RECIBO CANCELATORIO

GIUNTA MARIA MONICA, con DNI 26027274 , en mi carácter de asegurado/a

de la Póliza Nro. 351144618, y con motivo del siniestro Nro. 181160293192, de fecha 10 /
01 / 2022 declaro expresamente prestar conformidad con la liquidación efectuada por la aseguradora
MAPFRE ARGENTINA SEGUROS S.A. en la suma de AR$ 23,600 - (PESOS VEINTITRÉS MIL
SEISCIENTOS)

Solicito a la Aseguradora que realice el pago de las sumas antes mencionadas mediante transferencia
interbancaria a mi favor en la cuenta de mi titularidad que en este acto designo, bajo la forma de
declaración jurada, a saber:

Caja de Ahorros

CUENTA NÚMERO (CUENTA EN AR$): 24056280747163

BANCO: BANCO NACIÓN

SUCURSAL: Ejército de Los Andes

CBU (22 DIGITOS): 01106288300628007471633

CUIT/CUIL DEL TITULAR DE LA CUENTA:27-26027274-3

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DE LA CUENTA: María Mónica Giunta

Asimismo, declaro que el pago lo consideraré cumplido por la aseguradora en el momento en que la entidad
bancaria correspondiente al CBU que les he informado, acredite en la cuenta declarada ut supra la suma de
AR$ 23,600 - (PESOS VEINTITRÉS MIL SEISCIENTOS) sirviendo el comprobante de la operación, registro de
ambos bancos o los correspondientes resúmenes de cuenta, como suficiente recibo y formal carta de pago a
favor de MAPFRE ARGENTINA SEGUROS S.A., y manifestando que quedan cumplidas todas las obligaciones
de la aseguradora mencionada, con respecto a la póliza citada y respecto del siniestro antes referido no
teniendo nada mas que reclamarle por concepto alguno.-

__________________Mendoza__, a los ____20____ días de _____enero_______________de

2022_ _.ADJUNTAR (CON CARACTER OBLIGATORIO) AL PRESENTE FORMULARIO:

- COMPROBANTE DE CBU FIRMADO POR EL ASEGURADO / APODERADO.-

COPIA DEL DNI DEL ASEGURADO / APODERADO.- COPIA DEL PODER
DONDE SE AUTORIZA AL APODERADO.-

FIRMA

ACLARACIÓN María Mónica Giunta

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DNI 26027274

DOMICILIO Barrio Tamarindo I. Matienzo 2103. El Plumerillo .Las Heras. Mza.

CIUDAD Y PROVINCIA Las Heras . Mendoza

TRAMITADOR – AMIEL CECILIA .-