InstitutoGuatemalteco de SeguridadSocial

41G
DRPT-59
FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS
DIVISIÓN DE REGISTRO DE PATRONOS Y TRABAJADORES

s
(LLENAR EL PRESENTE A MANO CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA, SIN BORRONES, TACHONES NI RECTIFICACIONES)

INSCRIPCIÓ X ACTUALIZACIÓN REPOSICIÓN CARNÉ DETERIORO CAMBIO DE DATOS

N
I TIPO DE SOLICITUD 2
CAUSA DE REPOSICI N (Marque si solicita REPOSICIÓN CARNÉ)

NUMERO DE AFILIACION ALIGSS 4

NIT FECHA DE NACIMIENTO
114342237 0 8 1 0 1 9 9 9
6
PRIMER APELLIDO 7
SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE EGUNDOYDEMAS NOMBRES
IO

Galicio Galicia Franklin Leyner

12 14
If SEXO ESTADO CIVIL PAS NACIMIENTO NACIONALIDAD
FEMENINO Masculino X SOLTERO(A) X CASADO(A) Guatemala Guatemalteco
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
CEDULA DE VECINDAD (Si es guatemalteco mayor de CERTIFICADO DE NACIMIENTO (Menor de edad) CUI PASAPORTE
edad) 2852653932106 (Extranjero)
16 24
15 ÓRDEN REGISTRO 19 pARTlDA FOLIO 25 NÚMERO

17 21 22 26
DEPARTAMENTO MUNICIPIO LIBRO DEPARTAMENTO 23 MUNICIPIO PAS PASAPORTE

DOMICILIO
Dirección
27
ZONA 31 TELÉFONOS
Barrio La ceibita, monjas 57960978
32
DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO
Jalapa Monjas Leynergalicia@gmail.com
DATOS DE PADRE
33
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO 35 NOMBRES
Galicio Najera Víctor Carlos

DATOS DE MADRE
36 PRI MER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO 38 NOMBRES
Galicia Lorenzo Berta Julia
la ersona ue se re istra es traba -ador llenar los datos de esta sección
NÚMERO PATRONAL NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL

139256 DISMARCAS MONJAS/ ABNER OCEAS PALMA

GUDIEL
41
NOMBRE DE LA EMPRESA

DISMARCAS MONJAS / ABNER OCEAS PALMA GUDIEL 44 D

OCUPACIÓN EN LA EMPRESA DIA REMUNERACIÓN MONTO TOTAL FECHA INICIO LABORES

VENDEDOR CATORCENA
r 2825.10 1 202
 1 0
MESAÑO

Si
BAJO Ml EXCLUSIVA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ CONSIGNO ES FIEL Y EXACTA.
57
LUGAR DE EMISION FIRMA Y SELLO DE PATRONO FIRMA DE AFILIADO

MONJAS
55 FECHA
DIA AÑO
0 8 0 8
2 02