Formato: REGISTRO DE ASISTENCIA DE CAPACITACIÓN

Fecha(s) Datos Generales

05 Responsable de la capacitación 06 Tema(as) principal(es) 07 Dirigido a:

Ubicación geográfica
Nº Pág.
01 Departamento 08 Tipo de evento

Charla Sensibilización Taller Persona a persona ECAs Curso Curso Taller

02 Provincia 09 Capacitación brindada 10 Material utilizado Detallar material utilizado
Teórico Campo Laboratorio Teórico Practico Impreso Audiovisual
03 Distrito Temas de Capacitación
12 Tipo Expositor: SENASA Externo 13 Expositor/ Ponente: 14 Dirección/ Entidad
04 Número de Producto :

Lugar de procedencia Grado de instrucción Edad Sexo Comunidad

Tipo de público
Nº DNI Nombres y apellidos Discapacidad Etnia Teléfono Firma
objetivo (*) Menor 30 Mayor 30
Distrito Provincia Prim. Sec. Sup.
años años M F Campesina Nativa

10

11

12

13

14

15

16

( * ) Nota: Indicar que tipo de Público Objetivo son los participantes 1)autoridades, 2)funcionarios, 3) profesionales,4) técnicos, 5)productores agrarios, otros)
 Observaciones Recomendaciones

Conclusiones Acuerdos

Responsable de capacitación Co Responsable de capacitación Visado por:

Nombres: Nombres: Nombres: Fecha
Apellidos: Apellidos: Apellidos:
DNI: DNI: DNI:
Firma: Firma: Firma: