FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGÍCA DE INFECCIÓN

DE HERIDA OPERATORIA ASOCIADA A CIRUGIA DE CADERA

I. DATOS GENERALES
I.1. Nombre : _______________________________________
I.2. H. Clínica : __________________
I.3. DNI :__________________
I.4. Edad : _____años
I.5. Estado civil : ________ S / C / V / D
I.6. Celular :___________________
I.7. Procedencia
Distrito : ___________Localidad: ______________
Dirección : __________________________________
I.8. Acceso al hospital:
Directo:( ) Referido: ( )_______________
I.9. Fecha de ingreso al Hospital___/___/___
I.10. Fecha de ingreso al Servicio:___/___/___ Fecha de Egreso: ___/___/__
I.11. Condición de egreso:________________
II. CARACTERISTICAS DEL PACIENTE:
II.1. Antropometría: Peso: _____kg talla: _______ IMC:________
II.2. Morbilidad Pre-existente:
 Diabetes : si ( ) No( ) Tipo Diabetes: Tipo I ( ) Tipo II ( )
 HTA : si ( ) No( )
 obesidad : si ( ) No( ) Obesidad I obesidad II
 Anemia : si ( ) No( ) valores:___________
 Otros:________________________________
III. PREOPERATORIO
III.1. Tiempo y fecha de estancia hospitalaria: ___/___/___Tiempo: ____
III.2. Diagnóstico Preoperatorio: _______________________________
III.3. Profilaxis quirúrgica: Si ( ) No ( )
Antibiótico usado: _____________ Dosis: ________Tiempo____
III.4. Baño prequirúrgico: Si ( ) No( )
IV. QUIRUGICO
IV.1. Tipo de cirugía: Emergencia ( ) Programada ( )
IV.2. Nombre de la Cirugía: _________________________
IV.3. Prótesis cadera: Si ( ) No ( ) Tipo__________________
IV.4. Tiempo quirúrgico: ______
IV.5. Tipo de Anestesia_____________________
IV.6. Sala SOP: A( ) B( ) C( ) D( )
IV.7. Tipo de Herida: Limpia( ) Limpia contaminada( ) Contaminada ( ) Sucia ( )
IV.8. Clase de ASA: ___________________
IV.9. Índice de Riesgo ISQ: ____________
IV.10. Uso antibiótico Profiláctico: Durante acto quirúrgico: Si( ) No( )
Antibiótico usado: _____________ Dosis: ________ Tiempo___
IV.11. Uso de Hemoback: Si( ) No ( )
IV.12. Médico que practicó la cirugía: _________________ R:_____________
Anestesiólogo_________Enf. Instrumentista: ____________________
IV.13. Ingreso UCI: Si( ) No ( ) motivo ingreso:____________________
V. POST QUIRURGICO
V.1. Dx. post quirúrgico: ____________
V.2. Fecha ingreso servicio post quirúrgico __________
V.3. Transfusión Sanguínea: Si( ) No( ) _______________
 V.4. Curación de Herida operatoria: Si ( ) No( ) cuantas veces al día ______
V.5. Color secreción en Hemoback:___________________
V.6. Profilaxis post quirúrgico: Si( ) No( )
Antibiótico usado: _____________ Dosis: ________
V.7. Tratamiento Asignado

Antibiótico /analgésico Dosis intervalo

VI. DE LA INFECCIÓN:
VI.1. Fecha de inicio síntomas: ___/___/___
VI.2. Continuó hospitalizada y se infectó Si ( ) No ( )
VI.3. Reingreso por la infección: Si ( ) No ( )
VI.4. Fecha de Reingreso : ___/___/___
VI.5. Tratamiento asignado

Antibiótico Dosis Intervalo Días

VI.6. Signos y síntomas de IHO:__________________________

_______________________________________________
VI.7. Muestra cultivo: Si( ) No ( ) Fecha toma muestra :_______
VI.8. Tipo de cultivo: _______________________
VI.9. Resultado cultivo: (+)(-) Fecha resultado______________
VI.10. Microorganismo Identificado: ______________________
VI.11. Sensibilidad a los antimicrobianos: _________________________________
VI.12. Resistencia a los antimicrobianos: _________________________________
VII. RECUPERACION-EGRESO:
VII.1. Fecha de alta ___/___/___
VII.2. Condición de alta
 Mejorada ( )
 Continua Hospitalizada ( )
 Alta Voluntaria ( )
 Fallecida ( )
 Transferida ( ) E.S:_______________
VII.3. Tiempo de Estancia: _______ días
VII.4. Costo de hospitalización: _______ soles

Nombre y Firma del responsable