LISTA DE ASISTENCIA Código: CI-PH-PR-004.

F05
Versión: 02
CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO Fecha: 09 / 04 / 18
Página: 1 de 6

DATOS GENERALES
Tipo de Evento:

□ Capacitación □ Inducción □ Simulacro de Emergencia □ Charla Inicio de Jornada

□ Otros ________________________________________________________________________________________

Tema: Evaluación: Sí ( ) No ( )

Fecha: Hora Inicio: Hora Final: N° de Hrs:

Lugar: N° de Trabajadores en
la Sede / Obra:
Área CISA ó Documento de
ID Apellidos y Nombres Firma
Empresa Tercera Identidad

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

DICTADO POR

Apellidos y Nombre / Área CISA ó Empresa Tercera Documento de Identidad Firma

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Apellido y Nombre: Firma: Fecha:

Cargo/Área:

¹ Mediante mi firma consignada certifico haber sido instruido sobre el tema y me comprometo a dar fiel cumplimiento a las instrucciones
señaladas.
²Todos los datos son obligatorios excepto “N° de trabajadores en Sede u Obra” el cuál sólo es obligatorio en capacitaciones de Seguridad y
Salud Ocupacional

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