ANEXO Nº 01 SUB-GERENCIA DE PROGRAMAS SOCIALES

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TINGUIÑA

FICHA DE EMPADRONAMIENTO PROGRAMA VASO DE LECHE

CODIGO DE COVAL NOMBRE DE COVAL

DIRECCION PRESIDENTA DEL COVAL

I DATOS DEL BENEFICIARIO
1.1. APELLIDO PATERNO 1.2. APELLIDO MATERNO 1.3. NOMBRES

1.4. SEXO F M 1.5. FECHA DE NACIMIENTO 1.6. CONDICION GESTANTE

LACTANTE
DIA MES AÑO NIÑO/A
OTRO
ESPECIFICAR
1.7. LUGAR DE RESIDENCIA 1.8. DIRECCION 1.9 DOC. IDENTITAD
DNI: 1.11 HUELLA
DEPART.
PROV. Nº PTA INT. P.J MZ LOTE 1.10 FIRMA
DIST
REFERENCIA:

II DATOS DEL APODERADO

2.1. APELLIDO PATERNO 2.2. APELLIDO MATERNO 2.3. NOMBRES

2.4. SEXO 2.5. FECHA DE NACIMIENTO 2.6. CONDICION MADRE

F M DIA MES AÑO PADRE
OTRO
ESPECIFICAR
2.7. LUGAR DE RESIDENCIA 2.8. DIRECCION 2.9 DOC. IDENTITAD
DNI: 2.11 HUELLA
DEPART.
PROV. Nº PTA INT. P.J MZ LOTE 2.10 FIRMA
DIST
REFERENCIA:

FECHA: ______ /______ / 20______