Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-77
FORMATO HSE Ver.: 01
Fecha: 13/03/2021
CHECK LIST PRE OPERACIONAL DEL ALZA BOBINAS Pág.: 1 de 1
Proyecto / Servicio / Contrato: Marca:
Operador 1: Modelo:
Operador 2: Serie:
Ing. HSE / Residente / Supervisor: Otro:
Semana del: al
NOTA: Si tiene 3 elementos malos por día, se envía la herramienta a mantenimiento.
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
DESCRIPCIÓN
ITEM OBSERVACIONES
( marcar con un check B = Bueno, M = Malo )
B M B M B M B M B M B M B M

1 Soportes laterales giratorios

2 Sistema de apoyo
3 Eje porta bobina completo
4 Estructura, soportes sin corrosión
5 Pernos y tornillos completos
6 Mango giratorio
7 Freno manual
8 Gata manual alzabobina
9 Etiquetado con cinta de color del mes
10 Señalítica uso de EPP obligatorio, riesgo del equipo
11 Señalítica de riesgo del equipo
12 Limpieza del equipo
13 Otro:
14 Otro:

Firma de Operario 1

Firma de Operario 2

Firma del Ing. HSE / Residente / Supervisor