INSTRUMENTO MONITOREO Y RECOJO DE INFORMACIÓN DE AMBULANCIA TIPO I EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

RED SALUD HUAURA OYON

NOMBRE DE ESTABLECIOMIENTO DE SALUD: CATEGORIA:
DISTRITO: PROVINCIA: LOCALIDAD:
NOMBRE DEL PERSONAL SUPERVISADO:
PROFESION FECHA: HORA:
TURNO DE ATENCION EESS.
I. EVALUACION DE RECURSOS HUMANOS DE LA AMBULANCIA:
¿El personal de salud conoce el manejo y transporte de pacientes?: SI( ) NO( )
¿El piloto esta entrenado en reanimación básica?: SI( ) NO( )
GRUPO OCUPACIONAL NOMBRADO CAS TERCEROS SERUMS TOTAL OBSERVACIONES
Médico
Enfermera
Tecnico Enfermería
Piloto
Otros_______________________

II. EVALUACION SITUACIONAL DE LA AMBULANCIA

¿Cuenta con ambulancia su EE.SS: SI( ) NO( ) ¿Caracteristica de la ambulancia: Ambulancia Urbana( ) Ambulancia Rural( )

MARCA PLACA SOAT MODELO AÑO UBICACIÓN REV. TECNICA ESTADO OBSERVACIONES
1
2
3

SISTEMA LUZ SI/NO SISTEMA ALARMA SI/NO SISTEMA COMUNICACIÓN SI/NO SISTEMA ADICIONAL SI/N0
Circulina tipo bandera Megafono Radio-comunicaciones Sistema portasueros
Iluminación luz blanca Telefono Extintores
OBSERVACIONES:

III. EVALUACION DEL CONDUCTOR

TIPO CONDUCTOR CATEGORIA LICENCIA N°CAPACITACIONES (ultimos 3años) SI/NO AÑO OBSERVACIONES
1 Piloto ( ) AII B ( ) AIIB> ( ) 1°Primeros auxilios
2 Conductor ( ) Otros: 2° RCP
3° Mecanica Básica
4° Otros
IV. EVALUACION DEL EQUIPAMIENTO BASICO DE LA AMBULANCIA
EQUPAMIENTO SI NO CANTIDAD CONDICION OBSERVACIONES
1 Tensiometro con manguito para niños y adultos
2 Estetoscopio para niños y adultos
3 Linterna para examen
4 Balon oxigeno fijo y/o portatil
5 Equipo de aspiración
6 Camilla telescopica de aluminio, con cinturones
1 Set de collarines cervicales (minimo 3)
2 Tabla rigida
3 Juego de ferulas/ chaleco de extricación
4 Maletín de soporte basico de vida con compartimientos

V. EVALUACION DE MATERIALES E INSUMO Y MEDICAMENTOS

MATERIALES E INSUMOS SI NO CANTIDAD FECHA VENC. OBSERVACIONES
1 Agua oxigenada
2 Aguja descartable
3 Alcohol yodado
4 Algodón esteril en torundas
5 Baja lengua
6 Bolsa colectora
7 Canula binasal
8 Cateter venoso periferico
9 Electrodos
10 Equipo de microgoteo
11
12
13
14
15
 15 Ferula neumatica
16 Gasas esteriles
17 Guantes descartables esteril
18 Guantes descartables para examen
19 Guia para colocación de tubo endotraqueal
20 Jeringa descartable
21 Máscara de nebulización adulto
22 Máscara venturi adulto
23 Mascarillas descartables
24 Sonda de aspiración
25 Sonda foley
26 Sonda nasogastrica
27 Sonda nelatón
28 Termometro oral y rectal
29 Tubo de mayo
30 Tubo endotraqueal
31 Otros
MEDICAMENTOS SI NO CANTIDAD FECHA VENC. OBSERVACIONES
1 Agua destilada 100ml
2 Agua destilada 10ml
3 Atropina 1mg
4 Adrenalina 1/10 000 1ml
5 Bicarbonato de sodio 8.4% X20ml
6 Captopril de 25mg
7 Clorfenamina 10mg
8 Cloruro de potasio 14.9%
9 Cloruro de Sodio 0.9% X1000CC
10 Cloruro de sodio 20%
11 Dexametasona 4mg
12 DextrosaA 33% X 20ml
13 DextrosaA 5% X 1000ml
14 Diclofenaco 75mg
15 Dimehidrinatto 50mg
16 Feneterol 0.5% Fco
17 Furasemida 20MG
18 Expansor de plasma 500ml
19 Lidocaina 10%
20 Metamizol 1gr
21 Salbutamol (Inhalador)
22 Suero fisiológico 10ml
23 Lidocaina jalea 2%
24 Lidocaina 2%

VI. EVALUACION DE LA COORDINACIÓN Y CONDICIONES TRANSPORTE ASISTIDO DEL PACIENTE

SELECIONA EL ESTABLECIMIENTO Registra el estado del paciente y riesgo SI( ) NO( ) Fuente
DE SALUD RECEPTOR Registra el tiempo de atención necesaria SI( ) NO( ) audible
Registra tiempo que toma el traslado al E.S. SI( ) NO( ) (Registro)

COORDINACION Y AUTORIZACIÓN Coordina via telefonica SI( ) NO( ) Fuente

PARA TRASLADO Coordina via radial SI( ) NO( ) audible
Coordina correo electronico SI( ) NO( ) (Reporte)
Cuenta con registro de atención
consignando la sigiente información:
(Fecha, hora, motivo traslado, epicrisis, SI( ) NO( ) Fuente
datos paciente, diagnostico clinico, destino audible
REGISTRO DEL TRASLADO Y traslado, hora llegada, datos responsable (Registro de
ATENCIÓN DELPACIENTE del traslado, datos familiar o autoridad que atención)
autoriza traslado).

Registra número de pacientes heridos o Fuente

TRASLADO DE HERIDOS POR lescionado a un E.S. mas cercano para SI( ) NO( ) audible
ACCIDENTES resolver la situación de emergencia (Registro)

OBSERVACIONES: