DIRECCION REGIONAL DE SALUD

HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO

Y SERVICIOS BASICOS DE SALUD

INFORME DE CASO PROBABLE

CASO PROBABLE DE ITU, PROCEDENTE DEL DISTRITO DE
VEGUETA, PROVINCIA DE HUAURA

FECHA DEL INFORME : 24/06/2022

FECHA DE REPORTE : 20/06/2022

FUENTE DE INFORMACION : Hospital Regional Huacho

I. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE : ANDRES VERDE BRIGIDO

HCL : 498335
DNI : 22720431
FECHA DE NACIMIENTO : 08/10/1935
LUGAR DE NACIMIENTO : Huacho
EDAD : 85 años
DIRECCIÓN : Huacho
TIPO DE IAAS PROBABLE : ITU
FECHA DE INICIO DE SINTOMAS : 20 de junio 2022
FACTOR ASOCIADO : CUP

II. RESUMEN DEL CASO:

Paciente ingresa a UCI post operado resección + adhesiolosis + cierre de pared abdominal
x evisceración III grado + sd adherencial, pasa a soporte ventilatorio y monitoreo, se coloca
tubo endotraqueal conectado a ventilador mecánico bajo efectos sedo analgésicos,
abdomen poco depresible con herida opratoria afrontada ,y sonda vesical permeable, se
indica tratamiento queda en monitoreo.

III. MOTIVO DE ATENCION.

2.1. 14/062022: SERVICIO UCI

Paciente se encuentra en UCI post operado resección + adhesiolosis + cierre de pared

abdominal x evisceración III grado + sd adherencial, con tubo endotraqueal conectado a
ventilador mecánico bajo efectos sedo analgésicos, torax roncantes difusos en hemitórax
derecho portador de CVC subclavia, abdomen poco depresible con herida operatoria con
bordes afrontados, limpia, matidez +tenso sin signos de irritación peritoneal, y sonda
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vesical permeable, se indica tratamiento queda en observación.

 Dx:

- IRA tipo 1 en VM
- choque distributivo
- PO LE + adhesiolosis +cierre de pared abdominal x evisceración III grado
- Síndrome edematoso
- Anemia moderada.

2.2. HOSPITALIZACION – UCI

 15/06/2022: Es ingresada al Servicio de Uci.

Examen Clínico:
Paciente se encuentra en su unidad despierto portador de SOG, con tubo
endotraqueal conectado a ventilador mecánico, tórax portador de CVC
subclavia derecha, pulmón roncantes difusos en hemitórax derecho, abdomen
herido operatoria mediana, bordes afrontados limpios, portador de sonda Foley
permeable, orina amarillo rojizo oscuro, extremidades con edema ++/+++,
hemo dinámicamente estable, afebril con flujo urinario adecuado con Bh+,
queda en observación.

Diagnóstico:
- IRA tipo 1 en VM
- Choque distributivo
- PO LE + adhesiolosis +cierre de pared abdominal x evisceración III grado
- Síndrome edematoso
- Anemia moderada.

2.3. 16/06/22 - 19/06/22

Examen Clínico:
Paciente se encuentra en su unidad despierto portador de SOG, con tubo
endotraqueal conectado a ventilador mecánico sato2 98%, tórax portador de
CVC subclavia derecha, con pico febril de 38°C, con residuo gástrico escaso,
continua con monitoreo, en observacion.
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DIAGNOSTICO:
- IRA tipo 1 en VM
- Choque distributivo
- PO LE + adhesiolosis +cierre de pared abdominal x evisceración III grado
- Síndrome edematoso
- Anemia moderada.

 20/06/2022- 23/06/22

Paciente se encuentra AREN, AREG, piel y mucosas pálidas llenado en 2

segundos, portador de SOG, TET conectado a CPAP, tórax roncantes en
hemitórax derecho abdomen herida afrontada no signos de irrigación
peritoneal, extremidades con ++/+++ sistema genitourinario portador de soda
Foley permeable con orina amarillo rojizo claro, paciente compensado con
vasopresores, pio febril 38 °c. se informa a familiares.
Funciones vitales:
FC: 81XMIN
FR: 20XMIN
P/A: 112/50MMHG
T:38°C

Examen de Laboratorio:

HEMOGRAMA:
Globulos blancos: 21,220mm3
Hemoglobina: 9.8gr/dl
Hematocrito: 28.5gr/dl
Pct: 0.208%

URONALISIS:
Urea: 108.12mg/dl
Nitritos: negativo
Glucosa: negativo

BIOQUIMICO
Creatinina: 130mg/dl
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Albumina: 2.50mg/dl
Glucosa: 110.96mg/dl

TTO:
o Dieta licuada vt 1800cc
o Ceftazidina 2gr EV cd 8 hrs
o Amikacina 500gr EV cd12 hrs
o Enoxaparina 40mg sc cd24hrs
o Furosemida 20mg ev cd 12 hrs
o Dexketoprofeno 50mg ev 12 hrs
o Paracetamol 1gr ev >38°C
o Metronidazol 500 mg ev cd8 hrs
o CFV+BH

IV. ACTIVIDADES REALIZADAS:

1.Investigación Epidemiológica.
2.Coordinación con el área de infectología.
3.Seguimiento del caso.
4.Informe de Seguimiento

V. ASPECTOS PENDIENTES.

1. Informe de final.

VI. ANEXOS
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