoz Chuchullo
Lugar del incidente: Zona de Toldeos Pallancata
Fecha y hora: 24/04/2020 - 6:15 AM Aproximadamente
ANTECEDENTES
El Operador Javier Orlando Condori Querohuayo realiza sus trabajos en
el turno noche con normalidad de traslado de lodos de interior mina
hacia superficie cancha de relaves del KM 5 Selene, Concluye sus
trabajos de turno con normalidad, siendo aproximadamente las 5:45 am
el operador realizó el abastecimiento de combustible a la cisterna en el
Grifo de Pallancata.
DESCRIPCION DEL INCIDENTE
El Operador Javier Orlando Condori Querohuayo luego del
abastecimiento de combustible se dirige a la zona de Toldeo para
estacionar el Cisterna, Deja estacionado el Cisterna siendo las 6:15 AM
aproximadamente no percatándose de que la tapa del tanque de
combustible de petróleo no estaba bien cerrada, El Operador deja el
Vehículo y se dirige al comedor, y comienza el derrame de combustible.
DESPUES DEL ACCIDENTE
A las 7:00 AM el Señor Calisaya Informa al Señor Roberto Laureano
que hay un derrame en la Zona de Toldeos del Cisterna, De inmediato
Roberto Coordina Con el Señor Erick Huanca Lara Mecánico para iniciar
la limpieza del derrame.
A las 9:00 AM aproximadamente el señor Roberto Laureano Palta
Gerente de la Empresa Candelas es informado nuevamente. por el
Ingeniero del Área de Medio Ambiente Oscar Prieto sobre el derrame
ocurrido. En seguida también el Ingeniero Oscar se comunica con el
Ingeniero Supervisor de Seguridad Marx Araoz Oscar prieto Para
informarle también lo sucedido.
Se realiza el trabajo de limpieza y recogido de material contaminado y se
traslada al ATRI.
CAUSAS DEL INCIDENTE
CAUSAS INMEDIATAS:
a. Acto sub-estándar
- No Seguir el procedimiento
b. Condición sub-estándar
- No detectar/medir
- Protección/barrera inadecuada
CAUSAS BASICAS:
Factores personales: Estrés Mental/ Psicológico
- Fatiga y desconcentración.
Factores de trabajo: Inadecuada inspección
- Inadecuada Ajuste de tapa de tanque de combustible.
CONCLUSIONES
El evento ocurrido materia del presente informe es por fatiga y desconcentración
del operador al no cerrar bien la tapa del tanque de combustible del Cisterna.
FOTOS DEL EVENTO

Durante el evento
MEDIDA CORRECTIVA
1. Se realizó inmediatamente el trabajo de limpieza y de recuperación
de material contaminado, haciendo uso de paños absorbentes y
bolsas y traslado al ATRI de Pallancata.
2. Se concientiza al personal en realizar una buena inspección del
Equipo En el inicio y culminación de trabajos.
3. Se Concientiza al personal en el seguimiento correcto del
procedimiento.
11. Operación con energías peligrosas
DESCRIPCIÓN

Los accidentados son trabajadores por cuenta ajena de una empresa
domiciliada en una comunidad autónomo distinta a donde realizan el trabajo, y
que se dedica al alquiler y venta de plataformas elevadoras móviles. Un
trabajador ejerce como oficial de 2a mecánico, y otro lo hace actuando como
comercial. Ambos están desplazados con objeto de reparar una plataforma
elevadora propiedad de la empresa. El accidente se produjo en uno de los patios
exteriores de una Nave, cuando los accidentados se encontraban en proceso de
reparación.
Según se pudo observar por las huellas dejadas por la máquina sobre el terreno,
la plataforma elevadora fue trasladada desde el lugar en el que estaba aparcada
hasta el lugar en el que ocurrió el accidente, probablemente buscando por parte
de los operarios una superficie de terreno horizontal con tierra en la que poder
manipular la plataforma. La plataforma articulada elevadora fue trasladada y
quedó situada bajo el tendido de una línea eléctrica con una tensión de 45.000
V.
ACCIDENTE
Los trabajadores accidentados se encontraban manipulando la plataforma
articulada elevadora desde el suelo, cuando en una de las operaciones de
reparación y con el brazo telescópico de la máquina elevado, la canasta metálica
situada en el extremo del brazo hizo contacto con uno de los cables conductores
de la línea de alta tensión, provocando una descarga eléctrica sobre los
accidentados, con el resultado de un fallecido y un herido muy grave.
Tras ocurrir el accidente, un técnico que estaba trabajando en el interior de una
nave anexa, escucha ruidos extraños en el exterior por lo que sale a ver lo que
ocurre, encontrándose con los accidentados ardiendo, siendo esta persona
quien a gritos, solicita ayuda al personal de la empresa e inicia la primera ayuda
a los accidentados, apagando el fuego con un extintor y retirando al herido del
lugar del accidente. Tras personarse en el lugar del accidente el dispositivo de
emergencias, se procede a atender al trabajador herido, siendo trasladado en
helicóptero a unidad de quemados. Transcurrida mas de una hora desde que se
originó la descarga eléctrica, los bomberos consiguieron apagar el fuego, ya que
en todo momento y hasta alrededor de las 14 horas todo el lugar del accidente
estaba en tensión.
Es importante resaltar que no se pudo acercar nadie al trabajador fallecido hasta
que la empresa propietaria de la línea aérea de alta tensión no llevó a cabo el
corte de tensión de la línea eléctrica.

Según la empresa propietaria de la línea aérea de alta tensión, la altura del
tendido eléctrico en la zona del accidente asciende a 9.75 metros.
Según indica el fabricante de la plataforma elevadora articulada, la altura que es
capaz de alcanzar el brazo articulado, asciende a 15.81 metros.
Para gestionar la Prevención de Riesgos laborales la empresa ha optado por
contratar un Servicio de Prevención Ajeno.
La empresa acredita la siguiente documentación:
 Evaluación de riesgos inicial y Planificación de la Actividad Preventiva, en la
que se contemplan ambos puestos (comercial y mecánico).
Dicha evaluación resulta ser genérica y para ninguno de los dos puestos se
contempla el riesgo de contacto eléctrico con líneas aéreas en tensión por
consiguiente en la planificación de la actividad preventiva, tampoco se
contempla para los puestos de mecánico y comercial el riesgo por contacto con
líneas eléctricas.
 Formación recibida por ambos trabajadores en relación al uso de
plataformas elevadoras.
Para el trabajador que ejerce como oficial de 2a mecánico, se aportan distintos

certificados de formación, entre los que figura un curso denominado Formación
de Servicio para un modelo similar al involucrado en el accidente.
Para ambos trabajadores se aporta certificado de asistencia a "Curso técnico de
formación en el manejo y utilización de plataformas elevadoras móviles de
personal".
Revisado el temario de dicho curso, se observa que el riesgo de electrocución
por contacto con líneas eléctricas está contemplado, así como las medidas
adoptar.
CAUSAS
 Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación

de actividades realizadas por varias empresas.
 No identificación del riesgo que ha materializado el accidente.
La relación entre ellas que se indica este árbol de causas:
PODRÍA HABERSE EVITADO

La efectividad de las medidas preventivas deberá prever las distracciones o
imprudencias no temerarias que pudieran cometer los trabajadores.
La evaluación inicial de riesgos y la planificación de la actividad preventiva al ser
de carácter genérico no contemplaba las condiciones y características
específicas del trabajo a desarrollar.
Este accidente se podría haber evitado si en el Plan de Prevención de Riesgos
Laborales de la empresa, tuviera incluido una serie de procedimientos
operativos, en los que se contemplen las medidas de seguridad a adoptar en los
trabajos a realizar fuera de las instalaciones del domicilio social de la empresa.
Por otro lado cuando en un mismo centro de trabajo desarrollen actividades
trabajadores de distintas empresas, como es el caso, deben establecerse los
medios de coordinación que sean necesarios en cuanto a la protección y
prevención de riesgos laborales y la información sobre los mismos a sus
respectivos trabajadores.
La empresa titular del centro de trabajo donde ocurrió el accidente, tendría que
haber aportado información e instrucciones adecuadas, sobre el riesgos de
electrocución existentes en el centro de trabajo por paso de línea aérea de alta
tensión sobre sus instalaciones, y las medidas de protección y prevención
correspondientes
12. HDPE
ANALISIS DE INCIDENTE CRITICO DE BG&M – Proyecto Antapaccay
INFORME DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN
En circunstancias que el equipo de trabajo de BG&M, procede con el traslado
manual de la máquina de Termo fusión para tuberías HDPE de 42” de diámetro
aproximadamente de 05 toneladas de peso bruto, por una pendiente de 6°,
para proceder posteriormente a realizar el izaje del equipo sobre la plataforma
de un camión. En este momento del traslado los trabajadores pierden el control
del equipo por una mala maniobra con los cuartones de madera que frenaban
el desplazamiento de la maquina perdiendo el control y rodando
aproximadamente 20 metros atropellando en el trayecto al trabajador que
maniobraba el tiro de remolque que a la vez hace de dirección.
CAUSAS
CAUSAS RAIZ
 Incumplimiento de procedimiento para traslado equipo de termo fusión.

 Falta de análisis y control de riesgo.
 Ubicación del trabajador en la línea de fuego.
FACTORES CONTRIBUYENTES
 No se realizó el análisis de riesgo por el equipo de trabajo.

 Falta de supervisión.
 Prisa por terminar la tarea.
 Pendiente pronunciada.
 Uso de cuartones en reemplazo de cuñas.
 Trabajo no planificado.
 Personal no calificado.
 Ubicación Inadecuada de Herramientas, Equipos o Materiales.
CONTROLES EXISTENTES TYA
 El traslado de equipos no autopropulsados como (moto soldadora,

compresoras, luminarias portátiles, generadores, paneles solares, máquina
de soldar, máquinas de termo fusión, radar, repetidoras de radio, etc.) se
realiza con el apoyo de equipo auxiliar y/o equipo liviano.
 Antes de proceder con el traslado se elabora el AST.
PLANES DE ACCIÓN
 En el estándar de equipo móvil de superficie que actualmente está en

proceso de modificación, se incluirá una sección específica la cual
estandarizará el traslado de equipos no autopropulsados con el apoyo de
equipo auxiliar y/o equipo liviano de manera obligatoria.
 Implementación de elementos de seguridad en los equipos no
autopropulsados (cuñas, y conos de seguridad).
 Evaluar factibilidad de instalación de freno de mano en los equipos no
autopropulsados.
 Toda adquisición de equipos no autopropulsados debe de contar con el
sistema de frenos.
INFORMACIÓN ADICIONAL QUE NO FORMA PARTE DEL INFORME

OFICIAL
El incidente ocurrió cuando seis operadores de la zona de construcción, sin

evaluar debidamente los riesgos asociados, decidieron empujar cuesta arriba
una máquina de termofusión de más de una tonelada de peso. Poco después
de iniciar la maniobra un operador resbala y los demás pierden el control,
ocasionando que la máquina le pasara por encima al operador que resbaló.
El operador fue llevado al hospital de Tintaya presentando politraumatismos y
con sangrado por boca, nariz y oídos. Tiempo después, mientras era
trasladado a la ciudad de Arequipa, el operador falleció
Ha trascendido que el operador que falleció no era parte del equipo de
especialistas que debía ejecutar el trabajo con la máquina de termofusión.; y
además que no era la primera vez que se hacía tal maniobra.
13. Perforación
DATOS GENERALES
 Área: Geología
 Lugar del accidente: NV 4370 SE
 Fecha del evento: 06/03/2021
 Hora del evento: 11:38 Horas
 Horas trabajadas antes del evento: 2:30 Horas
 Turno: Día
DATOS DEL INVOLUCRADO

 Nombres y apellidos del accidentado: Americo Sanca Choquehuanca
 Edad: 32
 Grado de instrucción: Secundaria Completa.
 Ocupación: Ayudante de Perforista.
 Años de experiencia en minería: Cinco años.
 Tiempo en el cargo u ocupación: Cinco años.
 Supervisor: Leoncio Carhuaz Yauris
 Residente: Juan Casanova Velarde.
DATOS DEL EVENTO

 Tipo de incapacidad: Ninguna
 Según el tipo: Golpeado por (impactado por objeto en movimiento)
 Según lesión anatómica: Herida Contuso en primer dedo de mano derecha.
 Según origen: Acto y condición
 Según previsión: Previsible
 Médico: Juan Ruiz Mestas
 Supervisor: Leoncio Carhuaz Yauris
 Residente: Juan Casanova Velarde
 Costo real: S/. 19 112.98
 Costo Potencial: S/. 36 055.98
DESCRIPCIÓN
El ayudante se encontraba manipulando tubería de perforación HQ en taladro
positivo (+18.96 º) al costado de la máquina, en el nivel 4370 SE, para luego
retomar perforación de taladro.
El personal del turno noche no coloca el spring ping del cabezal de perforación
en la posición abertura adecuada (HQU), sino en la abertura que activa latch de
cabezal para taladro negativos (HQ), esto provoca que ante la vibración de la
tubería esta se desactive.
Al iniciar la guardia el personal descarga tubería para cambiar lockin y adapter
coupling, colocan el cabezal dentro del core barel. Una vez armado el core
barel con el tubo interior y cabezal de perforación proceden a cargar tubería al
estar por colocar del tubo # 7 al # 8, el colaborador que tenía agarrado el tubo
con ambas manos y a 40 cm del pin (rosca) a una distancia de 10 cm del box
de otro tubo, siente el impacto del cabezal que choca con el pin de tubo que
tenía en las manos, el tubo cede y los hilos del pin cortan su mano.
 Mantenimiento inadecuado de equipo / máquina en funcionamiento:
El personal turno noche no da un adecuado mantenimiento a los
accesorios de perforación. El personal no colocó el spring pin en posición
adecuada.
 No identificar peligro:
El personal turno día no identifica peligro de contacto por objeto en
movimiento por en su IPERC.
CONDICION SUBESTÁNDARES:
 Herramienta / equipos defectuosos:
Se opera con cabezal con la posición inadecuada en el upper body, está en
posición para taladro de superficie (HQ) y se está trabajando en taladro
positivo (HQU).
 Falta de competencia:
Inadecuada actualización / capacitación de repaso:
Personal demuestra en examen escrito y taller práctico conocimiento de
componentes, pero no realizó el correcto armado del cabezal.
 Falta de conciencia sobre entorno / percepción de riesgo / conciencia del
riesgo:
Personal no percibe los riesgos de exponerse al tener contacto con objetos
en movimientos en las tareas que cumplen.
FACTORES DE TRABAJO:
 Inadecuada Supervisión
Inadecuada evaluación y medición de desempeño :
Inadecuado seguimiento de supervisor operativo en el correcto armado de
cabezales de perforación.
 Inadecuada administración de cambio
Inadecuada estándar / especificación (técnica) o ausencia de los mismos:
No se cuenta con un estándar del correcto armado de cabezales donde
indique la posición del spring pin.
No existe un check list de pre-uso o reparación de cabezales.
FALLAS EN EL SISTEMA
PLAN DE ACCIÓN
14. Voladura
DATOS GENERALES
 Lugar del Incidente: Mina Frea – Galería 580

 Hora del evento: 13:05
 Horas trabajadas antes del evento: 1 horas
 Turno: Dia
LÍNEA DE TIEMPO
CROQUIS DE LABOR
POSICIÓN DEL RB NO MAPEADO RESPECTO A GAL 580
Detalle de las chimeneas RB y Box Hole.

 Total de RB´s en San José: 131
 Labores levantadas dentro del radio de operación 2021: 57
 Labores sin levantamiento (RB colapsados, labores antiguas): 6
Status al 01/03/21
 • Los 6 RB´s identificados corresponden a labores antiguas, colapsadas y/o
imposibilitadas para acceder, por lo cual se determinara el proyecto como la
ejecución real (ej. RB 451 Norte, RB’s 365 N y S).
PLAN DE ACCIÓN
15. Acarreo
Datos generales
 Ocupación del accidentado: Encargado de Relleno Hidráulico.

 Fecha, hora del accidentes: 21 de Abril del 2013 – 07: 30 a.m. aprox.
 Lugar del accidente: Nivel 3600 – Progresiva 750, Túnel Portaro.
 Distrito, provincia y departamento: Yarusyacan, Cerro de Pasco, Pasco.

El motorista ingresó por la bocamina del nivel 3600, jalando tres vagonetas
donde transportaba personal, estaba como ayudante el accidentado ya que ese
día había faltado ayudante. Luego retornaron a la bocamina, empujando con la
locomotora las tres vagonetas, en vez de jalar por falta de “mona” del cambio
de línea decauville; cerca a la progresiva 800 el ayudante bajo y se desplazó
caminando por la vía, para asegurarse que el personal de mantenimiento de
vía este refugiado. El motorista percibió la señal de lámpara e inició su
desplazamiento empujando las tres vagonetas, al no retirarse de la vía de la
locomotora, el ayudante fue atropellado por la primera vagoneta a una distancia
de unos 45 metros de la posición inicial, el personal de mantenimiento le hizo
señas con lámpara al motorista para que se detenga, luego de detenerse la
locomotora, encontraron al ayudante atrapado entre el piso de la vía y la parte
inferior de la primera vagoneta. El ayudante fue derivado al Hospital de Essalud
donde falleció.

 Las Litorinas o vagonetas deben iniciar el movimiento siempre en

arrastre, nunca empujando.
 Falta de infraestructura adecuada para cambiar de posición la
locomotora, solo cuentan con un cambio de riel.
b) Causas Básicas
Factores de Trabajo
 Supervisión y liderazgo inadecuado, monitoreo inapropiado del

cumplimiento de procedimientos.
 Falta de Identificación, evaluación y control de riesgo adecuado, para
acarreo y transporte.
 Falta de infraestructura adecuada que facilite el cambio de posición de

las vagonetas en el punto de retorno, el cambio de riel existente no tiene
mona, que permita una operación segura.
 Visibilidad e iluminación inadecuada hacia la vía, por la posición de
empuje a las vagonetas, ya que la primera vagoneta obstruye las luces de
la locomotora.
 Según el tipo : Acarreo y transporte.

 Según la lesión anatómica : Traumatismos múltiples – Fracturas.
 Según el origen : Acto y condición sub estándar.
 Según la previsión : Previsible.
 El titular minero debe cumplir, en proporcionar a los trabajadores la

infraestructura y equipamiento adecuado, para la operación de cambio de
posición de las vagonetas y maquinarias (locomotora), de acuerdo a los
estándares y procedimientos.
 Reemplazar los durmientes movidos y proteger la cuneta en el cruce,
pasando la progresiva 400.
 Instalar la mona (cambio) de riel, en el punto de cambio de vagoneta,
implementando las facilidades necesarias, para que las locomotoras salgan
en posición de arrastre; nivel 3600.

16. Locativos
DATOS GENERALES
 Área: Planeamiento
 Lugar del incidente: Tolva de Alimentacion N° 01 - Planta de Concreto
 Fecha del incidente: 27/12/20
 Fecha del informe: 28/12/20
 Hora del incidente: 03:25pm
 Horas trabajadas antes del evento: 08:00 horas
 Turno: Día
DATOS DEL EVENTO
 Tipo de incapacidad: Ninguna

 Según el tipo: Golpes Por Herramientas (Barretilla 08 pies)
 Según lesión anatómica: Herida del Parpado y de la Región Periocular
 Según Origen: Acto y condición
 Según previsión: Previsible
 Médico: Juan Carlos Ruiz Mestas
 Ing. Guardia : Erick Blas Alvaro
LINEA DE TIEMPO: ANTECEDENTES DEL EVENTO
LINEA DE TIEMPO: CIRCUNSTANCIAS DEL EVENTO

LINEA DE TIEMPO: DESPUES DEL EVENTO
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN:
CAUSAS INMEDIATAS
ACTO SUBESTÁNDAR
FALTA DE COMPETENCIA
Falta de conciencia sobre entorno/percepción del riesgo/conciencia del riesgo
El Ayudante de Planta (Emerson Curi), identifica el peligro, reporta a la
supervisión y continua trabajando bajo esas condiciones (cocada de parrilla
rota).
CONDICION SUBESTÁNDAR
Condiciones Inadecuadas de Piso /Superficie.:

La cocada de la malla de la parrilla, se encontraba rota (agujero de 45 cm x
27cm) y con restos de material de relleno (barro)
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES
FALTA DE COMPETENCIA
Falta de conciencia sobre entorno/percepción del riesgo/conciencia del riesgo:
El ayudante de Planta Emerson Curi Gonzales, no evalúa el riesgo de resbalar
y/o caer sobre el agujero de la parrilla (cocada rota) .
FACTORES DE TRABAJO
LIDERAZGO INADECUADO
Programación/ planeación de procesos/ trabajo inadecuado:

La supervisión programa la preparación de relleno cementado, bajo las
condiciones que presentaba la parrilla (cocada rota)
Inadecuado seguimiento/ Cierre de acciones de Auditoria:

Se tubo el reporte el día 24-12-20 sobre la rotura de las cocadas de la parrilla y
se programó para su reparación el día 26-12-20. No llegando a realizarse por la
falta de tiempo. El día 27-12-20 no se pudo programar la reparación de la
parrilla porque se tuvo el descanso del personal que trabajo el día 26-12-20
toda la guardia.
INADECUADA ADMINISTRACION DE LA CADENA DE SUMINISTRO
Inadecuada inspección recibo/aceptación:

La supervisión realiza el requerimiento de una nueva parrilla el 11-11-20, La
empresa tercera espera el visto bueno y aprobación de la Gerencia UNICON
lima, para el inicio de la fabricación de la parrilla, generando el retraso de la
llegada de la parrilla.
INADECUADO MANTENIMIENTO/INSPECCIÓN
Inadecuada programación de mantenimiento de trabajo:

El personal reporta el día 24-12-20 el deterioro de la parrilla y la supervisión
programa el trabajo para el día 26-12-20 (parada de planta) . No llegando a
ejecutarse dicha actividad.
Inadecuada evaluación de necesidades de reparación:

La supervisión inicia trabajos en la reparación de las chaquetas del chute de
descarga dando prioridad por el tiempo de ejecución y la necesidad para la
preparación de shotcrete a media guardia.
DESGASTE EXCESIVO
Inadecuada inspección/reparación/mantenimiento:
No se cuenta con un programa de mantenimiento preventivo de los
componentes de planta
PLAN DE ACCIÓN
17. Condiciones climáticas adversas
DESCRIPCIÓN
El trabajador de 50 años pertenecía a una subcontrata de una empresa
responsable de la explotación de un parque fotovoltaico. Había sido contratado
dos días antes con categoría profesional de peón especialista en limpieza y el
trabajo que estaba realizando era la limpieza de paneles solares.
El día del accidente fue un día extremadamente caluroso alcanzando
temperaturas de más de 40 °C a la sombra. La jornada de trabajo es de 8
horas a 14 horas y de 15 a 18 horas.
El trabajador accidentado no había realizado antes esta labor. Ese día
comenzaron a las 8 de la mañana, pararon para el bocadillo a las 10 de la
mañana, y decidieron no parar a las 2 de la tarde para almorzar, sino seguir
una hora más y terminar definitivamente la faena.
Para la limpieza de los paneles fotovoltaicos utilizaba una pértiga telescópica
de aluminio de unos 4-5 m. de longitud. En uno de los extremos, la pértiga
tenía un cepillo grande y ancho, el cual tenía integrado boquillas difusoras que
lanzaban agua pulverizada a presión. La acción del agua y de los cepillos
subiendo y bajando sobre las placas era suficiente para su limpieza.
El trabajador desde el suelo, estaba en continuo movimiento arrastrando la
pértiga de arriba a abajo por el panel, andando adelante y atrás, una y otra vez.
El agua a presión la suministraba una motobomba con depósito, y era
introducida en las pértigas mediante mangueras. El equipo suministraba
presión y caudal a dos pértigas a la vez, por lo que el trabajo se hacia
simultáneamente con dos pértigas y dos trabajadores.
El conjunto pértiga - cepillo era muy pesado, de mas de 25 Kg. El trabajo
consistía en arrastrar esta herramienta arriba y abajo sobre los paneles, siendo
el trabajo muy duro, debido al peso de la pértiga, la fatiga de arrastrarla y el
calor existente.
ACCIDENTE
Entre las 14:30 y 14:45 horas el trabajador se dirigió hacía la oficina del parque,
ubicada en una caseta climatizada, para beber agua fresca. Cuando los dos
compañeros vieron que se tambaleaba, lo cogieron y lo llevaron en un coche
particular al hospital que estaba a unos 15 minutos. El trabajador no les decía
nada. De camino, perdió el conocimiento. A eso de las 9 de la noche les
comunicaron que había fallecido.
El trabajador accidentado, era una persona muy corpulenta. La ropa de trabajo
era la propia y consistía en pantalón largo, camiseta de manga corta, botas de
seguridad, sombrero de paja y gafas de sol. Ese día existía un aviso de nivel
naranja en la zona por parte de la Agencia Estatal de Meteorología que avisaba
de nivel naranja por temperaturas máximas de 40°C.
Según informe, la temperatura mínima se observó entre las 7 y 8 de la mañana
y aumentó a un ritmo medio de unos 2°C por hora hasta alcanzar el valor
máximo entre las 16 y 18 horas.
Los aseos no disponían de agua potable por una avería en el suministro, por lo
que cada uno se llevaba su propia botella de agua. No obstante el encargado
traía varias botellas a media mañana.
El desayuno lo hacían en el interior de la oficina, que era donde dejaban el
agua. Se descansaba cada 15/20 minutos aproximadamente a la sombra de los
paneles, para beber agua haciendo coincidir los descansos con los cambios de
calle o con la necesidad de llenar el depósito de agua del equipo.
Según indican “el protocolo” de riesgos laborales lo enviaron por correo
electrónico desde Madrid el día anterior al inicio del trabajo. La empresa tenía
concertada la prevención de riesgos laborales en las cuatro especialidades con
un Servicio de Prevención Ajeno.
Del análisis de la documentación proporcionada se determina que:
 La evaluación de riesgos laborales para el puesto de operario de limpieza
en instalación de paneles solares establece que el trabajo de limpieza de
las placas solares, puede ser de dos tipos. Uno con agua a presión, en los
que se utilizan un todoterreno, con un remolque con depósito de 800 litros,
motor y bomba de agua y un pulverizador. El otro tipo es la limpieza
manual mediante una pértiga con agua tratada, mediante una pértiga de
unos 20 metros y unos 10 kilos de peso.
 Los equipos de protección que debe facilitar la empresa según la
evaluación de riesgos son: guantes, gafas, gorra para proteger del sol y
botas de goma.
 En la evaluación de riesgos se detecta el riesgo de golpe de calor,
estableciendo como medida preventiva: formación e información en materia
de estrés térmico por calor, se recomienda la utilización de pantalones y
camisa de manga larga, así como uso de sombreros de ala ancha.
También la realización de reconocimiento médico específico a los
trabajadores. Se especifica que los trabajadores con problemas
cardiovasculares, respiratorios, renales, diabetes, etc., son más sensibles a
los efectos del estrés térmico.
 Existe un registro de entrega de equipos de protección individual firmado
por el trabajador, aunque no se especifica cuáles son. La empresa
manifiesta que se le hizo entrega de la ropa de trabajo, botas de seguridad,
gafas de sol y sombrero de paja.
 En la formación e información firmada por el trabajador se hace referencia
a la entrega de la siguiente documentación:
 copia de la evaluación de riesgos del puesto de trabajo en la que se
incluye también los riesgos del centro
 formación e información específica del puesto de trabajo
 copia de la evaluación de riesgos de las máquinas que vaya a utilizar
 copia de los manuales de instrucciones de las máquinas que vaya a
utilizar el trabajador.
 En el contenido de la formación se especifica que para evitar el golpe de
calor "se aconseja adaptar el rimo de trabajo a su tolerancia al calor, beber
abundante agua y descansar en lugares frescos cuando tenga mucho calor
o se sienta mal, además de utilizar pantalones y camisa de manga larga,
así como sombreros de ala ancha".
 El Trabajador firmó la renuncia al reconocimiento médico 13 días antes de
la contratación.
En el informe clínico de alta en UCI se afirmaba con alta probabilidad de que se
trata de cuadro de golpe de calor con fallo multiorgánico. Se hacía referencia,
que el trabajador entró en coma profundo con una temperatura de 42.3°C. En
el informe preliminar de autopsia se establece la causa inmediata fundamental
de la muerte el fracaso multiorgánico tras golpe de calor.
CAUSAS
 Fallo al organizar el trabajo por no tener en cuenta las condiciones
meteorológicas adversas con alerta naranja. Las tareas tendrían que
haberse planificado en las horas de menos calor.
 Para esas condiciones, ni el trabajador estaba aclimatado, ni la técnica de
limpieza era la más adecuada por el esfuerzo requerido, ni los descansos
se hacían correctamente.
 No se han adoptado las medidas necesarias en materia de primeros
auxilios. Como mínimo el encargado de la planta debería haber recibido
una formación más específica.
 No ejecución de medidas preventivas propuestas en la evaluación de
riesgos en lo referente a la vigilancia de la salud.
 Posible mala interpretación del carácter voluntario de la vigilancia de la
salud.
 El trabajador firmó la renuncia a la vigilancia de la salud antes de conocer
los riesgos a los que iba a estar expuesto.
La relación entre ellas que se indica este árbol de causas:
En actividades laborales como estas en medios muy calurosos, cuando el
cuerpo es incapaz de enfriarse mediante el sudor, pueden presentarse una
gran variedad de trastornos, pero el efecto más grave del calor intenso es el
llamado «golpe de calor». Esta elevación incontrolada de la temperatura
corporal provoca una disfunción del sistema nervioso central y un fallo en el
mecanismo normal de regulación térmica, lo que acelera el aumento de la
temperatura del cuerpo.
 Quizás el accidente podría haberse evitado si se hubiesen tenido en cuenta
las medidas preventivas expuestas en la evaluación de riesgos del puesto
de trabajo. Ante el riesgo de golpe de calor, se proponía la realización de
reconocimiento médico específico a los trabajadores. Existen factores
personales que incrementan el riesgo de accidente. Se ha descrito que el
trabajador era una persona muy corpulenta, y es posible que pudiera
padecer alguna dolencias previa como una enfermedad cardiovascular o
respiratoria, diabetes, etc. Además, las personas con sobrepeso en general
presentan una menor capacidad para disipar calor al ambiente.
 Al trabajador no deberían haberle propuesto la renuncia voluntaria a la
vigilancia de la salud, ya que en ese momento todavía no conocía las
características del puesto de trabajo. Recordemos que firmó la renuncia
casi dos semanas antes que le informaran sobre los riesgos del puesto de
trabajo y las medidas preventivas.
 Cabe preguntarse si el reconocimiento médico hubiera sido imprescindible
para evaluar los efectos de trabajar en unas condiciones tan extremas de
calor en un trabajador tan corpulento. El carácter voluntario del
reconocimiento se exceptua en caso que sea imprescindible verificar si el
estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para el mismo.
 Tendría que haberse verificado las condiciones meteorológicas y en
particular la situación de alerta naranja, y haber informado de ello a los
trabajadores, planificando las tareas en las horas de menos calor,
adaptando los horarios de trabajo. En este caso la causa del problema no
sólo fue la elevada temperatura, sino el calor que genera el cuerpo en una
actividad físicas tan intensa como la que se ha descrito. En este sentido se
descuidó el seguimiento de la actividad preventiva ya que se trataba de un
riesgo identificado que tendría que haberse controlado. Lo lógico habría
sido limitar las tareas de limpieza, las cuales requieren un gasto energético
elevado. Además teniendo en cuenta que la aclimatación no se consigue
hasta los 7-15 días.
 También podría haberse optado por otro tipo de técnica de limpieza. En la
evaluación de riesgos se expone otro método de limpieza con agua a
presión, y ayuda de un todo terreno para la manipulación de cargas. Esta
técnica quizá hubiera requerido menor exigencia física a los trabajadores.
 Ya que se contaba con caseta con aire acondicionado, los descansos en
las horas de más calor se deberían haber hecho allí, mejor que a la sombra
bajo los paneles solares.
 Podrían haberse controlado la situación, si las personas presentes
hubieran conocido los primeros auxilios que hay que adoptar en estos
casos. En especial habría que haber aplicado compresas de agua fría en la
cabeza y empapar con agua fresca el resto del cuerpo. También abanicar a
la víctima para refrescar la piel. El enfriamiento del rostro y la cabeza
podría haber ayudado a reducir la temperatura del cerebro.
18. Operación de herramientas de poder (rotativas, etc)
DATOS GENERALES
 Lugar del accidente: Tajo 2042

 Hora del evento: 12:25 am
 Horas trabajadas antes del evento: 5 horas
 Turno: Noche
 Nombres y Apellidos: Crisler Taco Condori
 Edad: 40 años
 Grado de Instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Ayudante Perforista
 Años de experiencia en CIA: 8 años
 Tiempo en el cargo u ocupación: 15 años
 Jefe de Guardia: Ing. Junnior Nolasco
DATOS DEL EVENTO
 Tipo de incapacidad: Incapacitante
 Según el tipo: Corte en el pie por herramienta de poder
 Según lesión anatómica: Falange proximal de primer dedo del pie izquierdo
 Según Origen: Acto y condición Sub estándar
 Según previsión: Previsible
LINEA DE TIEMPO
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
ACTOS SUB ESTÁNDARES:
Operación inadecuada de equipo: Trabajador ejerce presión de la motosierra
contra la tabla para que gire la cadena porque se estaba trabando.
Posición incorrecta para la tarea: Trabajador ubica su pie izquierdo sobre la
madera cerca al punto de corte.
No identificar el peligro: Trabajador no identifica el riesgo de ubicar su pie cerca
al punto de corte.
CONDICIÓN SUBESTÁNDAR:
Herramienta defectuosa: Motosierra se traba en el proceso de corte por falta de
lubricación.
Herramienta inadecuada: Caballete inadecuado para corte de tabla, durante el
corte genera deslizamiento.
Espacio para efectuar congestionado: Labor con 3 parejas de trabajo, dos
actividades de perforación y uno de entablado de buzón. Se generó mayor
presencia de ruido y humo que por el circuito de ventilación se dirigían a la zona
de entablado.
FALTA DE COMPETENCIA:
Falta de conciencia sobre percepción de riesgos: Trabajador no identifica el
peligro de ubicar su pie cerca al punto de corte.
Inadecuada Práctica: Trabajador ubica su pie izquierdo sobre la madera (cerca
al punto de corte) para evitar que esta se mueva, y ejerce presión de la
motosierra contra la tabla para que gire la cadena porque se estaba trabando.
FACTORES LABORALES DEL SISTEMA:
LIDERAZGO INADECUADO:
Procedimiento inadecuado: Procedimiento no indica sobre el uso detallado de la
motosierra.
Programación y planeación inadecuada de trabajos: Cambio de labor de los
trabajadores, de manera frecuente, previo al evento se dieron dos cambios.
Además, se asignaron tres grupos de trabajo en el Tajo 2042 (Dos parejas para
acumulación de taladros y una pareja para entablado de buzón camino)
INADECUADO MANTENIMIENTO / INSPECCIÓN

Inadecuada programación de mantenimiento de trabajo: No se cumple programa
de mantenimiento y falta de seguimiento de las áreas responsables
(mantenimiento y mina).
PLAN DE ACCIÓN
19. Trabajos en cuerpos de agua
El operario trabajaba como capataz y jefe de mantenimiento en una comunidad

de regantes dedicada a la utilización y conservación de un canal de riego bajo la
supervisión del organismo de cuenca al que estaba adscrito. Sus funciones eran
muy diversas y de distinto grado de dificultad. Comprendían tareas de servicio,
mantenimiento, control y vigilancia del canal.
Aquella fría mañana de invierno, el trabajador y su compañero iban equipados
con ropa de abrigo y calzado de seguridad. Se disponían a seguir saneando y
eliminando las hierbas que crecían en las juntas de dilatación que unían los
paños consecutivos del canal, para evitar que las raíces levantaran el hormigón
y deterioraran el talud. Ésta era su tarea más habitual.
Para acceder a los puntos donde se encontraba la hierba crecida, disponían de
una furgoneta tipo pick-up. Como el talud del canal era muy inclinado, para evitar
el riesgo, el trabajador se equipaba con un arnés anticaídas y mediante cuerdas
se anclaba a la bola de enganche de remolque del vehículo. Entonces
descendía por el talud hasta llegar al sitio donde se encontraba la hierba para
eliminarla y rellenar con mezcla el hueco. Esta operación se repetía en cada
tramo cuando había maleza en las juntas de dilatación.
En esta ocasión el vehículo no pudo acceder al siguiente tramo por la presencia

de un montículo de tierra que impedía el paso. Estos obstáculos, aunque no
estaban autorizados, eran frecuentes y los ponían los propietarios de las fincas
para evitar robos y entrada de vehículos ajenos.
Cuando esto ocurría, eliminaban la hierba utilizando un pulverizador de
herbicida, sin poder sanear las juntas ya que no podían acceder sin anclarse al
vehículo. El operario se equipó con la mochila, la lanza de aplicación de 1m y se
dispuso a caminar por el margen, tratando las hierbas que se encontraba en las
juntas de dilatación.
Mientras, el compañero fue con el vehículo a por los bocadillos del desayuno,
acordando encontrarse en una zona cercana para comer juntos y posteriormente
seguir trabajando.
ACCIDENTE
Al volver al punto de encuentro, vio flotando en el canal la mochila de herbicida.
Bajó por ese margen, tocando el claxon y llamando a su compañero. Luego
recogió la mochila con ayuda de una pértiga y preguntó a otras personas que
pasaron por allí, que no habían visto nada. Cuando se personó el gerente de la
comunidad de regantes avisaron a la Guardia Civil.
Se comenzó la búsqueda, desaguando el tramo donde podría haber caído. Al
día siguiente encontraron el cuerpo del fallecido en el fondo del canal. Por algún
tropiezo, resbalón, o desvanecimiento el trabajador cayo al canal y falleció
ahogado.

Como modelo organizativo para llevar a cabo las actividades preventivas, la
empresa había optado por nombrar al gerente como trabajador designado, ya
que era Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales en la
especialidad de Seguridad en el Trabajo.
También tenían suscrito un contrato para la realización de las actividades
relativas a la vigilancia de la salud de sus trabajadores. El accidentado tenía
certificado de reconocimiento médico. Había sido calificado como apto, tras ser
sometido a protocolos específicos en función de su puesto de trabajo.
En la Evaluación de Riesgos se identificaba el que produjo el accidente como
"moderado", y se especificaban medidas preventivas como que los trabajadores
tendrían nociones básicas de natación, formación sobre el uso de equipo de
protección individual y vigilar el uso de arnés anticaidas sobre puntos de anclaje
seguros. Estas medidas se documentaban como “comprobadas”, aunque no
existía un procedimiento para ninguna tarea.
La propiedad del canal era del organismo de cuenca y su gestión estaba cedida
a la comunidad de regantes. No se llevaban a cabo las obligaciones en materia
de coordinación de actividades empresariales en materia de prevención de
riesgos laborales.
En el canal de riego existían unas escalas cada cierto tramo que le podrían
haber servido para salir, No estaban señalizadas ni repartidas
proporcionalmente siguiendo un patrón predeterminado.
CAUSAS
 Ausencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas. (Código1

1104).
 Vías de evacuación o salida no señalizadas. (Código 1112).
 Vías de evacuación insuficientes en número e incorrectamente distribuidas.
(Código 1113).
 Método de trabajo inexistente. (Código 6101).
 Medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación
de riesgos insuficientes. No se hacía ninguna referencia a las protecciones
colectivas, ausencia de vías de evacuación, a establecer un método de
trabajo, o como se iba a vigilar el cumplimiento de las normas establecidas.
(Código 7202).
 No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada
de la evaluación de riesgos; en concreto “Usar y vigilar el uso de arnés
anticaídas”. (Código 7203).
 No supervisar la correcta utilización de las prendas o equipos de protección
necesarios. (Código 7208).
 Falta de presencia de los recursos preventivos requeridos, teniendo en
cuenta que se trataba de una actividad con riesgo de caída en altura y de
ahogamiento. (Código 7209).
 Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación
de actividades realizadas por varias empresas. (Código 7105).

El trabajador al realizar el saneamiento de juntas a pié aplicando el herbicida con

la lanza, no estaba incumpliendo ningún procedimiento, ni orden de trabajo, ya
que éstos no existían. Tampoco se prohibía expresamente la realización de
trabajos en solitario. Estos son fallos importantes de la gestión preventiva de la
empresa, en relación con el tratamiento de determinadas tareas peligrosas en
general.
Este accidente podría haberse evitado si hubiera existido una instrucción escrita
de trabajo, con lo que se facilitaría, además de su aprendizaje, el control de su
conocimiento y su aplicación. Aun estando un procedimiento de trabajo
correctamente concebido y sea conocido por un trabajador, para controlar el
riesgo es necesario controlar que el trabajo realmente se efectúa siguiendo
dicho procedimiento.
Esta operación peligrosa de desbroce de los taludes del canal no era una tarea
imprevista, sino que se realizaba de forma periódica. Debería haber sido objeto
de análisis en la evaluación de riesgos, proponiendo medidas preventivas,
concretas y adecuadas, y como consecuencia tendrían que haberse elaborado
un procedimiento de trabajo donde se reflejase cómo realizar esta actividad de
manera segura, al que correspondería una posterior implantación e información
a los trabajadores del mismo y seguimiento del mismo.
Como procedimiento de trabajo entendemos un estudio secuencial y sistemático
de hacer las cosas más importantes durante el proceso de trabajo, de forma que
se evite la aparición de errores en su ejecución. Estos procedimientos
normalizados o instrucciones de trabajo son fundamentales para la correcta
realización de las actividades críticas y/o potencialmente peligrosas, como se
dijo en varias ocasiones en el informe del accidente.
Las medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la
evaluación de riesgos eran insuficientes, sin hacer ninguna referencia a las
protecciones colectivas, establecer un método de trabajo, como se iba a vigilar el
cumplimiento de las normas establecidas o determinar la presencia de los
recursos preventivos requeridos por tratarse de una actividad peligrosa.
Tampoco se habían llevado a cabo las medidas propuestas en concreto “Usar y
vigilar el uso de arnés anticaídas”
En la documentación de la empresa se especificaba que los trabajadores
tuvieran nociones básicas de natación, indicándose que se había comprobado.
Se desconoce cómo se ha llevado a cabo esta acción. Es posible que el
trabajador no supiera nadar. La ropa de abrigo y calzado de seguridad, pudo
contribuir a que el trabajador, aunque supiese nadar, si no tenía mucha práctica,
se ahogase.
Ya que en el centro de trabajo desarrollaban actividades al menos dos
empresas, la titular y la comunidad de regantes, tendrían que haberse
coordinado en materia de prevención de riesgos laborales, por ejemplo
determinando las vías de evacuación, las conveniencia de protecciones
colectivas, aprovechando para trabajar los meses en que se vacía por completo
el canal, información de riesgos, etc. La entidad titular tendría que haber dado
información e instrucciones, y vigilar el cumplimiento de la normativa de PRL por
parte de la comunidad de regantes.
20. Trabajos en plataformas petrolíferas
El 20 de abril de 2010, la plataforma petrolífera Deepwater Horizon,

situada en aguas del Golfo de México a unos 66 km de las costas de
Louisiana, sufrió una explosión que dejó 11 trabajadores muertos. El
petróleo brotó sin control durante 87 días y se convirtió en el peor
desastre ambiental en la historia de Estados Unidos y en el más grave
derrame accidental de crudo en el mundo.
Casi tres meses tardaron en lograr sellar definitivamente el pozo Macondo

desde donde salían sin control más de 50.000 barriles de crudo diarios. En
total, se calcula que unos 795 millones de litros fueron derramados en el mar.
La cantidad de petróleo se extendió por unos 149.000 km2 del Golfo, más área
que todo el estado de Louisiana donde se originó el derrame que afectó a más
de 2.000 km de costa desde Texas hasta Florida.
En total, el derrame le costó a la petrolera más de 65.000 millones de dólares

en compensaciones y ayudas para la limpieza y recuperación de la zona y le
costó el puesto al entonces director ejecutivo de BP, Tony Hayward.
La responsabilidad de esta tragedia fue compartida, así lo determinó la Justicia

estadounidense en 2014: en un 67% BP, que se declaró culpable en 2011 de
todos los cargos presentados en su contra, incluyendo 11 cargos de homicidio
involuntario. Otro 30% de la responsabilidad fue adjudicada a Transocean,
dueña de la plataforma, y el 3% final se lo atribuyeron a Halliburton, encargada
de asegurar con cemento el pozo de extracción.
Según el fiscal general de Estados Unidos en ese entonces, Eric Holder, "esta
decisión servirá para disuadir a cualquiera que tenga la tentación de sacrificar
la seguridad y el medio ambiente a cambio de ganancias". Sin embargo, diez
años después de la explosión, el riesgo de un nuevo derrame es mayor. Así lo
asegura un reporte hecho por la fundación Oceana, una organización que
aboga por la conservación de los océanos, con motivo del décimo aniversario
del derrame de petróleo en el Golfo de México.
Muchas de las regulaciones adoptadas en los años siguientes al derrame de

BP están siendo flexibilizadas por el Gobierno del presidente Donald Trump,
que propuso en 2018 abrir todas las aguas del país a la exploración y
explotación petrolífera.
Diane Hoskins, directora de campañas de la organización advierte que "es

probable que exista un mayor riesgo de derrame hoy en día, ya que se está
perforando a más profundidad y a mayor distancia de la costa (…) El
presidente Trump ha propuesto abrir casi todas las aguas de Estados Unidos
para exploración y perforación, mientras que al mismo tiempo quita varias de
las medidas de protección puestas en marcha en respuesta a este desastre.
Estamos hablando de más perforación con menos seguridad: es una receta
perfecta para el desastre."
El costo ambiental del derrame de BP fue inmenso
El torrente de petróleo que emanaba del pozo afectó a una gran variedad de
ecosistemas: desde los existentes en lo más profundo del mar donde estaba
situado el lugar de extracción a unos 1.500 metros de profundidad, hasta las
desembocaduras de los ríos Mississippi y Atchafalaya y las costas de Texas,
Louisiana, Mississippi, Alabama y Florida. Miles de animales se vieron
afectados y cientos de kilómetros de manglares y humedales murieron. En los
lugares más afectados se vio una reducción en la cobertura de plantas de un
53%.
Estos ecosistemas ya están viendo su cobertura reducida por una variedad de
factores, como el aumento del nivel del mar o la erosión causada por proyectos
de infraestructura en la costa muchos de ellos relacionado con la industria
extractiva de gas natural y petróleo, precisamente. El Servicio Geológico de
Estados Unidos reveló en 2016 que tan solo en Louisiana cada 100 minutos se
pierde el equivalente a un campo de fútbol de humedales y ciénagas, una cifra
muy preocupante si tenemos en cuenta que estos son esenciales para la
reproducción y alimentación de muchísimas variedades de peces y aves,
además de funcionar como barrera de protección contra huracanes y tormentas
que tanto abundan en el Golfo de México y que debido al calentamiento de los
océanos son cada vez más potentes.
Un estudio revela que muchos peces en el Golfo tienen hidrocarburos en

el sistema
En un informe hecho por la Universidad del Sur de la Florida entre 2011 y 2018
encontraron que cada uno de los 15.000 peces estudiados en las aguas del
Golfo, desde México hasta Florida, tenían residuos de hidrocarburos, una señal
de la constante contaminación a la que están expuestos en esta zona que tiene
más de 2.000 plataformas petrolíferas y tantos kilómetros de oleoductos que
podrían darle la vuelta a la Tierra. Este estudio también reveló que ha habido
un descenso de entre el 30 y el 40% de biodiversidad en las zonas submarinas
cercanas al pozo. Varios investigadores estiman que el ecosistema del fondo
marino tardará entre 50 y 100 años en recuperarse.
Pero si algo bueno salió de este desastre es que se aprendió mucho acerca de
dónde deben concentrarse los esfuerzos de limpieza y recuperación de
ecosistemas.
El dinero aportado por la petrolera BP, hizo que sobre todo se puedan
investigar más y conocer mejor los hábitats afectados y su funcionamiento y las
mejores maneras de abordar este tipo de situaciones para minimizar el impacto
de futuros derrames de petróleo.
Según Brian Roberts, director asociado del departamento de ciencia del

Consorcio Marino de las Universidades de Louisiana (LUMCON), dedicado a
estudiar el impacto de derrames en humedales y manglares, se han "hecho
grandes avances de restauración luego del derrame, en comparación con otros
derrames, porque hemos aprendido mucho acerca de qué acciones son
eficaces. Hemos logrado replantar áreas afectadas por el crudo de manera
eficiente y tras este derrame hemos evaluado frecuentemente la eficacia de
diversas técnicas en distintas condiciones que aún no conocíamos en derrames
anteriores".
Un océano sano y resiliente provee más trabajo que la industria petrolera
El Golfo de México es de donde proviene el 17% de toda la producción

petrolera de Estados Unidos y miles de personas dependen de esta industria
para sobrevivir pero, según Oceana, es necesario resaltar que el futuro de las
comunidades costeras depende mucho más de un océano fuerte y resiliente
que de la industria petrolera que, además, depende de un recurso finito.
Diane Hoskins recuerda que "cualquier debate acerca de los beneficios

económicos de la industria del petróleo y del gas no tiene en cuenta a todas las
comunidades que dependen de un océano sano y de playas sin petróleo para
sus economías. Desde la pesca, el turismo o las actividades recreativas, todas
estas economías dependen de un océano limpio y sano. La diferencia entre
estas actividades y el petróleo y el gas es que una vez que el petróleo y el gas
se acaben, también se acaban esos trabajos. Sin embargo, un océano sano y
manejado de manera adecuada puede sostener la economía durante muchas
décadas".
21. Trabajos en taludes
DESCRIPCIÓN
El trabajador estaba contratado por una pequeña empresa dedica al cultivo de

cereales, olivares y almendros. Además de las funciones de tractorista se
ocupaba de todo tipo de labores agrícolas y del mantenimiento de la finca.
Tenía 56 años y bastante experiencia en el manejo del tractor.
Ese día estaba arando el terreno para arrancar malas hierbas. Utilizaba un
tractor de cadenas con una grada de discos de 1.580 kg y 2,64 m de anchura,
que llevaba enganchada en su parte trasera. En el informe del accidente se
determinó que el apero era totalmente proporcionado y compatible con el
modelo, tipo y potencia del tractor que estaba utilizando.
El tractor disponía de arco delantero de seguridad; pero lo llevaba en posición
abatida.
ACCIDENTE
El tractor transitaba en sentido descendente por la pendiente del terreno. Al

girar bruscamente hacia la izquierda para bordear un olivo y posicionarse en
sentido perpendicular, la parte delantera derecha del tractor, se aproximó tanto
al borde de un talud de 1,20 m de altura, que se desmoronó por no tener la
consistencia suficiente, provocando la inestabilidad y el vuelco lateral hasta
caer por el desnivel.
La vegetación muy crecida del terreno, pudo hacer que el tractorista no
apreciara a tiempo la inclinación del terreno. Al volcar y no estar desplegado el
arco de seguridad, el tractor quedó con las cadenas hacia arriba y el trabajador
atrapado debajo.
Las estructuras de protección pueden ser abatidas solo en determinados

supuestos en terrenos de poca pendiente, en cultivo de frutales cuando las
ramas impidan su paso o causen daños considerables. Estos supuestos no se
daban en la parcela donde se trabajaba el día del accidente.
Por otra parte, si el tractor tenía que ser utilizado en condiciones distintas a las
previstas o sin utilizar alguno de los elementos de protección de los que está
dotado, se tendría que haber realizado una evaluación de riesgos
contemplando las condiciones concretas en las que se iba a realizar el trabajo y
tomar las medidas necesarias para garantizar la seguridad del trabajador.
(Anexo II, punto 1, apartado 3 del RD 1215/97).
Los sistemas de retención del conductor se consideran válidos, sólo si se
combinan con dispositivos de protección en caso de vuelco. Para que el
cinturón de seguridad proteja al trabajador, la estructura de seguridad debe
estar instalada, de lo contrario las consecuencias para el trabajador en caso de
vuelco se pueden ver agravadas.
Otra hipótesis sería que la muerte del accidentado no se debiera al
atrapamiento entre el tractor y la superficie del suelo, si no a un golpe con
cualquier elemento del tractor. Se pudo comprobar que el trabajador no había
hecho uso del cinturón de seguridad que disponía el tractor, por lo que al volcar
pudo ser desplazado del mismo
La actividad preventiva de carácter técnico era llevada a cabo por un servicio
de prevención ajeno. Aunque el riesgo cuya materialización originó este
accidente se había incluido en la evaluación de los riesgos del puesto de
trabajo, las medidas preventivas para prevenir este accidente eran
insuficientes.
El centro de trabajo contaba con un cartel con normas de seguridad. El riesgo
de vuelco también estaba incluido en el manual de instrucciones del tractor. El
trabajador había recibido formación de "Prevención de Riesgos en el Sector
Agrícola”.
CAUSAS
 Ausencia/deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices.

(Código1 3204)
 Espacio insuficiente en lugares de trabajo o en las zonas de tránsito. La
distancia entre la hilera de árboles y el desnivel era insuficiente para pasar
el tractor y la grada con seguridad. (Código 1103)
 Visibilidad insuficiente en el puesto de conducción. La vegetación muy
crecida impedía apreciar la inclinación del terreno. (Código 3114)
 Diseño mejorable de la estructura de protección. No se respetan los
principios de la ergonomía. Dificultad por el peso del arco, el tamaño las
cadenas y la fuerza que es necesario, incluso con posibilidad de lesiones.
(Código 4101)
 Medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la
evaluación de riesgos insuficientes o inadecuadas. (Código 7202)
 Retirada o anulación de protecciones o dispositivos de seguridad. (Código
8107)
Este accidente podría haberse evitado si el tractor hubiera tenido el arco de

protección en posición de seguridad y no abatido, y a su vez, el trabajador
hubiera hecho uso del cinturón de seguridad para mantenerse dentro de una
zona de seguridad, lo que hubiera limitando los daños provocados por el
vuelco.
De haberse dado alguna de las situaciones excepcionales que hubieran hecho
necesario abatir la estructura de seguridad, habría que haber asegurado otras
medidas para la eliminación o control del riesgo de vuelco. En este caso, ni se
daban tales supuestos, ni la empresa los había contemplado en su evaluación
de riesgos.
Tampoco habría volcado el tractor si se hubieran seguido las normas de
seguridad dispuestas en el manual de instrucciones, donde se establecía la
obligatoriedad de mantener el tractor detrás de una línea de separación de
seguridad de 2 metros al borde de un talud.
El tractorista tendría que haber realizado un reconocimiento del terreno para
advertir de la presencia del talud. Por otro lado tendría que haber sido
informado que no podía pasar precisamente por esas calles ya que la distancia
entre el pie del olivo y el borde del talud era de 3,8 m. Teniendo en cuenta que
debía guardarse una distancia de seguridad de 2 metros hasta el borde del
talud, dada la anchura tanto del tractor como del apero que arrastraba, la
distancia para pasar con seguridad era insuficiente.
Por aprovechamiento del terreno en cultivos arbóreos en terrazas o parcelas
circundadas por acequias o barrancos, la hilera de árboles próxima al desnivel
puede estar excesivamente cerca de este, lo que incrementa el riesgo de caída
de un nivel a otro al ir el conductor pendiente de no dañar los árboles y no
controlarse debidamente la distancia de las ruedas al mencionado desnivel.
Con el tractor es necesario mantenerse alejado de las zanjas, taludes o
barrancos, manteniendo una distancia de seguridad mínima, sobre todo cuando
se tengan que realizar giros y más si el terreno está suelto, mojado o el borde
quede oculto por la maleza,
Al conducir un tractor es especialmente peligroso girar cuando se conduce
pendiente abajo. En la medida de lo posible, descender por donde el desnivel
sea menor, y si hay que cambiar de sentido en una ladera, hacerlo suavemente
con velocidades cortas y tomando las curvas abiertas.
La necesidad de que la estructura de protección sea abatible viene
condicionada por el tipo de cultivo o por el tipo de recinto en que se guarde el
tractor. El trabajo en cultivos arbóreos, en muchos casos, exige que el arco
esté abatido con objeto de no dañar el ramaje o tirar el fruto al suelo. En
cualquier otra situación la estructura de protección antivuelco homologada debe
estar desplegada. Por eso se exige cambiar de una a otra posición con relativa
frecuencia.
Para elevar el arco, hay que bajar del tractor, retirar pasadores de ambos
lados, alzar el arco desde la parte delantera hasta el punto de anclaje, volver a
colocar los pasadores de ambos lados y volver a subir al tractor. Para abatirlo
deben realizarse prácticamente las mismas operaciones. Estas tareas se hacen
especialmente dificultosas en función del peso del arco, del tamaño de las
cadenas en este caso, e incluso pueden generar lesiones músculo-esqueléticas
en la zona dorsolumbar, tal como sugieren algunos estudios.
El dejar a criterio del operador la activación de esta medida de seguridad tan
importante, puede suponer, como en este caso, que el arco antivuelco no esté
desplegado en el momento en que es necesario.
Algunas medidas necesarias podrían ser limitar la instalación de arcos de
accionamiento manual en tractores nuevos, incorporar sistemas de
accionamiento hidráulico o neumático para alzar o bajar el arco desde el puesto
de conducción, incorporar sistemas de accionamiento automático e inmediato
del arco en función del grado de inclinación del tractor y no de la voluntad del
conductor, o avisadores ópticos y/o acústicos en el panel de mando que
indiquen que esta medida de seguridad no está activada.

Curso accidentes planes contingencia investigación

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Curso accidentes planes contingencia investigación

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Curso: INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE PLANES DE CONTINGENCIA

Nombre: Luz Esmeralda Ticlavilca Suarez

Casos de accidentes de trabajo

 Ocupación del accidentado: Obrero.

Descripción de la ocurrencia del accidente

Causas del accidente

a) Falla o falta de Plan de Gestión

 Inexistencia de PETS y estándares, asimismo instructivo

 Identificación y evaluación deficiente de la exposición a pérdida y

 Mal amarre de los fierros en “L” verticales que colapsaron con el

Clasificación del accidente

1. Según el tipo : Caídas de personas.

Medidas preventivas y/o correctivas

1. El titular debe implementar andamios y plataformas adecuadas y

DATOS DEL ACCIDENTE

TRABAJO QUE REALIZABA

El operario trabajaba en una almazara donde se efectuaban todas las labores

Todos los años, al terminar la campaña de molturación de aceituna se procedía

El deposito tenía unos 3,5 m de altura, 4 m de ancho, y 4,5 m de longitud. El

Al momento de bajar al fondo el trabajador pidió ayuda porque se mareaba y

El compañero que se encontraba que en la boca de entrada gritó y pidió ayuda.

Fue entonces cuando dieron el aviso a los servicios de emergencia. Al llegar

No había procedimiento de trabajo específico de trabajo en espacios

En las evaluaciones de riesgos efectuadas por el Servicio de Prevención Ajeno

La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:

PUDO HABERSE EVITADO

Inspección inadecuada luego de finalizado el trabajo en caliente

Un contratista externo que se encontraba instalando un nuevo ascensor en un

Dos medidas de seguridad indispensables

1. Regla de los 11 metros

4. Trabajos con fuentes radiactivas

El accidente de Chernóbil fue una combinación de un mal diseño de la central

¿Puede repetirse un accidente nuclear como el de Chernóbil?

El gran sarcófago de Chernóbil

DATOS DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN TRABAJO QUE REALIZABA

El trabajador de 61 años llevaba más de 30 años trabajando en una explotación

El accidente se produjo cuando introdujo el prolongador metálico y la brocha

OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES

El sistema de gestión preventiva es llevado a cabo por un servicio de

PUDO HABERSE EVITADO

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

DATOS DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN TRABAJO QUE REALIZABA

El maquinista se encontraba excavando con la retroexcavadora y cargando el

OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES

La zanja en cuestión carecía de cualquier medida de prevención para evitar el

• Falta/deficiencia de entibación o taludes inadecuados. (Código1 1108)

La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:

PUDO HABERSE EVITADO

Este accidente podría haberse evitado si se hubieran cumplido las medidas de

En este caso era necesaria la presencia en la obra de un recurso preventivo,

8. Operación de equipos móviles

INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DE LA COASTER PABLO

A. DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO

 Nombres y Apellidos : Juan Huamaní Ccori

B. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

IMAGEN 01:Barra estabilizadora sin perno de sujeción.

D. CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

E. CAUSAS DEL INCIDENTE:

Disciplina progresiva: Sanción

PROCESO Nº Revisar e incluir el riesgo Supervisión Consur SAC 06/07/2020

PROCESO Nº Retroalimentación a los