GASTROENTERITIS VÍRICAS Southwick (1) y Murray (2)

Diarrea viral
Es la forma más común de la enfermedad. Suele provocar una diarrea acuosa
autolimitante leve. Los virus con más frecuencia relacionados con la diarrea viral
son los norovirus, rotavirus, adenovirus entéricos y astrovirus.
Rotavirus
El nombre Rotavirus se deriva de la apariencia en forma de rueda de la cápside
viral en las micrografías de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus.
Epidemiología: Rotavirus es la causa más común de diarrea en bebés, y para los
3 años de edad, más de 90% de los niños ha adquirido anticuerpos. Pueden
presentarse infecciones repetidas, lo que indica una protección cruzada mínima
entre cepas. Los adultos también pueden contraer la infección, con más frecuencia
a partir de niños infectados como una consecuencia de la transmisión fecal-oral. El
virus es resistente al lavado de manos y a los desinfectantes con más frecuencia
usados, pero se desactiva por medio del cloro. Es capaz de sobrevivir en las
superficies, el agua y en las manos por períodos prolongados. En países
desarrollados, las infecciones se presentan con más frecuencia durante los meses
de invierno.
Patogenia e inmunidad
Al igual que el cólera, la infección por rotavirus impide la absorción de agua, lo que
provoca una secreción neta de agua y la pérdida de iones y, en conjunto, da lugar
a diarrea líquida. La proteína NSP4 de los rotavirus puede actuar de manera
semejante a una toxina para estimular la entrada del ion calcio en los enterocitos
(lo que altera el citoesqueleto y las uniones estrechas, y da lugar a pérdidas), y
también la liberación de citocinas y activadores neuronales que alteran la
absorción de agua. La pérdida de líquidos y electrólitos puede originar una
deshidratación grave e incluso la muerte cuando el tratamiento administrado no
contemple el aporte de electrólitos. Es interesante que la diarrea también fomente
la transmisión del virus. (2)
La inmunidad frente a la infección depende de los anticuerpos, principalmente de
la inmunoglobulina A, en la luz del intestino. Los anticuerpos contra VP7 y VP4
neutralizan el virus. Los anticuerpos adquiridos de manera activa o pasiva (como
los anticuerpos del calostro y de la leche materna) pueden reducir la gravedad de
la enfermedad, aunque no son capaces de impedir sistemáticamente la
reinfección. En ausencia de anticuerpos, la inoculación incluso de pequeñas
cantidades de virus provoca infección y diarrea. La infección en los lactantes y
niños pequeños generalmente es sintomática, mientras que en los adultos suele
ser asintomática. (2)
Enfermedades clínicas
Los rotavirus causan principalmente gastroenteritis. El período de incubación de la
diarrea asociada a los rotavirus se estima en 48 horas. Los síntomas clínicos
principales en los pacientes hospitalizados son vómitos, diarrea, fiebre y
deshidratación. En esta forma de diarrea no aparecen leucocitos ni sangre en
heces. La gastroenteritis por rotavirus es una enfermedad de resolución
espontánea, y su recuperación generalmente es completa y sin secuelas. La
infección puede llegar a ser mortal en lactantes que presentan desnutrición y
deshidratación antes de contraer la infección. (2)
Diagnóstico de laboratorio
La mayoría de los afectados tienen grandes cantidades de virus en las heces, lo
que convierte a la detección directa del antígeno vírico en el método de elección
para el diagnóstico. El enzimoinmunoanálisis y la aglutinación de látex son
métodos rápidos, fáciles y relativamente económicos para detectar la presencia de
rotavirus en las heces. En las muestras también se puede detectar de forma
directa la presencia de partículas víricas mediante microscopía electrónica. La
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) resulta
útil para detectar y diferenciar los genotipos de los rotavirus. (2)
Tratamiento, prevención y control
Los rotavirus se adquieren a edades muy tempranas. Su naturaleza ubicua hace
difícil limitar la diseminación y la infección por estos virus. Los pacientes
hospitalizados con un cuadro clínico se deben aislar con el fin de limitar la
diseminación de la infección a otros pacientes vulnerables. (2)
No existe ninguna terapia antiviral específica para la infección por rotavirus. Al
igual que en el tratamiento del cólera, la rehidratación es necesaria para sustituir
líquidos de manera que se pueda corregir el volumen sanguíneo y los
desequilibrios electrolítico y acido básico. (2)

Norovirus (Norwalk)
Norovirus de una sola hélice de RNA pertenece a la familia de los calicivirus.
Fisiopatología: La histopatología de voluntarios humanos infectados ha
revelado que el virus produce un entorpecimiento de las vellosidades e
infiltración del PMN de la lámina propia en el yeyuno. Cuadro clínico: Los
pacientes se presentan con un surgimiento agudo de náuseas, vómito y
diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48 horas después del
surgimiento de la enfermedad, y también se presenta en altas concentraciones en
el vómito. La infección se transmite por medio de agua o comida contaminada y
por medio del contagio persona a persona. Epidemiología: Además del agua para
beber contaminada, las albercas y los lagos pueden transmitir la enfermedad. El
norovirus es relativamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal fuente
alimenticia y, debido a que el virus es relativamente resistente al calor, el cocinar
los mariscos contaminados no elimina por completo el riesgo de infección. Las
personas infectadas que manejan la comida pueden contaminar la comida, lo que
produce epidemias grandes. También se han reportado epidemias grandes en
ambientes cerrados tales como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos.
El norovirus se relaciona con más frecuencia con epidemias en adultos, pero los
bebés y niños también pueden infectarse por este virus u otro miembro del grupo
calicivirus.
Sólo 10 viriones son necesarios para iniciar la enfermedad en las personas. El
virus infecta y lesiona el intestino delgado, e impide la absorción adecuada del
agua y los nutrientes y provoca una diarrea acuosa. El vaciado gástrico puede
verse retrasado, lo que ocasiona vómitos. La diseminación del virus puede
continuar durante dos semanas posteriores a la desaparición de los síntomas. (2)
Enfermedades clínicas
El virus de Norwalk y otros virus similares provocan síntomas semejantes a los
que causan los rotavirus pero en adultos y niños. La infección produce diarrea de
inicio agudo, náuseas, vómitos y espasmos abdominales, especialmente en la
población pediátrica. Las heces no presentan sangre. Hasta un tercio de los
pacientes puede presentar fiebre. El período de incubación es de 12 a 48 horas, y
la enfermedad suele remitir en un plazo de 1 a 3 días sin complicaciones, aunque
puede durar hasta 6 días. (2)
Diagnóstico de laboratorio
La aplicación de la RT-PCR a la detección del genoma del norovirus en muestras
de heces o emesis ha potenciado la velocidad y la detección del virus en los
brotes. Se puede recurrir a la microscopia inmunoelectrónica para concentrar e
identificar los virus en las heces. La adición de un anticuerpo contra el posible
virus patógeno comporta su agregación, lo que facilita su identificación. Se han
desarrollado técnicas de análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA)
con el fin de detectar el virus, el antígeno vírico y los anticuerpos contra el virus.
(2)
Tratamiento, prevención y control
Rehidratación por vía oral. Los brotes se pueden minimizar mediante la
manipulación cuidadosa de los alimentos y el mantenimiento de la pureza del agua
corriente. También es importante el lavado exhaustivo de las manos. El virus de
Norwalk resiste el calor (60 ºC), el pH 3, la acción de detergentes e, incluso, las
concentraciones de cloro del agua potable, de modo que es más resistente a las
condiciones ambientales adversas que los poliovirus o los rotavirus. Las
superficies contaminadas pueden limpiarse con una dilución de lejía de uso
doméstico de 1:50 a 1:10.

Adenovirus entéricos
Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA de doble hélice se han
relacionado con la diarrea. Epidemiología: Es la segunda causa más frecuente de
gastroenteritis no bacteriana en bebés y niños pequeños. Las infecciones suelen
presentarse durante los meses de verano.
Patogenia e inmunidad
Los adenovirus son capaces de producir infecciones líticas (p. ej., células
mucoepiteliales), latentes (p. ej., macrófagos, linfocitos T, células adenoides y
otras) y transformadoras (hámster, pero no en el ser humano). Estos virus infectan
inicialmente las células epiteliales que tapizan la bucofaringe, así como los
órganos respiratorios y entéricos. Las proteínas de la fibra vírica determinan la
especificidad de la célula diana. La actividad tóxica de la pentona puede dar lugar
a una inhibición del transporte celular del ARNm y de la síntesis proteica, el
redondeamiento de la célula y lesiones tisulares. (2)
La característica histológica de la infección por adenovirus es la presencia de una
inclusión intranuclear central densa (formada por ADN y proteínas víricas) en el
interior de una célula epitelial infectada. Estas inclusiones pueden parecerse a las
que se observan en las células infectadas por citomegalovirus, pero los adenovirus
no provocan aumento de tamaño celular (citomegalia). En el punto de infección se
observan infiltrados celulares mononucleares y necrosis de células epiteliales. (2)
La infección inicial se produce en la faringe, la conjuntiva o las vías respiratorias
superiores de la mayor parte de los tipos, y se propaga a los ganglios linfáticos y
posiblemente a las vías respiratorias inferiores. La infección puede curarse, o el
virus puede quedar en un estado latente y persistir en el tejido linfoide y en otros
tejidos, como las adenoides, las amígdalas y las placas de Peyer, y se puede
reactivar en pacientes inmunodeprimidos. (2)
La viremia puede ser la consecuencia de una replicación local del virus con la
consiguiente difusión hacia los órganos viscerales. Esta diseminación tiene más
probabilidades de darse en pacientes inmunodeprimidos que en sujetos
inmunocompetentes. A pesar de que algunos adenovirus (grupos A y B) son
oncogénicos en algunos roedores, en las células humanas no se ha observado
esta transformación como consecuencia de la infección por dichos virus. (2)
Las respuestas innatas limitan la propagación inicial del virus y activan las
respuestas protectoras mediadas por linfocitos citolíticos naturales (NK) y T. La
inmunidad celular es un elemento destacado en la restricción de la proliferación
excesiva del virus, y los individuos inmunodeprimidos padecen cuadros
recurrentes y más graves de la enfermedad. Los anticuerpos son importantes en la
resolución de las infecciones líticas por adenovirus y protegen a los individuos
contra la reinfección por el mismo serotipo, pero no por otros serotipos. Los
anticuerpos neutralizantes se dirigen a las proteínas de la fibra. Los adenovirus
poseen varios mecanismos para eludir las defensas del organismo huésped que
les permiten mantenerse en él. Codifican pequeñas moléculas de ARN asociadas
a los virus (ARN AV) que impiden la activación de la inhibición mediada por la
proteína cinasa R inducida por el interferón de la síntesis proteica vírica. Las
proteínas víricas E3 y E1A inhiben la apoptosis inducida por las respuestas
celulares al virus o la acción de los linfocitos T o las citocinas (como el factor de
necrosis tumoral alfa). Algunas cepas de adenovirus pueden inhibir la acción de
los linfocitos T citotóxicos CD8+ evitando la expresión adecuada de las moléculas
del MHC I y, por tanto, la presentación antigénica. (2)
Enfermedades clínicas
Los adenovirus infectan principalmente a los niños y, con una menor frecuencia, a
los adultos. (2)
Gastroenteritis y diarrea: Los adenovirus constituyen una causa importante de
gastroenteritis vírica aguda, especialmente en los lactantes.
Diagnóstico de laboratorio
Inmunoanálisis (p. ej., análisis de anticuerpos por fluorescencia o
enzimoinmunoanálisis) y a las pruebas genómicas (p. ej., distintas modalidades de
la reacción en cadena de la polimerasa [PCR] y el análisis de sondas de ADN). Es
preciso emplear estas técnicas para detectar los serotipos entéricos 40, 41 y 42 de
adenovirus, los cuales son incapaces de crecer en los cultivos celulares
habituales. (2)
Tratamiento, prevención y control
Un lavado de manos cuidadoso y la cloración de las piscinas pueden reducir la
transmisión de los adenovirus. Se puede emplear el cidofovir y la ribavirina para
tratar a los pacientes inmunodeprimidos que sufren infección por adenovirus.
Astrovirus
Los virus de RNA de una hélice tienen apariencia de estrella de cinco o seis
puntas en las micrografías de electrones. Epidemiología: Los astrovirus se han
relacionado con epidemias de gastroenteritis en niños en los pabellones
pediátricos y en las personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es
más baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis viral.
GASTROENTERITIS BACTERIANAS
- Salmonella
- Campylobacter
- Shigella
- Yersinia
- Escherichia coli
- Clostridium difficile
- Vibrio cholerae
- Bacillus cereus
- Staphylococcus aureus
GASTROENTERITIS VÍRICAS
- Adenovirus entéricos
- Rotavirus grupo A
- Virus de Norwalk y Astrovirus
- Coronavirus
- Rotavirus grupos B y C
- Herpes simple
- VIH
GASTROENTERITIS FÚNGICAS
- Cándida
- Histoplasma capsulatum
- Aspergillus
GASTROENTERITIS PARASITARIAS
- Entamoeba hystolítica
- Strongyloides stercolaris
- Balantidium coli
- Schistosoma
- Cryptosporidium
- Giardia lamblia
- Enterobius vermicularis
- Trichuris trichiura