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Datos Generales:
Edad: ________ Sexo: (F) (M) Estado civil:___________ Distrito: (Comas) (Los Olivos)
Instrucciones:
A continuación, se presentan una serie de preguntas y se le pide que al momento de responder lo haga
con total sinceridad y marca cada una con una (X) en cada de las alternativas.
1 2 3 4
Totalmente de acuerdo De acuerdo En desacuerdo Totalmente en
desacuerdo
1 4
totalmente 2 3 Totalmente
de De En en
N° Ítem acuerdo acuerdo desacuerdo desacuerdo
Cuando siento que alguien está interesado(a) en mí,
2 esto me incomoda y lo (a) ignoro.
Para sentirme cómodo(a) en una relación mi pareja
4 debe darme mucho espacio personal.
6 Si mi pareja muestra afecto hacia mí, lo(a) rechazo
ALTERNATIVAS
Nº
Completamente En desacuerdo De acuerdo Completa
en Indiferente mente de
ITEM desacuerdo acuerdo
1 En alguna parte hay 1 2 3 4 5
alguien predestinado para
cada persona (“tu media
naranja”).
2 La pasión intensa de los 1 2 3 4 5
primeros tiempos de una
relación debería durar
siempre.
3 El amor es ciego. 1 2 3 4 5
8 Se puede maltratar a 1 2 3 4 5
alguien a quien se ama.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN…!
Consentimiento Informado
Título de la investigación: Apego evitativo y mitos del amor en jóvenes de 21 a 35 años en dos distritos de
Lima, 2023.
Investigadora: De la Cruz Polo, Susi Elvira
Propósito del estudio
Se le invita a participar en la investigación titulada “ Apego evitativo y mitos del amor en jóvenes de 21
a 35 años en dos distritos de Lima, 2023”, cuyo objetivo es establecer la relación significativa entre el
apego evitativo y los mitos del amor. Esta investigación es desarrollada por una estudiante de pregrado
de la carrera profesional de Psicología de la Universidad César Vallejo del campus Lima Norte, aprobado
por la autoridad correspondiente de la Universidad.
Tras obtener un resultado empírico que asegura y cuantifica la problemática, se pueden establecer
estrategias de intervención acorde a las necesidades de la población beneficiaría, ayudando a conocer
Apego evitativo y mitos del amor en jóvenes de 21 a 35 años en dos distritos de Lima, 2023.
Procedimiento
Si usted decide participar en la investigación se realizará lo siguiente:
1. Una encuesta donde se recogerán datos personalesy algunas preguntas sobre la investigación en mención.
3. Las respuestas de la encuesta seráncodificadas usando un número de identificación y, por lo tanto, serán
anónimas.
Criterios u aspectos a considerar:
Puede hacer todas las preguntas para aclarar sus dudas antes de decidir si deseaparticipar o no, y su
decisión será respetada. Posterior a la aceptación no desea continuar puede hacerlo sin ningún problema.
NO existe riesgo o daño al participar en la investigación. Sin embargo, en el caso que existan preguntas
que le puedan generar alguna duda, usted tendrá la libertad de preguntar a la investigadora.
Los resultados de la investigación usted podrá solicitarlos a través del correo de la investigadora. No
recibirá ningún beneficio económico ni de ningunaotra índole. El estudio no va a aportar a la salud individual
de la persona, sin embargo, los resultados del estudio podrán convertirse en beneficio de la salud pública.
Los datos recolectados deben ser anónimos y no tener ninguna forma de identificar al participante.
Garantizamos que la información que usted nos brinde es totalmente confidencial y no será usada para
ningún otro propósito fuera de la investigación. Los datos permanecerán bajo custodia de la investigadora
y pasado un tiempo determinado serán eliminados convenientemente.
Si tiene preguntas sobre la investigación puede contactar con la investigadora De la Cruz Polo, Susi
Elvira, email: scruzpo@ucvvirtual.edu.pe y Docente asesor Mg. Damaso Flores Jesús Liborio email:
jdamasof@ucv.edu.pe
Consentimiento
Después de haber leído los propósitos de la investigación autorizo mi participación.
Nombre y apellidos: ……………………………………………………………….…………………
Fecha y hora: ……………………………………………………………………….………………….