ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA No.

19
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A LA EDUCACIÓN SECUNDARIA CICLO ESCOLAR 2023-2024
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) EDAD
Martinez Rodriguez Jose Guadalupe 13 años
CURP: MAAR100710HVZRDDA8 CLAVE NIEV: 2CS9F
DOMICILIO ACTUAL
CALLE N° COLONIA C.P. TEL.
Ignacio Lopez Rayon 9 La Esperanza 96387 9212740896
LUGAR DE NACIMIENTO ESTATURA PESO TIPO DE SANGRE EN CASO EMERGENCIA AVISAR A:
Maria Guadalupe
coatzacoalcos 1.63 65 O+ TEL: 9211140465
DATOS PERSONALES DEL PADRE DE FAMILIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) EDAD
Martinez Arias Jose Daniel 47
FECHA DE NACIMIENTO EDAD CURP (REQUISITO INDISPENSABLE) LEE/ESCRIBE (SELECCIONE)
coatzacoalcos 47 MAAD760619HVZRRN09 ( SI ) ( NO )
DOMICILIO ACTUAL : CALLE N° COLONIA C.P. TEL.
selva tropical 407 olmeca 96535
PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA X BACHILLERATO LICENCIATURA MAESTRIA
NIVEL DE ESTUDIOS
(seleccione) DOCTORADO SIN ESTUDIOS CARRERA TÉCNICA OTRO:

OBRERO HOGAR COMERCIANTE JORNALERO EMPLEADO X MILITAR

OCUPACIÓN
(seleccione) CUENTA PROPIA DESEMPLEADO OTRO ARTESANO SIN OCUPACIÓN JUBILADO

DOMICILIO DEL TRABAJO TEL. DEL TRABAJO

ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO X VIUDO DIVORCIADO UNIÓN LIBRE

CORREO ELECTRONICO: mariarguez47@gmail.com

DATOS PERSONALES DE LA MADRE DE FAMILIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) EDAD
Rodriguez Baruch Maria Guadalupe 39
FECHA DE NACIMIENTO EDAD CURP (REQUISITO INDISPENSABLE) LEE/ESCRIBE (SELECCIONE)
coatzacoalcos 39 ROBG831126MVZDRD05 ( SI ) ( NO )
DOMICILIO ACTUAL : CALLE N° COLONIA C.P. TEL.
Ignacio López Rayón 9 La Esperanza 96387 9211140465
PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA X BACHILLERATO LICENCIATURA MAESTRÍA
NIVEL DE ESTUDIOS
(seleccione) DOCTORADO SIN ESTUDIOS CARRERA TÉCNICA OTRO:

OBRERO HOGAR. X COMERCIANTE JORNALERO EMPLEADO MILITAR

OCUPACIÓN
(seleccione) CUENTA PROPIA DESEMPLEADO OTRO ARTESANO SIN OCUPACIÓN JUBILADO

DOMICILIO DEL TRABAJO TEL. DEL TRABAJO

ESTADO CIVIL SOLTERA CASADA. X VIUDA DIVORCIADA UNIÓN LIBRE

DATOS DEL TUTOR SEGUNDO GRADO CICLO ESCOLAR 2023-2024 FECHA:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) TEL:92 1114 0465
Rodriguez Baruch Maria Guadalupe
DOMICILIO ACTUAL : CALLE N° COLONIA C.P. TEL:
Ignacio López Rayón 9 La Esperanza 96387 9212601377
DOMICILIO DEL TRA BAJO DEPENDENCIA: TEL. DE TRABAJO CEL
9211808597
DATOS DEL TUTOR SUPLENTE SEGUNDO GRADO CICLO ESCOLAR 2023-2024 FECHA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) TEL:
Santos Gutierrez Elias 9213635687
DOMICILIO ACTUAL : CALLE N° COLONIA C.P. TEL:
Ignacio López Rayón 9 La Esperanza 96387
DOMICILIO DEL TRABAJO DEPENDENCIA: TEL. DE TRABAJO CEL
zaragoza#712A Empleado 9212601377
SI SU HIJO PRESENTA ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD FAVOR DE MARCARLO:
( A )AUDITIVO ( V )VISUAL ( M )MOTORA ( I )INTELECTUAL ( SM )SORDOMUDO
SI SU HIJO(A) PRESENTA ALGÚN PROBLEMA FÍSICO, EMOCIONAL, PSICOLOGICO, QUE LE IMPIDA HACER ALGUNA ACTIVIDAD ESCOLAR, AMPARADA POR UN

DICTAMEN MÉDICO FAVOR DE DESCRIBIRLO:

Maria Guadalupe Rodriguez Baruch PROFR. LUIS MARTIN VEGA SANCHEZ

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR DIRECTOR DEL PLANTEL
HUELLA DIGITAL
DEL PADRE O TUTOR