WAWARED CondorCamara Daniel

WAWARED: EVALUACIÓN DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE UNA HISTORIA

CLÍNICA ELECTRÓNICA PARA EL
CONTROL DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO (CRED) DEL NIÑO
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

MAESTRO EN INFORMÁTICA
BIOMÉDICA EN SALUD GLOBAL
CON MENCIÓN EN
INFORMÁTICA EN SALUD
DANIEL FLAVIO CONDOR CAMARA
LIMA - PERÚ
2018
ASESOR:
Dr. César Cárcamo Cavagnaro

AGRADECIMIENTO:
A mi asesor y tutor, por sus sabios consejos y ser un modelo a seguir.
A la Dra. Patricia García Funegra, por su constante empuje para el logro de las
metas propuestas y el apoyo a mi formación como investigador.
A la todos los miembros de la unidad de Epidemiología ETS/VIH – FASPA, por
permitirme formar parte del grupo y aprender de cada uno de ellos.

FUENTE DE FINANCIAMIENTO:
Fondo Concursable FASPA N°3 con CC. 05223003 del programa de Maestría en
Informática Biomédica en Salud Global.

INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN.................................................. 5
MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 5
Historia Clínica (HC): ...................................................................................... 5
Control del Crecimiento y Desarrollo (CRED) de la niña y el niño menor de
cinco años: ....................................................................................................... 6
Periodicidad del Control: ................................................................................. 6
Instrumentos que el CRED requiere: ................................................................ 7
Flujo de Atención en el CRED: ...................................................................... 10
Importancia del dato clínico: .......................................................................... 11
Historia Clínica Electrónica (HCE) ................................................................ 12
Evaluaciones asociadas al uso de HCE........................................................... 13
Barreras en la implementación de HCE .......................................................... 14
Experiencia de e-Salud en la atención de Gestantes:....................................... 15
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................. 17
OBJETIVOS ......................................................................................................... 18
METODOLOGÍA ................................................................................................. 19
DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................... 19
POBLACIÓN:.................................................................................................... 21
Unidad de Análisis:........................................................................................ 21
Criterios de selección: .................................................................................... 21
Tamaño Muestral: .......................................................................................... 22
4
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES: .................................................. 23
Variables dependientes .................................................................................. 23
Variable independiente .................................................................................. 23
Covariables .................................................................................................... 24
PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS.................................................................. 29
CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................ 34
PLAN DE ANÁLISIS: ....................................................................................... 34
RESULTADOS ..................................................................................................... 35
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 52
CONCLUSIONES ................................................................................................ 58
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 59
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 60
5
INDICE DE TABLAS
Tabla N° 1: Número de mediciones por establecimiento y escalón …………... 35
Tabla N° 2: Tiempo promedio de ingreso de datos en la HC de papel y HCE
por establecimiento y escalón …………………………………………………. 36
Tabla N° 3: Tiempo promedio de llenado de datos en la HC de papel e HCE
según tiempo de intervención …………………………………………………. 37
Tabla N° 4: Tiempo de llenado de datos según tipo de HC y características del
usuario ………………………………………………………………………..... 39
Tabla N° 5: Regresión lineal múltiple para tiempo de llenado de la HC ……... 42
Tabla N° 6: Tiempo de llenado de la HC en papel versus HCE ………………. 43
Tabla N° 7: Datos demográficos de los usuarios de la Historia Clínica
Electrónica ……………………………………………………………………. 46
Tabla N° 8: Uso de Computadora e Internet …………………………………. 47
Tabla N° 9: Uso de la Historia Clínica Electrónica …………………………... 48
Tabla N° 10: Satisfacción de uso de la Historia Clínica Electrónica …………. 50
6
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N° 1: Tiempo de llenado según semanas en intervención de la HCE . 37
Gráfico N° 2: Tiempo promedio de llenado de HC según edad del usuario .... 40
Gráfico N° 3: Tiempo de ingreso de datos en la HC de papel versus datos
omitidos ……………………………………………………………………… 44
7
Resumen
La HCE tiene un gran potencial en mejorar los servicios de salud y es necesario
desarrollarla según necesidades, implementarla y evaluarla. El uso de la HCE está
cambiando como los profesionales de salud y pacientes generan y procesan
información. Objetivo: Determinar si el tiempo de llenado de datos por Historia
Clínica electrónica (HCE) para la atención de CRED de niños en su primer año de
vida es menor al tiempo de llenado de la HC en papel. Metodología: Cuña
escalonada, diseño aleatorizado en el que de manera escalonada se implementa
una intervención, cada unidad participa como control y luego como intervención,
en este caso es la HCE implementada en 4 establecimientos de salud. Resultados:
Desarrollamos una HCE para el control de la niña y niño sano, bajo normatividad
vigente, obtuvimos una reducción de tiempo en el llenado de datos con la HCE, se
evidencia que existe omisión de datos y que la HCE ayuda a evitar esto, por
último, logramos la satisfacción de la usuaria final. Conclusiones: la HCE fue
considerada como aceptable y satisfactoria por las usuarias, brindándole un valor
útil para la atención de sus pacientes.
Palabras clave:
Historia clínica, Historias Clínicas Electrónicas, Crecimiento y Desarrollo,
Tiempo.
2
Summary:
The electronic medical record (EMR) has great potential in improving health
services, but it is important that it be developed, implemented and evaluated
according to user needs. How one uses the EMR has changed as health
professionals and patients generate and process information. Objective: To
determine if time savings exist between filling out the EMR versus paper medical
records in children between 0 and 1 year old in the Peruvian Child Growth and
Development Program (CRED, acronym in Spanish). Methodology: Step-wedge
randomized trial where the EMR is sequentially rolled out to four health
establishments. Results: We developed an EMR for or the well-child visit
program using the current technical guidelines. The EMR saved time, reduced
missing data compared to paper records, and experienced a high level of user
satisfaction. Conclusions: The EMR experienced a high level of user acceptance
and satisfaction, overall providing an important contribution to improved patient
care.
Keyboards:
Medical record, Electronic medical record, Growth and Development, Time.
3
INTRODUCCIÓN
La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos ordenados y detallados
que compilan cronológicamente todos los aspectos de la salud de un paciente
durante su vida, y aquellos pertinentes referidos a su familia (antecedentes
familiares). Ésta sirve para conocer y documentar las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene a lo largo del proceso asistencial (1). Es así que la HC
cumple un papel importante en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación,
cuidados y toma de decisiones para el paciente, pero también para el profesional
de la salud, con el valor agregado de ayudar también a los procesos
administrativos propios de los servicios de salud por los registros que contiene. En
este sentido, la HC se ha ido haciendo más compleja en cuanto al registro de
datos, porque, no solo narra la enfermedad, sino también incluye juicios,
imágenes, procedimientos y consentimientos (1). Dado que el material en que
tradicionalmente se mantienen los registros de la HC es el papel, esto conlleva a
problemas como asegurar espacios para almacenamiento y conservación en
condiciones favorables que impidan su deterioro.
Una solución a estos problemas de almacenamiento de información es el uso de
computadoras con el pase a registros virtuales. En los últimos veinte años, la
introducción de las computadoras en las ciencias de la salud ha implicado que la
informática médica o informática en salud emerja como un campo de desarrollo e
investigación multidisciplinario de gran importancia. Uno de los productos de este
campo es la Historia Clínica Electrónica (HCE): una herramienta tecnológica y
1
metodológica que promete logros muy significativos (2). Uno de sus aportes es
generar acceso veloz a la información, de manera eficiente y eficaz para
registrarla, analizarla, discutirla y procesarla.
Se podría definir a la HCE como el documento estructurado en el que se registra
de forma lógica y cronológica los datos del paciente en una base de datos
electrónica. Esta novedosa forma de ingresar datos de los pacientes ya tiene varios
años incursionando en los servicios de salud especialmente en países
desarrollados, pero en estos últimos años los avances tecnológicos han favorecido
su difusión masiva. La resistencia al cambio, la falta de entrenamiento, la
existencia de HCE que no se adecuan a los sistemas y cuyo proceso de desarrollo
y posterior implementación no contempla primero entender los procesos que se
dan en los servicios y ordenarlos (reconociendo que no se sirve informatizar el
desorden), los costos de implementación y otros factores, tienen relación directa
con el éxito o fracaso de la implementación y uso posterior de la HCE.
El proceso de cambio de papel a lo electrónico tomará tiempo, pero es un hecho
que este sistema es el futuro de los registros de los pacientes en los servicios de
salud, tanto a nivel de atención primaria como en la atención especializada. Si
bien las investigaciones en este campo se han incrementado en muchos países
desarrollados, en países como el nuestro recién se ha empezado a trabajar estos
temas. Estudios, como el llevado a cabo en el Hospital de Cuajone – Moquegua –
Perú (3), como también en el Hospital Santa Rosa – Lima – Perú (4), y proyectos
como WawaRed – Ventanilla – Callao – Lima (5), han utilizado las Tecnologías
de la Información y la Comunicación (TICs) para implementar HCE, con normas
2
y estándares del mercado. Las ventajas de la HCE no radican únicamente en la
digitalización de los datos: también permiten (a) guardar grandes cantidades de
datos en dispositivos de almacenamiento ocupando muy poco espacio, (b) acceder
a la data desde muchos puntos y en muy poco tiempo, (c) estandarizar los datos, y
(d) mejorar la calidad de la información y (e) mejorar la atención del paciente y
servicios. El fin último de la HCE debe ser la consecución de un verdadero valor
añadido en el proceso de atención sanitaria (6) empezando en el primer nivel de
atención.
En el Perú la atención primaria es brindada por el Ministerio de Salud en sus
diferentes establecimientos a nivel nacional. Los servicios de atención primaria
recogen la información de los pacientes en una historia clínica, incluyendo el
llenado de un número variable de formatos para cumplir con las normas
establecidas (numeral VI.1.2 de la Norma técnica de salud para la gestión de la
historia clínica) (7). El llenado de la información en la HC y los formatos toma
tiempo, que se resta del tiempo que se tiene para la real interacción con el
paciente, con el consecuente detrimento de la calidad de la atención.
Uno de los servicios del primer nivel de atención es el denominado CRED:
Control de Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de 5 años (6), en
el que se hace seguimiento al niño sano: se le talla, se le pesa, se le administra
vacunas, etc. Este es un servicio clave, que por su demanda requiere tener un
sistema eficiente, con datos de calidad, disponibilidad de la información y que
permita mejorar las coberturas de atención (8), como también brindar un mejor
servicio a la madre y al niño. Evaluando estas necesidades, nos planteamos el
3
desarrollo, implementación y evaluación de una HCE para los servicios del CRED
en los establecimientos de salud de la Red Ventanilla – Callao, que pueda servir
como modelo para otros establecimientos a nivel nacional.
4
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
MARCO TEÓRICO
Historia Clínica (HC):
El Ministerio de Salud define a la HC como “el documento legal, de registro de
los datos de identificación y procesos relacionados con la atención del paciente
brindado por el médico u otros profesionales de salud” (7, 9).
Los profesionales de salud tienen el deber de ingresar toda la información del
paciente que se va generando en las HC. Los registros de la HC se elaboran en
nuestro país básicamente en forma manual (HC de papel), lo cual implica una
acumulación de anotaciones en papel y eventualmente una lenta transcripción y
recuperación de datos (10).
La HC de papel ha servido como repositorio de información, pero siempre ha
tenido desventajas como la legibilidad que se debe al tipo de manuscrito realizado
que puede impedir su lectura. El almacenamiento es otra desventaja, porque
requiere espacios físicos y frecuentemente el papel se deteriora, disminuyendo su
durabilidad. Antes de atender a un paciente se requiere ubicar la HC y luego
trasladarla hasta el consultorio respectivo. Estas situaciones frecuentemente
condicionan demoras en la atención al paciente. Adicionalmente el llenado de la
HC en papel es un paso que se suma al del llenado de múltiples formatos que
diversas instancias solicitan como parte de sus procesos de reporte y seguimiento
y que están normados por el Ministerio de Salud. Solo en el caso de la atención
prenatal los formatos pasan la docena (6).
5
Control del Crecimiento y Desarrollo (CRED) de la niña y el niño menor de
cinco años:
El Crecimiento y desarrollo de la niña y el niño se rige bajo la “Norma técnica de
salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menor de
cinco años”(NTS N° 137 - MINSA/2017/DGIESP) (6), aprobada bajo resolución
ministerial N° 537-2017/MINSA.
La norma indica los pormenores de la atención a las niñas y niños, la información
a colectar y los reportes a presentar. Tiene como uno de sus objetivos “Identificar
oportunamente situaciones de riesgo o alteraciones en el crecimiento y desarrollo
para su atención efectiva, incentivando la participación activa de la familia y
cuidadores en las intervenciones para lograr un desarrollo normal”.
Las coberturas del CRED en el país, alcanzan sólo de 27% anual en los menores
de 1 año, lo que es crítico y muestra que hay mucho que hacer (8). Si bien el
seguimiento de las gestantes ha mejorado, muchas se pierden luego de dar a luz y
no se liga a sus recién nacidos al sistema del CRED. Los consultorios de CRED
son atendidos por los profesionales de enfermería. Estos profesionales necesitan
un tiempo determinado para poder cumplir con todos los procedimientos y
formatos a llenar que indica la norma, y esto también puede llegar a ser un factor
en el alcance de las coberturas de atención.
Periodicidad del Control:
La norma del CRED también establece una periodicidad (Cuadro N° 1) de visitas
y de actividades a realizar.
6
Cuadro N° 1: Periodicidad de visitas a los servicios CRED de la niña y el niño
menor de cinco años
Número de
Edad Periodicidad
visitas
Recién Nacido 4 48 horas del alta, 7, 14 y 21 días de vida.
De 01 a 11 meses 11 1°, 2°, 3°, 4°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10° y 11° mes.
De 1 año a 1 año 11 1año, 1 año 2 meses, 1 año 4 meses, 1 año 6 meses,

6
meses 1 año 8 meses y 1 año 10 meses.
De 2 años a 4 años 11
4 por año 4 visitas por año
meses
Fuente: NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP
Instrumentos que el CRED requiere:
1. La norma también detalla una serie de instrumentos que es necesario que
el profesional de salud llene en cada visita. Estos instrumentos son:
Formato 1: Formato de Historia Clínica Plan de atención integral: Se
registra los datos como el N° Historia Clínica, código de afiliación al
seguro integral de salud, nombres y apellidos, documentos de identidad,
sexo, fecha de nacimiento, dirección, nombre de la madre o padre o tutor y
edad. Descripción de problemas y/o necesidades, ingreso de fecha de las
prestaciones que recibirá durante los controles.
2. Formato 2: Atención integral de la niña y el niño: Registro de datos
personales, se repiten los datos del Plan de atención, se ingresan más
datos personales, como: Tipo de embarazo, tipo de parto, nacimiento,
7
alimentación y patologías. Registro de antecedentes familiares y registro
vivienda y saneamiento básico.
En esta hoja aparecen unas tablas donde registran las fechas de la
colocación de las vacunas (inmunizaciones), fechas de los controles,
fechas de tamizaje de anemia y parasitosis. Como se puede ver hay datos
que se registran varias veces.
3. Formato 3: Evaluación de la alimentación: Tabla con preguntas sobre la
alimentación que recibe el menor, el dato a ingresar es un visto bueno o
“check list” según responda la madre, padre o tutor.
4. Formato 4: Formato de consulta. Hoja donde se ingresa información
como: fecha, hora, edad, descarte de signos de peligro para menores de 2
meses y de 2 meses a 4 años a través de una tabla para realizar un visto
bueno o “check list”. También se realiza e ingresa los datos de la
Anamnesis con información como: motivo de consulta, examen físico,
signos vitales. Luego se ingresa la información del diagnóstico con
información como: diagnóstico nosológico o sindrómico, condición del
crecimiento y estado nutricional, condición del desarrollo psicomotor y
factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo. En la misma
hoja se ingresa el tratamiento, acuerdos y compromisos para la salud del
menor, exámenes auxiliares, datos de referencia -si fuese necesario-,
próxima cita y datos del profesional que realizó la atención.
5. Formato 5: Ficha de tamizaje de violencia familiar y maltrato infantil.
Formato en donde se realizan preguntas para luego ser marcadas con un
visto bueno y descartar violencia familiar y/o maltrato infantil.
8
6. Formato 6: Gráficos de evaluación de crecimiento. Formatos
recomendados por la OMS y que miden patrones de crecimiento de la niña
y el niño.
7. Formato 7: Carné de atención integral del menor de 5 años. Este se
entrega a la madre, padre o tutor encargado del cuidado del niño. En este
figuran los datos de filiación, las fechas de colocación de las vacunas
(inmunización), la curva de desarrollo de peso-edad y talla-edad por
control y la evaluación del desarrollo psicomotor.
8. Formato 8: Registro de seguimiento de la atención integral. Formato
en donde se ingresa nuevamente los datos de filiación, fechas de
vacunación, fechas del CRED. Incluye también las fechas de estimulación
temprana, fechas de suplementación de micronutrientes, fechas del
descarte de enfermedades prevalentes.
9. Formato 9: Formato de Atención de acuerdo a sistema de
aseguramiento que garantice el financiamiento (SIS u otro si
corresponde). Formato que debe ser ingresado por cada atención que
recibe el niño, puede llegar a ser hasta cuatro por control.
10. Formato 10: Hoja HIS. Formato donde se ingresan los datos de la
productividad del profesional de salud, consta de códigos y parámetro para
su ingreso. Se realiza diariamente y se entrega a la oficina de Recurso
Humanos.
11. Formato 11: Evaluación del Desarrollo Psicomotor. Formato que se
realiza para medir el rendimiento del niño a ciertas situaciones para
9
determinar el grado de desarrollo psicomotor. Este formato se rellena a
criterio del profesional de salud.
12. Formato 12: Informe Mensual de actividades de atención integral de
la niña y el niño: Formato que se realiza mensualmente, donde se registra
el total de atendido y atenciones, de CRED. Actualmente se hace
manualmente, es decir contando del libro de registro diario de atención o
directamente de las Historias clínicas, el total de las atenciones que
realizaron.
Es decir, por cada visita del paciente, el personal debe llenar al menos 10
formatos, además de un informe mensual. En los formatos muchos de los datos se
repiten. En la práctica probablemente se encuentran más formatos en uso por
múltiples razones, como necesidades específicas del programa o del centro u
otros.
Flujo de Atención en el CRED:
La atención al menor que acude por primera vez se inicia en admisión (Figura N°
1: Flujo de Atención para la atención en CRED), luego pasa el triaje en donde
se toman los datos de filiación. Luego pasa al consultorio de CRED en el que se
llenan los primeros formatos (información sobre antecedentes de nacimiento,
familiares y médicos etc.). Luego se procede a la antropometría (peso y talla) del
menor, anamnesis, evaluación psicomotriz, inoculación de biológicos
(vacunación) -si corresponde-, consejería sobre nutrición, signos de peligro y/o
cuidados que depende del estado nutricional del menor, ingreso de datos
recogidos en la historia y el carné de control de CRED, entrega de micronutrientes
10
-si corresponde-, registro en las hojas de seguimiento, de atención SIS y del HIS
(11).
Todos los demás controles siguen los mismos pasos, excepto que ya no pasan por
triaje sino que directamente van al consultorio CRED.
Figura N° 1: Flujo de Atención para la atención en CRED
Importancia del dato clínico:
La información colectada del menor representa una fuente primordial para la
evaluación nutricional, biopsicosocial y de interacción con el medio que lo rodea.
Todo dato omitido repercute en la toma de decisiones para el desarrollo de la niña
o el niño.
11
La cantidad de formatos, que en su primera atención en el CRED llegan a sumar
al menos 10 con información repetida y redundante, afecta definitivamente la
atención que se debiera ofrecer. El otro grave problema es que la información
diseminada en formatos de papel no resulta útil ni para el manejo del caso
individual, ni desde el punto de vista de salud pública, a la fecha desconocemos de
análisis relevantes que se hayan hecho de esta data. Esto no sorprende puesto que
muchos dudan de su calidad, además que no se cuentan con bases de datos que
faciliten sus análisis.
Historia Clínica Electrónica (HCE)
La HCE está innovando los servicios de atención al paciente. La adopción de
estos sistemas de información para la salud (10), ha demostrado una mejora en la
calidad de atención como también mejoras administrativas (12), pero aún no se ha
podido evaluar todo el potencial que esta pueden ofrecer. El potencial de las HCE
especialmente en los países en desarrollo es grande. En países en vía de desarrollo
se han presentado experiencias positivas, como en Haití, después del terremoto
que azotó al país caribeño en el 2010, se pudieron recuperar los datos de los
pacientes con VIH que se tenían en seguimiento gracias al uso de HCE (13).
La implementación de la HCE y su uso presentan también retos: (a) cómo
desarrollar la investigación previa a la implementación; (b) cómo definir las reales
necesidades de información de flujos y accesos; (c) el desarrollo de la herramienta
informática versus el uso de una herramienta preestablecida; (d) la resistencia al
cambio por parte de los profesionales y el apego al papel; (e) la calidad de la
información; (f) costos y tiempo de implementación (14, 15).
12
La información registrada en la HCE debe ser accesible al usuario y al paciente,
también debe permitir el análisis (16), lo que facilitará el uso de estos sistemas y
podrá servir como control de la calidad de la data, y motivación para continuar el
registro de información.
Evaluaciones asociadas al uso de HCE
Una manera de ayudar a que la implementación de una HCE sea aceptable, es
conocer las percepciones de los usuarios que la manejarán. Doyle (17) realizó
entrevistas a 24 médicos de una facultad de medicina familiar donde se
implementaría una HCE. La primera evaluación fue antes de la implementación,
aquí los galenos expresaron los posibles efectos negativos de la HCE en la calidad
de la atención y la interacción médico-paciente, la intimidad y confidencialidad
del paciente. Estos aspectos se discutieron y se anticiparon a la implementación.
Luego de 8 meses se volvió a entrevistar a los mismos médicos y se mostró que
las percepciones cambiaron a favor de la HCE como mejora de la accesibilidad de
los datos del paciente, mejora la gestión de tratamiento, programación de
exámenes auxiliares, e incluso ganaron mayor tiempo para la atención a los
pacientes. Manifestaron también que los pacientes prestaban poco interés a la
computadora, y aceptaban el ingreso de su información en un sistema electrónico.
Un estudio llevado a cabo en un grupo de 100 enfermeras en el que se midió la
percepción que estas tenían acerca de la HCE a través de un cuestionario con
escalas de Likert, se documentó que la carga laboral disminuyó un 36%, se mejoró
la calidad de la documentación en un 75% y se mejoró la seguridad y el cuidado
del paciente en 76% (18).
13
Los aspectos que se ha evaluado con frecuencia en la implementación de HCE son
los asociados a usabilidad y satisfacción de los usuarios. Otros resultados de “uso”
y “calidad” se correlacionaron positivamente con la “satisfacción” del usuario
(19).
En el Hospital Italiano de Bueno Aires se trabajan registros electrónicos y los
sistemas de interoperabilidad para mejorar la atención al paciente. Ellos realizaron
un estudio de opinión del personal de salud y del paciente sobre la
implementación de la HCE. Uno de sus resultados fue que pacientes y médicos
tienen opiniones diferentes frente al uso de la HCE, pero coinciden en que puede
tener un impacto positivo sobre la salud del paciente (20).
Un factor crucial en la HCE es evaluar la facilidad de uso percibida, debido a que
el grado de usabilidad se correlaciona directamente con el empleo adecuado y
aceptación de un sistema informático (21), y posteriormente con la aceptación a
mediano y largo plazo (22).
Barreras en la implementación de HCE
Las barreras en la implementación de HCE que se han medido con mayor
frecuencia han sido las asociadas al uso y adaptación. En un estudio que incluyó
entrevistas a médicos, estos mencionaron que la mejor manera de adaptarse al
sistema era usándolo frecuentemente explorando todas las opciones que tenga
(17). Otras barreras en la implementación que se encuentran en la literatura son:
(i) conectividad: si el sistema depende de una conexión intranet o Internet
funcional esto podría dificultar el ingreso de información, (ii) entrenamiento, debe
haber espacios específicos para el entrenamiento en el uso de la HCE, y (iii)
14
espacio de trabajo, estos deben de tener los requerimientos mínimos para utilizar
la HCE, físicos (hardware, muebles y ambiente) y abstractos (conectividad y
electricidad).
Experiencia de e-Salud en la atención de Gestantes:
El proyecto WawaRed viene ejecutándose desde mediados del 2011 (5, 23). A
través de este proyecto se implementaron una serie de componentes utilizando las
Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). Entre sus componentes se
tiene la HCE, el envío de mensajes de texto (SMS) con información personalizada
sobre aspectos educativos, nutricionales, motivacionales, y recordatorios de citas.
El sistema también incluyó una central de respuestas de voz interactiva (IVR, de
interactive voice response), que consta de mensajes de voz pregrabados con
información sobre los signos de alerta para gestantes. La HCE que implementaron
ayudó a disminuir el tiempo de llenado de datos (5). Además permitió el ingreso
de datos de manera ordenada, evitó la omisión de datos, siguió todas las pautas
que requiere el MINSA, y generó los reportes que exige la norma técnica de
atención a gestantes.
Este estudio proporcionó una base de información relevante en políticas y diseño
de las intervenciones para mejorar el uso de los sistemas de HCE. En la
evaluación del programa WawaRed, se incluyeron encuestas y estudios
cualitativos con gestantes, interesantemente las gestantes que recibían mensajes
por SMS durante toda su gestación cuestionaron por qué no se hacía una HCE
para sus niños recién nacidos y por lo menos hasta el año, y por qué los mensajes
terminaban al terminar su gestación y nos pidieron prolongar el sistema para
15
ayudarlas con sus niños recién nacidos. Es así que con la experiencia de
WawaRed, se conversó con las autoridades de la región Callao/Ventanilla y se
acordó crear un sistema que incluyera una HCE para el CRED (niño y niña menor
de un año) como un primer paso y luego evaluar este proceso a nivel de los
usuarios y de los pacientes en Ventanilla.
16
JUSTIFICACIÓN
La HCE tiene un gran potencial en mejorar los servicios de salud y es necesario
desarrollarla según necesidades, implementarla y evaluarla. Un programa o
servicio distinto trae consigo diferentes formatos, informes y datos, y por el lado
del usuario trae consigo percepciones, conocimientos previos y utilidad a la
información colectada en la HCE.
El uso de la HCE está cambiando como los profesionales de salud y pacientes
generan y procesan información, gracias al desarrollo tecnológico y el empleo de
las TICs en la atención el acercamiento de zonas alejadas demuestra nuevos
enfoques de cuidado y tratamiento, generando bien social a la población. Por otro
lado, el proceso de implementación de la HCE genera nuevos espacios para la
investigación y procede en mejorar teorías como el proceso del cambio (24) o
idear nuevas, así mismo sistemas de información sostenibles (25) y acceso a la
información (26).
Por ello, y en vista de la necesidad encontrada, se justifica el desarrollo e
implementación de una HCE en el área de CRED en menores de 1 año. Explorar
si su uso disminuye el tiempo de ingreso de la data con respecto a la historia
clínica de papel, así mismo, conocer si toda la data solicitada por la norma técnica
es ingresada.
17
OBJETIVOS
GENERAL:
Evaluar la implementación de una Historia Clínica Electrónica (HCE) para la
atención de CRED de niñas y niños en su primer año de vida, a partir del tiempo
de llenado de datos por HCE en comparación con la Historia Clínica en papel.
ESPECÍFICOS:
• Comparar el tiempo de llenado entre la HC en papel y la HCE.
• Explorar si el tiempo de llenado de datos está asociado a las características
del profesional que ingresa los datos.
• Conocer si existe datos omitidos en la HC en papel e influyen en el tiempo
de llenado de datos.
• Conocer el nivel de la satisfacción de las usuarias de la HCE.
18
METODOLOGÍA
DISEÑO DEL ESTUDIO
La Cuña Escalonada (Steeped Wedge) es un diseño de estudio aleatorizado en el
que de manera escalonada se implementa una intervención en un grupo de
conglomerados, de manera que en algún escalón elegido al azar el conglomerado
pasa de manera irreversible del grupo control al grupo de intervención. Al inicio
de cada escalón se hace una medición del efecto de interés (27).
Orden de Implementación
Selección (Escalones)
Aleatoria 5to
1er 2do 3er 4to
de EESS (Sem
(Sem 0) (Sem 3) (Sem 6) (Sem 9)
12)
Establecimiento Establecimiento
de salud sin de salud
implementación implementado
de la Historia con la Historia
Clínica Clínica
Electrónica Electrónica
Figura N° 2: Diseño de Cuña Escalonada
19
Elegimos este diseño debido que permite realizar la intervención en todos los
establecimientos de salud elegidos para la implementación, pero permite además
el seguimiento en cada escalón (periodo), y permite dirigir mejor la
implementación en cada escalón. En este diseño cada unidad participa como
control y luego intervención. Se prefirió este diseño con aleatorización por
conglomerados porque la aleatorización individual (a nivel de historia clínica o
usuario) hubiera resultado impráctica dado el tipo de intervención (desarrollada
para implementarse a nivel de establecimiento de salud). Se prefirió este diseño
sobre un diseño convencional de aleatorización por conglomerados porque no
requiere la implementación simultánea de la intervención en todos los
establecimientos, sino que permite una implementación gradual del sistema, de
manera más similar a lo que ocurre con innovaciones implementadas por el
MINSA. El diseño no requiere muestras de igual tamaño en todos los
conglomerados, pero para un tamaño de muestra fijo, proporciona un poder
máximo cuando el número de observaciones por escalón y conglomerado es
constante. Dependiendo de los otros parámetros, el tamaño de muestra por escalón
y conglomerado podría ser tan pequeño como uno, de manera que tamaños de
muestra grandes no necesariamente son requeridos.
El estudio se llevó a cabo en el distrito de Ventanilla. Este distrito tiene uno de los
más altos índices de mortalidad infantil (10.5 por cada mil nacidos vivos) en el
Perú al 2007 según el INEI (28) y el más alto grado de pobreza (23.6%) (29) en la
Región Lima. También hay que mencionar que se tuvo la facilidad de ingresar a la
zona gracias a la experiencia previa con el proyecto Wawared en gestantes,
otorgada tanto por autoridades como por el personal de salud y gestantes.
20
POBLACIÓN:
Unidad de Análisis:
Historia clínica individual, 4 mediciones (HC) por cada conglomerado y escalón,
haciendo un total de 80 mediciones. Detalle en el tamaño muestral.
Criterios de selección:
Establecimientos de Salud:
• Contar con una computadora.
• Contar con una impresora en el consultorio de CRED o compartida con otro
consultorio.
• Contar con conexión a red de Internet.
• Contar con electricidad.
• Contar por lo menos con 2 enfermeras en la atención del consultorio de
CRED.
Historia clínica
• Historias clínicas de niñas(os) en su atención del primer mes de vida.
• Historias clínicas completas, con todos los datos demográficos del niño.
• Historias clínicas de niños que previamente pasaron por el consultorio de
medicina.
Profesional de Enfermería
• Enfermera exclusiva para el consultorio de CRED.
• Aceptación en participar del estudio.
21
Tamaño Muestral:
Para el cálculo del poder estadístico para el diseño de cuña escalonada se usó una
hoja de cálculo preparada por el Dr. James Hughes basada en sus publicaciones
(27). Esta hoja fue desarrollada específicamente para variables dependientes
numéricas, ofreciendo control por observaciones repetidas (múltiples historias
clínicas por conglomerado) y datos agrupados (múltiples conglomerados. Se usó
los siguientes parámetros: un nivel de significancia de 95%, una diferencia
mínima detectable de 60 segundos, una desviación estándar de 60 segundos, 5
escalones en 4 conglomerados (correspondientes a los 4 establecimientos
disponibles) y un coeficiente de variación de 0.15. Se requerirá 4 observaciones
por cada conglomerado y escalón para lograr un poder de 82%.
22
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
Variables dependientes
Variable Tipo Opciones Fuente
Tiempo de
Numérica Medición
colección de datos No aplica
continua directa
en segundos
Cantidad de datos Numérica Medición

No aplica
omitidos discreta directa
Variable independiente
Formato de HC Binaria 0. Papel Hoja de
1. HCE recolección de
datos
23
Covariables
1. Hombre Encuesta de
Género Binaria
2. Mujer satisfacción
Edad de la usuaria
en años cumplidos
(Calculada por
Numérica Encuesta de
diferencia entre la No aplica
continua satisfacción
fecha de
nacimiento y la
fecha de entrevista)
1. Menos de un año
2. 1 a 3 años
Experiencia laboral Categoría Encuesta de
3. 4 a 6 años
en CRED ordinal satisfacción
4. 7 a 9 años
5. Más de 9 años
24
Adicionalmente las siguientes variables fueron incluidas para evaluar la
satisfacción de la usuaria.
1. SERUMS
Categórica 2. CAS Encuesta de

Condición laboral
nominal 3. Nombrado satisfacción
4. Otros
1. Muy fácil
2. Fácil
Capacitación Categórica Encuesta de
3. Ni fácil y difícil
recibida ordinal satisfacción
4. Difícil
5. Muy difícil
1. Menos de un mes
Tiempo de uso de 2. 1 a 2 meses

Categórica Encuesta de
la HCE desde la 3. 3 a 4 meses
ordinal satisfacción
implementación 4. 5 a 6 meses
5. Más de 6 meses
1. Menos de 10 minutos
Tiempo en llenar la Categórica 2. 10 a 20 minutos Encuesta de
HCE ordinal 3. 21 a 30 minutos satisfacción
4. Más de 40 minutos
25
1. Muy fácil
2. Fácil
Dificultad de la Categórica Encuesta de
3. Ni fácil y difícil
HCE ordinal satisfacción
4. Difícil
5. Muy difícil
Formato con mejor 1. HC papel Encuesta de

Dicotómica
facilidad de uso 2. HCE satisfacción
Formato que
proporciona 1. HC papel Encuesta de

Dicotómica
información más 2. HCE satisfacción
confiable
Formato con
mayor utilidad 1. HC papel Encuesta de

Dicotómica
para el sistema de 2. HCE satisfacción
salud
1. Muy cómodo
2. Cómodo
Comodidad usando Categórica Encuesta de
3. Ni cómodo, ni incómodo
una computadora ordinal satisfacción
4. Incómodo
5. Muy incómodo
26
1. No he usado
2. Menos de 1 hora
Horas de uso diario Categórica Encuesta de
3. 1 a 5 horas
de la computadora ordinal satisfacción
4. 6 a 10 horas
5. Más de 10 horas
• Chat
• Redes sociales
Bloque de • Correo
Encuesta de
Usos del Internet variables • Búsqueda de información
satisfacción
dicotómicas • Música
• Vídeos
• Otros
Uso previo de 1. No Encuesta de

Dicotómica
alguna HCE 2. Si satisfacción
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
Uso previo de una Categórica 3. No satisfecho, ni Encuesta de
HCE ordinal insatisfecho satisfacción
4. Insatisfecho
5. Muy satisfecho
27
Satisfacción con HCE
Le gustó el entorno 1. No Encuesta de

Dicotómica
visual 2. Si satisfacción
Información 1. No Encuesta de
Dicotómica
necesaria 2. Si satisfacción
Ayuda para la
presentación de 1. No Encuesta de
Dicotómica
informes diarios y 2. Si satisfacción
mensuales
Método de colectar 1. HCE Encuesta de

Dicotómica
información 2. HC Papel satisfacción
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
Categoría 3. No satisfecho, ni Encuesta de

Satisfacción
ordinal insatisfecho satisfacción
4. Insatisfecho
5. Muy satisfecho
El uso de variables dicotómicas para la sección de “satisfacción con la HCE del
presente estudio”, fue utilizado para certeza en la respuesta de las enfermeras.
28
PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS
La aprobación del proyecto por el Comité de Ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, con código SIDISI N° 59753, e inscripción a la Escuela de
Post Grado de la misma universidad es el inicio del plan de ejecución del
proyecto.
La Historia Clínica Electrónica fue desarrollada bajo la Norma Técnica de Salud
N° 87 MINSA/DGSP-V.01, acogiendo la información que la enfermera debe
solicitar y recoger del paciente. También se realizó 3 visitas a consultorios de
CRED de establecimientos que no participarían en el ensayo aleatorizado, para
recoger mediante entrevistas no estructuradas las necesidades y sugerencias de las
enfermeras. Las necesidades y sugerencias identificadas fueron luego organizadas
en un listado. Luego se procedió a descartar necesidades que a criterio del
investigador no respondían requerimientos de la norma técnica o que iban más
allá del ámbito planeado para el estudio. Después de una discusión de cada
necesidad con el programador se procedió a implementarlas en la HCE.
La programación de la HCE se llevó a cabo mediante reuniones semanales de
trabajo con el programador. El lenguaje de programación utilizado para la HCE
fue Python ver. 2.7 (Python Software Foundation, available at
http://www.python.org), una base de datos en DJango ver. 1.5 (Django Software
Foundation, available at www.djangoproject.com) y un servidor en la nube para
el almacenamiento.
29
La HCE consiste en una serie de módulos que permiten el ingreso de la
información del paciente, estos módulos son: Filiación, Antecedentes, Examen
físico, Evaluación de desarrollo, Evaluación psicomotriz, Vacunación y Cita. Los
módulos alertan al usuario si existen datos que faltan ingresar, alertas de fecha de
vacunación según edad del menor, calculan de forma automática valores como los
percentiles de peso y talla para el diagnóstico de crecimiento y desarrollo de la
niña y el niño, grados de anemia a partir del resultado de hemoglobina, grado de
desarrollo psicomotriz a partir de la tabla de evaluación para este fin agregados en
forma gráfica en la HCE, sugerencias de diagnóstico CIE 10 a partir de los datos
colectados. Generación de reportes en PDF para su almacenamiento o impresión
que exige la norma técnica, este incluía el carnet de vacunación que se entregaba a
la madre.
En una siguiente fase se procedió a validar la HCE con el apoyo de enfermeras de
la Oficina de Coordinación de la Estrategia de Salud del Niño de la DIRESA
Callao, y a implementar las modificaciones finales al sistema.
Recojo de información:
Se llevaron a cabo reuniones con las autoridades de la DIRESA Callao y la
Coordinadora de Enfermería de la Red de Salud de Ventanilla donde se presentó
el estudio, estas fueron entre setiembre y agosto de 2012. Obtenido la autorización
para la ejecución del estudio se procedió a la elección de los establecimientos de
salud y los profesionales de enfermería bajo los criterios de inclusión. El estudio
se ejecutó entre los meses de Noviembre de 2012 a Febrero de 2013 en la Red de
Salud de Ventanilla, esta red cuenta con 15 establecimientos de salud, de los
30
cuales 10 cumplían con los criterios de inclusión. Para obtener nuestra muestra
elegimos a 4 establecimientos por sorteo usando balotas de papel en un ánfora.
Las usuarias que utilizarían el sistema fueron las profesionales de enfermería de
los consultorios de CRED, 2 por cada establecimiento, para un total de 8 usuarias.
Se les informó de la ejecución del proyecto y se obtuvo su consentimiento para su
participación. Se realizó un entrenamiento de 30 minutos por tres días.
Previo a la intervención se realizó una evaluación de los ambientes de los
consultorios y la disposición de los equipos de cómputo, en dos de ellos hubo
necesidad de adecuarlo para facilidad de atención sin perjudicar la atención, se
movieron escritorios y se ordenaron computadoras, cables y tomacorrientes para
ayudar a la usuaria a ingresar los datos a la HCE y no se pierda la interacción
entre el profesional de salud y el paciente. Esto debido que el monitor de la
computadora podría ser un obstáculo de visibilidad entre paciente y enfermera,
además que la enfermera se pueda movilizas sin dificultad para realizar los
exámenes correspondientes a niño.
Todos los establecimientos tuvieron medidas basales de tiempo de ingreso de
datos y omisión de datos. El orden para iniciar la implementación en los
establecimientos se determinó al azar, con balotas para elegir el orden de
intervención. Cada escalón tuvo una duración de 3 semanas, de manera que el
tiempo de ejecución del estudio fue de 15 semanas para completar los 5 escalones.
Para medir el tiempo acompañamos a la enfermera durante la atención que le
brinda al niño. Como parte de la rutina, la enfermera alterna entre tomar datos del
niño e ingresarlos a los diferentes formatos que solicita la norma técnica. Se
31
utilizó un cronómetro para determinar el tiempo acumulado de los periodos de
llenado de formatos, esta actividad consistía en observar a la enfermera cuando
realizaba el manuscrito al papel o la digitación con el teclado o el uso del ratón
(mouse) para el ingreso de datos en la HC, el personal del estudio ponía en marcha
el cronómetro hasta que la enfermera dejó de ingresar datos a la HC. El tiempo
recogido se expresó en segundos para la facilidad del análisis.
Al final de cada atención el personal del estudio revisaba la historia clínica en
papel para cuantificar el número de datos omitidos. En general la HCE puede ser
programada para evitar la omisión de datos. Sin embargo, para conocer si estos
deben ser obligatorios o no deliberadamente se configuró la HCE para que
permita dejar en blanco 4 variables (temperatura, presión arterial, frecuencia
respiratoria y frecuencia cardiaca), estas variables fueron elegidas debido que en
el recojo de información en el basal en todas las HC revisadas estas eran dejadas
en blanco, al consultar sobre ello las enfermeras manifestaron que esta actividad
genera mayor tiempo en la atención, se preguntaba a la madre si su hijo
presentaba fiebre, si era afirmativo este era enviado a triaje donde le medían la
temperatura, si este presentaba una temperatura fuera de lo normal era enviado al
consultorio de medicina, el niño podría ser revisado por las enfermeras en CRED
previa autorización de las indicaciones del médico, si no era así, la atención era
reprogramada. El estudio no consideró las HC de estos niños.
En la revisión de los datos anotados en la HC de papel se consideró si fueron
ingresados correctamente, no se encontraron errores de ingreso de datos por parte
de las enfermeras en la HC en papel.
32
El desarrollo de la HCE permitió tener rangos de normalidad para ser elegidos por
las enfermeras, que permitían dar alertas a las enfermeras si el dato ingresado no
era el correcto o estaba fuera del rango de normalidad para ser verificado en ese
momento. Así mismo, la HCE brindaba resultados automáticos de valoración,
como por ejemplo los de percentiles de crecimiento (basado en los parámetros que
recomienda la OMS), estos a partir del ingreso del peso y la talla del niño o niña;
también sugería diagnósticos sobre los percentiles de crecimiento, anemia a partir
del dato de resultado de hemoglobina, deficiencia en el desarrollo a partir de los
datos de evaluación de estimulación temprana.
La atención del niño en su primer mes de vida recoge 110 variables, todas ellas
contabilizadas de los diferentes formatos indicados por la norma técnica. Los
datos omitidos de la HCE se contabilizaban directamente en la base de datos.
La medición se inició con el primer escalón, donde se tomó el tiempo de ingreso
de datos para la historia clínica en papel en todos los establecimientos elegidos
por el periodo que duró cada escalón. Luego de ello se continuó con los demás
escalones, donde se tomó el tiempo de ingreso de datos de la HCE hasta completar
el último escalón.
33
Terminada la implementación se ejecutó la encuesta de satisfacción, que consistió
en 25 preguntas dividida en 4 partes: (i) datos generales, (ii) historia clínica
electrónica, (iii) antecedentes de uso de computadoras e internet, y (iv)
evaluación del sistema de HCE.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio no considera interacción directa con pacientes, sino únicamente con
prestadores de salud. Las participantes fueron informadas y dieron consentimiento
para participar en él. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, con código SIDISI N° 59753 y fecha de
aprobación 25/06/2012.
PLAN DE ANÁLISIS:
Terminada la implementación, todos los datos fueron subidos a una hoja de Excel
para su limpieza y posterior análisis en programas estadísticos como Epi Info v7
(30) y STATA v8.2 (College Station, TX, USA).
Para evaluar el efecto de la intervención y de los cofactores en el tiempo de
llenado se utilizó regresión lineal múltiple. Se controló por múltiples
observaciones por usuaria, y múltiples escalones por establecimiento.
34
RESULTADOS
MEDICIÓN DE TIEMPOS DE LLENADO DE HISTORIAS CLÍNICAS:
Tabla N° 1
Número de mediciones por establecimiento y escalón. WAWARED:
Evaluación de la implementación de una historia clínica electrónica para
CRED, 2018
Escalón 1 2 3 4 5
Semana 0 3 6 9 12
Establecimiento Total
1 5 4 4 4 4 21
2 4 4 4 4 4 20
3 4 4 4 4 4 20
4 4 4 4 6 4 22
Total 17 16 16 18 16 83
Para cada combinación de escalón y establecimiento se realizó entre 4 y 6
mediciones de tiempo y omisión de datos en el llenado de las historias clínicas,
para un total de 83 mediciones (Tabla N° 1).
35
Tabla N° 2
Tiempo* promedio de ingreso de datos en la HC de papel y HCE por
establecimiento y escalón. WAWARED: Evaluación de la implementación de
una historia clínica electrónica para CRED, 2018
Escalón 1 2 3 4 5
Semana 0 3 6 9 12
Establecimiento
1 713 531 481 510 478
2 590 662 506 504 564
3 749 650 603 561 629
4 702 494 461 470 526
*Segundos
La tabla presenta un código de colores para indicar el número de semanas post-
intervención para cada combinación de escalón y establecimiento. Solo el establecimiento
fue seguido hasta la semana 12 post-intervención.
0 sem (HC en papel) 3 sem 6 sem 9 sem 12 sem
Obtuvimos el tiempo promedio de llenado de datos por establecimiento y escalón
de implementación. La Tabla N° 2 muestra en los espacios sin sombreado el
promedio de tiempo de ingreso de datos de la HC de papel, y el de HCE
sombreado según las semanas de intervención de acuerdo con el escalón
programado. Donde el establecimiento 1 logra ser intervenido hasta 12 semanas,
que fue el máximo tiempo según la metodología propuesta.
36
Tabla N° 3
Tiempo* promedio de llenado de datos en la HC de papel e HCE según
tiempo de intervención. WAWARED -Evaluación de la implementación de
una historia clínica electrónica para CRED, 2018
Semanas en intervención
EESS
0 3 6 9 12
PROMEDIO 609 584 513 507 549
*segundos
Gráfico N° 1
Tiempo de llenado según semanas en intervención de la HCE. WAWARED:
CRED, 2018
800
700
609
600 531 538 537
478
500
Segundos
400
Pre Intervención Intervención
300
200
100
0
Sem 0 Sem 3 Sem 6 Sem 9 Sem 12
Promedio 609 531 538 537 478
Semanas en intervención
37
El tiempo promedio de llenado de la historia en papel fue 609 segundos (10’15”).
Obteniendo una estabilidad en la curva de aprendizaje entre la semana 9 a la 12,
disminuyendo el tiempo de ingreso de datos en la HCE en la última semana de
intervención. (Tabla N° 3 y Gráfico N° 1).
38
Tabla N° 4
Tiempo de llenado de datos según tipo de HC y características del usuario.
WAWARED -Evaluación de la implementación de una historia clínica
electrónica para CRED, 2018
Tiempo de llenado (segundos)

Variable p
Promedio IC 95%
Tipo de HC 0.039
Papel 605.1 539.4 – 670.7
Electrónica 528.9 456.8 – 601.0
Edad (años) 0.505*
24 509.3 456.3 – 562.4 (Ref)
30 571.4 479.1 – 663.6 0.179
31 515.6 438.4 – 592.7 0.870
33 595.6 511.7 – 679.6 0.044
35 562.4 499.5 – 625.3 0.095
37 690.7 607.2 – 774.2 <0.001
45 543.3 378.3 – 708.3 0.677
Experiencia laboral en CRED 0.173
< 1 año 509.3 457.3 – 561.4 (Ref)
1 a 3 años 589.8 517.4 – 662.2 0.031
4 a 6 años 576.6 441.1 – 712.1 0.319
> 7 años 551.2 444.7 – 657.7 0.428
*Valor de p para edad como variable continua. Excluyendo el valor extremo de edad=45
este valor cambia a p=0.001
39
Gráfico N° 2
Tiempo promedio de llenado de HC según edad del usuario. WAWARED:
CRED, 2018
700
550 600
500 650
25 30 35 40 45
Edad (años)
En el análisis bivariado (Tabla N° 4) se puede observar que la HCE requiere en
promedio 76 segundos menos que el formato en papel (p=0.039). Igualmente el
tiempo de llenado aumenta con la edad, sin embargo para edad=45 el tiempo se
reduce nuevamente (Tabla N° 4, Gráfico N° 2). Dada la naturaleza de los datos, la
edad correlaciona con usuarios específicos. La única usuaria de 45 años de edad
era coincidentemente también la usuaria que más datos omitió. Esto resulta en
que si bien la relación lineal entre edad y tiempo de llenado no es estadísticamente
significativa (p=0.505), sí lo es al retirar los datos correspondientes a la
40
mencionada usuaria (p=0.001). El número de años de experiencia laboral en
CRED no mostró una asociación clara con tiempo de llenado de la HC.
41
Tabla N° 5
Regresión lineal múltiple para tiempo de llenado de la HC. WAWARED:
CRED, 2018
Variable Coeficiente β (IC 95%) p

Modelo 1 (crudo)
Tipo de HC
HCE vs papel -76.2 (-148.3,-4.1) 0.039
Intercepto 605.1 (539.4,670.7) <0.001
Modelo 2 (ajustado para edad)
HCE vs papel -89.3 (-150.3,-28.2) 0.006
Edad
24 Referencia --
30 104.3 (18.3,190.3) 0.019
31 70.7 (-16.,157.3) 0.106
33 120.1 (39.2,201.) 0.005
35 89.2 (-14.4,192.8) 0.089
37 186.3 (76.4,296.2) 0.002
45 36.9 (-144.6,218.5) 0.680
Intercepto 524.2 (457.9,590.5) <0.001
Modelo 3 (ajustado para edad y experiencia laboral)
HCE vs papel -89.6 (-150.6,-28.5) 0.006
Edad
24 Referencia --
30 112. (1.3,222.7) 0.048
31 85.5 (-44.5,215.6) 0.189
33 134.9 (11.8,257.9) 0.033
35 52.4 (-130.8,235.6) 0.563
37 200.9 (60.,341.9) 0.007
45 (eliminado)* --
Experiencia laboral
< 1 año Referencia
1 – 3 años -14.6 (-101.7,72.4) 0.733
4 – 7 años (eliminado)* --
≥ 8 años 37. (-145.9,219.8) 0.682
Intercepto 524.3 (457.4,591.1) <0.001
Valores ajustados por concordancia a nivel de usuaria
*Eliminados de la regresión por ausencia de datos
42
Tabla N° 6
Tiempo de llenado de la HC en papel versus HCE. WAWARED: Evaluación
de la implementación de una historia clínica electrónica para CRED, 2018
Tiempo
Modelo promedio IC 95% p*
(segundos)
HC en papel 605.1 539.4 – 670.7 (Ref)
HCE – Tiempo crudo 528.9 456.8 – 601.0 0.039
Ajustado por edad 435.0 496.0 – 435.0 0.006
Ajustado por edad y experiencia laboral 434.7 495.8 – 434.7 0.006
*Valor de p para la diferencia entre HCE e HC en papel
Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple (Tabla N° 5, Tabla N° 6) para el
tiempo de llenado de la HC ajustado por edad y experiencia laboral de la usuaria.
43
OMISIÓN DE DATOS:
Gráfico N° 3
Tiempo de ingreso de datos en la HC de papel versus datos omitidos.
WAWARED: Evaluación de la implementación de una historia clínica

800
400 500 600
300 700
8 10 12 14 16 18 20
Número de datos omitidos
Dentro de la pre-intervención y la intervención se midió la información omitida o
datos no llenados dentro de la historia clínica. En las 43 historias en papel se
identificó 13% (13.9 datos omitidos por HC) de los 110 datos requeridos dentro
de la atención.
44
La HCE tenía la opción de dejar cuatro datos sin llenar. En las 40 HCE evaluadas
las enfermeras omitían estos cuatro datos.
Para las HC en papel, cada dato omitido adicional se asoció significativamente a
una reducción de 34 segundos en el tiempo de llenado (p<0.001) (Gráfico N° 3),
donde a mayor cantidad de datos omitidos es menor el tiempo de ingreso de datos
en la HC de papel.
45
SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
Tabla N° 7
Datos demográficos de los usuarios de la Historia Clínica Electrónica.
WAWARED: Evaluación de la implementación de una historia clínica
Frecuencia
Descripción
n (8) %
Genero
Femenino 8 (100)
Tipo de contrato
SERUMS* 1 (12.5)
Contrato tipo CAS 6 (75.0)
Nombrado 1 (12.5)
Experiencia
< de 1 año 1 (12.0)
1 - 3 años 4 (50.0)
4 - 6 años 1 (12.5)
7 - 9 años 2 (25.0)
*Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud
El estudio incluyó a 8 enfermeras como usuarias de la HCE, las que respondieron
a la encuesta de satisfacción. Las edades de las enfermeras fueron 24, 30, 30, 31,
33, 35, 37 y 45. Sólo una reportó experiencia laboral de menos de un año (Tabla
N° 7).
46
Tabla N° 8
Uso de Computadora e Internet. WAWARED: Evaluación de la
implementación de una historia clínica electrónica para CRED, 2018
Frecuencia
Pregunta
n (8) %
¿Cómo se siente usando la computadora?
Muy cómoda 4 (50.0)
Cómoda 4 (50.0)
Horas diarias de uso de Internet
No usó 1 (12.5)
< 1 hora 2 (25.0)
1 - 5 horas 3 (37.5)
6 - 10 horas 1 (12.5)
> 10 horas 1 (12.5)
Uso de Internet*
Chat 2 (25.0)
Redes sociales 3 (37.5)
Correo 6 (75.0)
Búsqueda 6 (75.0)
Bajar música 2 (25.0)
Ver videos 1 (12.5)
Otros 2 (25.0)
*Se aceptó más de una respuesta por persona
Respecto a su experiencia previa con las tecnologías (Tabla N° 8) como las
computadoras y el Internet: todas reportan sentirse cómodas o muy cómodas. La
mayoría (7/8) se conectan a Internet por lo menos con una hora al día, y la
mayoría (6/8) utiliza el tiempo de conexión a Internet para enviar correos y para
búsqueda de información.
47
Tabla N° 9
Uso de la Historia Clínica Electrónica. WAWARED: Evaluación de la
implementación de una historia clínica electrónica para CRED, 2018
Frecuencia
Descripción
n (8) %
Experiencia anterior de uso de HCE en otros lugares
No 8 (100)
Capacitación con HCE actual
Fácil 5 (62.5)
Ni fácil ni difícil 2 (25.0)
Difícil 1 (12.5)
Tiempo de uso de la HCE
Menos de 1 mes 2 (25.0)
1 - 2 meses 2 (25.0)
3 - 4 meses 4 (50.0)
Tiempo de ingreso de datos en la HCE
Menos de 10 minutos 3 (37.5)
10 - 20 minutos 4 (50.0)
21 - 30 minutos 1 (12.5)
Dificultad ingresando datos en la HCE
Muy fácil 1 (12.5)
Fácil 3 (37.5)
Ni fácil ni difícil 3 (37.5)
Difícil 1 (12.5)
Visualización de la HCE, ayuda en su llenado
No 1 (12.5)
Si 7 (87.5)
Encuentra toda la información en la HCE
Si 8 (100)
HCE ayuda a presentar los informes diarios y mensuales
No 2 (25.0)
Si 6 (75.0)
48
Luego se realizaron preguntas sobre el uso de la HCE (Tabla N° 9). Todas
mencionaron no tener una experiencia previa con alguna HCE o registro
electrónico para manejo de pacientes. Ante la pregunta sobre la HCE
implementada, seis dijeron que era fácil de usar, siete que el entorno visual le
ayudó a ingresar los datos y seis que la HCE era de ayuda para presentar los
informes diarios y mensuales.
49
Tabla N° 10
Satisfacción de uso de la Historia Clínica Electrónica. WAWARED:
CRED, 2018
Frecuencia
Descripción
n (8) (%)
Comparación entre HC en papel versus HCE
¿Cuál le pareció más fácil usar?
HCE 7 (87.5)
Historia clínica en papel 1 (12.5)
El menor tiempo de recolección de datos lo logra con
Ninguno 1 (12.5)
HCE 6 (75.0)
La información es más confiable en
Ninguna 2 (25.0)
HCE 5 (62.5)
¿Es útil para mejorar el sistema de salud?
HCE 7 (87.5)
HC en papel 1 (12.5)
Preferencia de uso para colectar información
HCE 7 (87.5)
Satisfacción con el uso de la HCE
Satisfecho 5 (62.5)
No satisfecho 3 (37.5)
50
Al final se realizaron las preguntas de satisfacción con la implementación de la
HCE (Tabla N° 10), observándose que cinco estuvieron satisfechas con la
implementación de la HCE en sus establecimientos de salud.
51
DISCUSIÓN
El estudio logro una reducción estadísticamente significativa en el tiempo de
llenado así como en la cantidad de datos omitidos en historias clínicas de
Crecimiento y Desarrollo luego de la introducción de Historias Clínicas
Electrónicas. Esta reducción se logró luego del entrenamiento en el uso de la HCE
de 30 minutos por 3 días a las usuarias.
Estudios que midieron tiempo de llenado en historias clínicas su evaluación duró
entre 6 a 12 meses (22, 31, 32), mostrando resultados variables en la disminución
de tiempo de llenado, McDoweel, et al. (31) evaluó este dato en su intervención
realizado en Brigham and Women’s Hospital in Boston, Massachusetts, USA,
dentro del servicio de cirugía donde realizaron una evaluación de una transición
de una HCE a otra, haciendo comparación del tiempo de llenado de ambas
historias donde se muestra estabilidad del tiempo antes de terminar la evaluación.
Sanders, et al. (32) también hizo medición de tiempo en el servicio de cirugía
oftálmica de Oregon Health & Science University, donde hubo un incremento en
el tiempo de llenado, estos resultados negativos podrían explicarse porque en este
último estudio el llenado de la HCE requería la participación de más de un
profesional de la salud. Ayatollahi, et al. (33) menciona dentro de las barreras de
la implementación de HCE que intervenciones como esta deben ser proyectadas
en un periodo de tiempo en la cual la persona se adecue al nuevo sistema.
El estudio mostró resultados positivos con un periodo corto de intervención, que
permite tener una evaluación del proceso de implementación y como esta afecta
en el ingreso de datos, así mismo hacer mejoras si está ameritaba en cada escalón
52
de intervención. Además de ello las ventajas de la HCE no sólo es digitalizar la
información, sino también el intercambio de información con establecimientos de
salud conectados por red, evitando la acumulación de historias clínicas repetidas,
mejorar la integridad y completitud de los datos, ya que por cada sección se
colocaron alertas si los datos se encontraban fuera de los valores normales,
alertando a la enfermera para corroborar la información, alertas si habían datos
vacíos logrando así obtener todos los datos requeridos en la atención.
Estudios como el de Morelli (34) han evaluado completitud en la historia clínica
perinatal en un hospital de Argentina, donde menciona la importancia del dato y la
validez de estos ya que reflejan la realidad de la población atendida, así mismo
hace hincapié en la situación de los datos ilegibles, anotaciones incompletas y
preconcepciones de los profesionales de la salud que afectan en el posterior
seguimiento. Los resultados del estudio mencionan la cantidad de datos faltantes y
la preocupación que ha generado al conocer que el personal de salud obvia data o
ingresa erróneamente la información.
La revisión sistemática sobre las barreras y facilitadores en el intercambio de
información en salud que realiza Eden (35), menciona que la falta de colaboración
del paciente, la atención fuera del lugar habitual y la falta de adaptación del
proveedor de salud con el sistema son mencionados como factores de omisión de
data. Así mismo, McLean (36) realizando un evaluación pre y post
implementación de una HCE para documentar la información de las pruebas
prenatales para VIH y TB, los resultados fueron mixtos donde después de la
implementación de la HCE la documentación mejoró para las pruebas de VIH, ya
53
que estas que se ingresaban automáticamente sin intervención humana, caso
opuesto en las pruebas de PPD para TB donde la documentación no mejoró,
porque estas aún eran ingresadas manualmente en el sistema implementado.
La omisión de datos dentro de la atención repercute en la calidad de la atención y
posteriormente en el seguimiento del propio paciente, así como en la calidad de la
información para monitoreo y evaluación a nivel institucional (37). El ingreso de
datos en un esquema modular (38, 39) ha demostrado mejorar la integridad de los
datos. Así mismo, las ventajas de la HCE en mostrar información automática a
partir de la data ingresada, mejora la calidad de los datos y la integridad de estos,
ayudando a los reportes analíticos y estadísticos, y son los profesionales de la
salud y los pacientes quienes son beneficiarios directos. También mejora el
tiempo de atención, ya que el tiempo empleado en ingresar y obtener resultados
para diagnósticos en papel (por ejemplo de los percentiles de crecimiento y
desarrollo o el ingreso para ver las curvas de desarrollo o el diagnóstico de
valoración de evaluación de estimulación temprana), sea mejor utilizado para
brindar la atención en el tiempo que le corresponde al paciente.
Otro punto importante es cumplir con la normatividad, si bien existen desarrollos
de HCE, muchos de estos son diseñados como sistemas empaquetados, que no
cumplen con la legislación del país donde se implementa. Nuestro estudio se
desarrolló bajo la norma vigente en ese momento. El desarrollo de estos sistemas
debe ir acorde a las directrices y guías no sólo del país sino también del Hospital o
servicio donde se implemente. El estudio de Schriger (40) evaluó el uso de guías
clínicas en un sistema electrónico para el tratamiento de los pacientes, obteniendo
54
resultados positivos en la documentación de la atención y la aceptación por los
médicos que la utilizaron. La experiencia de Hernández-Ávila (41) durante la
implementación de HCE en una ciudad de México, utilizando protocolos, normas
y pautas administrativas, sugieren que se presten atención a factores técnicos,
organizativos y de comportamiento que ayudan al proceso de desarrollo de las
HCE y obtener mejor aceptación dentro del usuario final.
Algunas características de la usuaria, tales como la edad o las experiencias previas
pueden afectar la manera como estos responden a la implementación de una HCE,
Carayon (22) lo menciona en su estudio de aceptación de HCE en el servicio de
cuidados intensivos. Así mismo Whittaker (14) hace mención de la experiencia
previa en computación, que ayuda a mejorar la implementación de estos sistemas
y está asociada a la aceptación y menores tiempos de llenado de la HCE.
Nuestro estudio no evaluó la resistencia al cambio, que si es mencionado en
estudios similares (16), que modifican la rutina diaria de trabajo (42) y es
considerado un desafío dentro de estas implementaciones. Así mismo existe una
amplia gama de factores como el organizacional, las expectativas de las usuarias,
el diseño previo, los funcionales, los financieros por mencionar algunos, que
pueden afectar a la adopción de los sistemas de HCE en los hospitales y
establecimientos de salud en los países en desarrollo (16, 12).
La satisfacción de la HCE va ligada a la facilidad, confiabilidad y utilidad que son
puntos que siempre deben considerarse en la evaluación de estas
implementaciones. Nuestra encuesta de satisfacción muestra que la HCE es fácil
de usar, la información que colecta es confiable y útil. Estos resultados son
55
comparables a los encontrados en estudios similares, Zaidi (21) evaluó en un
hospital de Australia a los médicos y farmacéuticos respecto a facilidad de uso y
utilidad de un sistema de aprobación electrónica para la prescripción de
antibióticos de amplio espectro, obteniendo resultados óptimos de la facilidad de
uso que brindó ese sistemas además que podría mejorar la adherencia al
tratamiento.
Es necesario considerar todas las opiniones de aquellas usuarias que no estuvieron
satisfechas con la implementación, ya que existen brechas que falta evaluar como
la seguridad del paciente (37) o la calidad de atención que el personal brinda, el
impacto en los profesionales de salud (38) y también en el paciente (16).
Otro punto importante en la implementación de HCE son los costos, si bien en el
estudio no presentamos resultados sobre este factor, podemos mencionar que la
evaluación previa de los consultorios permitió conocer las deficiencias que estos
tenían, como la falta de conectividad, la falta de computadoras e impresoras, el
mobiliario adecuado. Este factor es mencionado como decisor al momento de
adaptar una HCE en los consultorios y hospitales, Kemper (43) evaluó el 2006 en
consultorios pediátricos de primer nivel de atención en Estados Unidos,
obteniendo como resultado que el costo de estos sistemas son un riesgo financiero
si la adopción es en menor escala. Simon (44) realizó una evaluación sobre los
factores para adaptar HCE, siendo el costo uno de ellos y sugiere que deben de
tener un respaldo de entidades regionales o nacionales.
Una oportunidad del estudio fue contar con la experiencia del Proyecto Wawared,
que gracias a su ejecución esta fue adoptada por el estado (45), siendo ahora parte
56
de una normativa nacional. Esto permitió a este estudio servir de modelo en la
construcción de la HCE para la atención de crecimiento y desarrollo de las niñas y
niños menores de 5 años. Siendo partícipes en diferentes reuniones para la
construcción de la arquitectura y procesos que se deben seguir para la
implementación de estos sistemas, así mismo recogiendo las sugerencias de
diferentes actores dentro del sistema de salud. Permitiendo la escalabilidad de la
HCE en el programa de CRED, beneficiando a enfermeras, pacientes y al sistema
de salud.
Algunas limitaciones del estudio fueron: el efecto Hawthorne, que puede ser un
factor predisponente del presente estudio, debido que para el recojo de tiempo el
personal del estudio estuvo presente durante la atención que brinda la enfermera al
niño. Creemos que las usuarias en un inicio si presentaban el efecto, pero a
medida que veían que el personal del estudio no influía en su trabajo olvidaron la
presencia de este. Se visualiza esto en los resultados obtenidos en cuanto a la
omisión de datos. Así mismo, el número reducido de usuarias imposibilitó
distinguir si el efecto observado se asocia a una determinada característica de esta
persona tal como edad, años de experiencia o percepción de utilidad. También en
el cuestionario de satisfacción, hubo preguntas que debieron ser consideradas en
la pre-intervención, para conseguir una mejor idea de la percepción de la usuaria
antes de la intervención. Por último, si se desea la escalabilidad del estudio, este
dependerá de las condiciones de los criterios de selección utilizadas para los
establecimientos de salud, ya que los equipos de cómputo y el acceso a internet
serán determinantes en este tipo de intervenciones.
57
CONCLUSIONES
- La implementación de una Historia Clínica Electrónica en consultorios de
Crecimiento y Desarrollo redujo el tiempo de llenado, donde el tiempo
reducido puede ser empleado en la atención que debe recibir la niña o
niño.
- El tiempo de llenado de la HCE puede ser influenciado por las
características del profesional que ingresa los datos, algunos de ellos como
la edad o los años de experiencia podrían a ser predisponentes siempre y
cuando la población a evaluar sea un número mayor.
- La frecuencia de datos influye en el tiempo de ingreso de datos en la
Historia Clínica, pero no sólo tiempo, también es un factor a tomar en
cuenta para el seguimiento y monitorización de la atención a la niña o el
niño. La HCE favorece a reducir tiempo en ingreso de datos.
- El proceso de desarrollo de una HCE debe ser ordenado e inclusivo,
permitiendo a todos sus posibles usuarios ser parte de la construcción de
estos sistemas, obteniendo productos que satisfagan al usuario final y sean
útiles para el sistema de salud.
- La HCE ha sido considerada como aceptable y satisfactoria por las
usuarias, brindándole un valor útil para la atención de sus pacientes.
58
RECOMENDACIONES
- Los resultados de este estudio indican la necesidad de implementar la HCE
para mejorar la eficiencia en el uso del tiempo de los profesionales de la
salud, mejorar la calidad de la información que se registra, y para mejorar
la accesibilidad de esta información. Esto permitirá un mejor manejo del
paciente individual, así como un mejor monitoreo y evaluación de la
calidad de la atención de los establecimientos de salud que ofrecen
servicios de CRED.
- Antes y durante la implementación de la HCE es necesario considerar toda
la gama de factores que pudieran afectar su eficacia.
- El estudio es un antecedente para la implementación y evaluación de
futuros desarrollos de HCEs en primer nivel de atención, además de su
aporte a la enfermería informática como parte de la informática en salud.
Es necesario considerar los factores económicos, ya que este tipo de
implementaciones necesita el desembolso financiero en equipos de
desarrollo (programador o desarrollador, diseñador), hardware
(computadoras, impresoras, cableado, servidores), software (hosting, base
de datos). Si bien es un gasto alto, la inversión puede ser recuperada a
mediano y largo plazo. Esto implica realizar estudios de costo-efectividad.
59
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Rueda CE, Pinzón C. La historia clínica informatizada. Evaluación de los
casos colombiano y español. MedUNAB. abril de 2006;Vol. 9 Número 1:63-
71p.
2. Sánchez M. A, Díaz O, Iglesias D. J, Hernández C. J. Registro Electrónico
de Pacientes. Rev Cubana Educ Med Sup. junio de 1999;N° 13(1):46-55.
3. Curioso Vilchez WH, Saldías Vargas J, Zambrano R. Historias clínicas
electrónicas. Experiencia en un Hospital Nacional. Satisfacción por parte del
personal de salud y pacientes. Rev Soc Peru Med Interna. 2002;15(1):22-9.
4. Sánchez Mercado Á. Análisis y diseño de un sistema informatizado para la
dinamización de los procesos y procedimientos practicados en la atención
médico hospitalaria de los pacientes de oncología de un hospital público.
Caso de estudio [Internet]. PUCP; 2011 nov. Disponible en:
http://tesis.pucp.edu.pe/repositorio/handle/123456789/944
5. Curioso WH, Roman H, Perez-Lu J, Castagnetto JM, García PJ. Mejorando
los sistemas de información en salud materna: Validación de historias
clínicas electrónicas en el Callao, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
septiembre de 2010;27(3):487-9.
6. Ministerio de Salud del Perú. Norma técnica de salud para el control del
crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de cinco años [Internet].
Biblioteca Nacional del Perú; 2017. Disponible en:
60
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Transparencia/01InformacionInst/archivole
galdigital/Directiva2017/RM_N_537-2017-MINSA.pdf
7. Ministerio de Salud del Perú. Norma técnica de salud para la gestión de la
historia clínica - NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 [Internet]. MINSA;
2006. Disponible en:
http://www.minsa.gob.pe/renhice/documentos/normativa/RM597-2006-
MINSA%20-
%20NT%20022%20Gestion%20de%20Historia%20Clinica%20v2.0.pdf
8. Ministerio de Salud del Perú. Cobertura de CRED [Internet]. OGEI; 2011
[citado 19 de octubre de 2012]. Disponible en:
http://www.app.minsa.gob.pe/bsc/Detalle_IndBSC.asp?lcind=9&lcobj=2&lc
per=1&lcfreg=28/11/2011
9. MINSA. Directiva Administrativa N° 183-MINSA/OGEI-V.01: Directiva
administrativa que establece las especificaciones para la estandarización del
registro en la historia clínica electrónica. MINSA; 2011.
10. Arellano R. M. Hacia una historia médica electrónica, entre lo legal y lo
ético. Enlce Rev Venez Inf Tecnol Conoc. 2008;5(1):79-100.
11. Ministerio de Salud del Perú. Norma técnica de salud para el control de
crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de cinco años [Internet].
Biblioteca Nacional del Perú; 2011. Disponible en:
http://www.sis.gob.pe/ipresspublicas/normas/pdf/minsa/NORMAS/2010/RM
990_2010MINSA.pdf
61
12. Ludwick DA, Doucette J. Adopting electronic medical records in primary
care: Lessons learned from health information systems implementation
experience in seven countries. Int J Med Inf. enero de 2009;78(1):22-31.
13. Matheson AI, Baseman JG, Wagner SH, O’Malley GE, Puttkammer NH,
Emmanuel E, et al. Implementation and expansion of an electronic medical
record for HIV care and treatment in Haiti: An assessment of system use and
the impact of large-scale disruptions. Int J Med Inf. abril de 2012;81(4):244-
56.
14. Whittaker AA, Aufdenkamp M, Tinley S. Barriers and facilitators to
electronic documentation in a rural hospital. J Nurs Scholarsh Off Publ
Sigma Theta Tau Int Honor Soc Nurs Sigma Theta Tau. 2009;41(3):293-300.
15. Boonstra A, Broekhuis M. Barriers to the acceptance of electronic medical
records by physicians from systematic review to taxonomy and
interventions. BMC Health Serv Res. 2010;10:231.
16. Scholl J, Syed-Abdul S, Ahmed LA. A case study of an EMR system at a
large hospital in India: challenges and strategies for successful adoption. J
Biomed Inform. diciembre de 2011;44(6):958-67.
17. Doyle RJ, Wang N, Anthony D, Borkan J, Shield RR, Goldman RE.
Computers in the examination room and the electronic health record:
physicians’ perceived impact on clinical encounters before and after full
installation and implementation. Fam Pract. 29 de febrero de 2012;
62
18. Moody LE, Slocumb E, Berg B, Jackson D. Electronic health records
documentation in nursing: nurses’ perceptions, attitudes, and preferences.
Comput Inform Nurs CIN. diciembre de 2004;22(6):337-44.
19. Otieno OG, Toyama H, Asonuma M, Kanai-Pak M, Naitoh K. Nurses’ views
on the use, quality and user satisfaction with electronic medical records:
questionnaire development. J Adv Nurs. octubre de 2007;60(2):209-19.
20. Lopez Osornio Alejandro, Schpilberg Mónica, Luna Daniel, Soriano
Enrique, Durante Eduardo, González Bernaldo. Médicos y pacientes opinan
diferente sobre el uso de una Historia Clínica Electrónica en la atención
ambulatoria. En: Médicos y pacientes opinan diferente sobre el uso de una
Historia Clínica Electrónica en la atención ambulatoria. Buenos Aires; 2002.
21. Zaidi STR, Marriott JL, Nation RL. The role of perceptions of clinicians in
their adoption of a web-based antibiotic approval system: do perceptions
translate into actions? Int J Med Inf. enero de 2008;77(1):33-40.
22. Carayon P, Cartmill R, Blosky MA, Brown R, Hackenberg M, Hoonakker P,
et al. ICU nurses’ acceptance of electronic health records. J Am Med Inform
Assoc JAMIA. diciembre de 2011;18(6):812-9.
23. Pérez-Lu JE, Iguiñiz Romero R, Bayer AM, García PJ. Reduciendo las
inequidades en salud y mejorando la salud materna mediante la mejora de los
sistemas de información en salud: Wawared Perú. Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública. julio de 2015;Vol 32(2):373-7.
63
24. Rogers P. La teoría del cambio, Síntesis metodológicas: evaluación de
impacto n° 2 [Internet]. Florencia (Italia): Centro de Investigaciones de
UNICEF; 2014 sep [citado 13 de junio de 2018] p. 1-12. Disponible en:
https://www.unicef-
irc.org/publications/pdf/Brief%202%20Theory%20of%20Change_ES.pdf
25. Hovenga E. Servicios de atención sanitaria, sistemas de información y
sostenibilidad. En: Introducción a la informática en salud. Mediterráneo
Ltda. Santiago (Chile): Erika Caballero & Carol Hullin; 2014. p. 47-69.
26. Grain H. Terminología clínica. En: Introducción a la informática en salud.
Mediterraneo Ltda. Santiago (Chile): Erika Caballero & Carol Hullin; 2014.
p. 147-8.
27. Hussey MA, Hughes JP. Design and analysis of stepped wedge cluster
randomized trials. Contemp Clin Trials. febrero de 2007;28(2):182-91.
28. INEI Perú. Provincia Constitucional del Callao: Tasa de mortalidad infantil
2007 [Internet]. Tasa de mortalidad infantil, 2007. [citado 20 de marzo de
2012]. Disponible en: http://www.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-
dem/cuadro.asp?cod=9433&name=d07_05&ext=jpg
29. INEI Perú. Provincia Constitucional del Callao: Incidencia de la pobreza
total, según distrito, 2009 [Internet]. Incidencia de la pobreza total, según
distrito, 2009. [citado 20 de marzo de 2012]. Disponible en:
http://www.inei.gob.pe/perucifrasHTM/inf-
soc/cuadro.asp?cod=9442&name=d07_14&ext=jpg
64
30. AG Dean, Arner Arner, GG Sunki, R Friedman, M Lantinga, S Sangam,
et al. Epi InfoTM, a database and statistics program for public health
professionals [Internet]. Atlanta, GA, USA: CDC; 2017 [citado 22 de
noviembre de 2017]. Disponible en: https://wwwn.cdc.gov/epiinfo/user-
guide/getting-started/Acknowledgements.html
31. McDowell J, Wu A, Ehrenfeld JM, Urman RD. Effect of the Implementation
of a New Electronic Health Record System on Surgical Case Turnover Time.
J Med Syst. marzo de 2017;41(3):42.
32. Sanders DS, Read-Brown S, Tu DC, Lambert WE, Choi D, Almario BM,
et al. Impact of an electronic health record operating room management
system in ophthalmology on documentation time, surgical volume, and
staffing. JAMA Ophthalmol. mayo de 2014;132(5):586-92.
33. Ayatollahi H, Mirani N, Haghani H. Electronic health records: what are the
most important barriers? Perspect Health Inf Manag. 2014;11:1c.
34. Morelli ML. Análisis de registros, calidad de los datos y propuesta de
mejoramiento de la historia clínica parinatal en la Maternidad del Hospital
Ramón Castillo. Santiago del Estero Año 2005. 2007 [citado 29 de enero de
2018]; Disponible en: https://rdu.unc.edu.ar/handle/11086/193
35. Eden KB, Totten AM, Kassakian SZ, Gorman PN, McDonagh MS, Devine
B, et al. Barriers and facilitators to exchanging health information: a
systematic review. Int J Med Inf. abril de 2016;88:44-51.
65
36. McLean TA, Lewkowitz AK, Test E, Zlatnik MG. Does an Electronic Health
Record Improve Completeness of Prenatal Studies? Appl Clin Inform. 11 de
noviembre de 2015;6(4):669-76.
37. Tubaishat A. Evaluation of Electronic Health Record Implementation in
Hospitals. Comput Inform Nurs CIN. julio de 2017;35(7):364-72.
38. Häyrinen K, Saranto K, Nykänen P. Definition, structure, content, use and
impacts of electronic health records: a review of the research literature. Int J
Med Inf. mayo de 2008;77(5):291-304.
39. VanDenKerkhof EG, Goldstein DH, Lane J, Rimmer MJ, Van Dijk JP.
Using a personal digital assistant enhances gathering of patient data on an
acute pain management service: a pilot study. Can J Anaesth J Can Anesth.
abril de 2003;50(4):368-75.
40. Schriger DL, Baraff LJ, Rogers WH, Cretin S. Implementation of clinical
guidelines using a computer charting system: Effect on the initial care of
health care workers exposed to body fluids. JAMA. 19 de noviembre de
1997;278(19):1585-90.
41. Hernández-Ávila JE, Palacio-Mejía LS, Lara-Esqueda A, Silvestre E,
Agudelo-Botero M, Diana ML, et al. Assessing the process of designing and
implementing electronic health records in a statewide public health system:
the case of Colima, Mexico. J Am Med Inform Assoc JAMIA.
2013;20(2):238-44.
66
42. Williams F, Boren SA. The role of the electronic medical record (EMR) in
care delivery development in developing countries: a systematic review.
Inform Prim Care. 2008;16(2):139-45.
43. Kemper AR, Uren RL, Clark SJ. Adoption of Electronic Health Records in
Primary Care Pediatric Practices. Pediatrics. 7 de enero de 2006;118(1):e20-
4.
44. Simon SR, Kaushal R, Cleary PD, Jenter CA, Volk LA, Poon EG, et al.
Correlates of Electronic Health Record Adoption in Office Practices: A
Statewide Survey. J Am Med Inform Assoc JAMIA. 2007;14(1):110-7.
45. Ministerio de Salud del Perú. Aprueban Directiva Administrativa que
establece el uso de la Plataforma Web WAWARED en los Establecimientos
de Salud-RESOLUCION MINISTERIAL-No 021-2017/MINSA [Internet].
El Peruano; 2017 [citado 14 de junio de 2018]. Disponible en:
http://busquedas.elperuano.pe/normaslegales/aprueban-directiva-
administrativa-que-establece-el-uso-de-la-resolucion-ministerial-no-021-
2017minsa-1474566-3/
67
ANEXOS
CAPTURAS DE PANTALLA DE LA HCE

WAWARED CondorCamara Daniel

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

WAWARED CondorCamara Daniel

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

WAWARED: EVALUACIÓN DE LA

IMPLEMENTACIÓN DE UNA HISTORIA

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

DANIEL FLAVIO CONDOR CAMARA

Dr. César Cárcamo Cavagnaro

A mi asesor y tutor, por sus sabios consejos y ser un modelo a seguir.

metas propuestas y el apoyo a mi formación como investigador.

A la todos los miembros de la unidad de Epidemiología ETS/VIH – FASPA, por

permitirme formar parte del grupo y aprender de cada uno de ellos.

Informática Biomédica en Salud Global.

MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 5

Historia Clínica (HC): ...................................................................................... 5

Control del Crecimiento y Desarrollo (CRED) de la niña y el niño menor de

cinco años: ....................................................................................................... 6

Periodicidad del Control: ................................................................................. 6

Instrumentos que el CRED requiere: ................................................................ 7

Flujo de Atención en el CRED: ...................................................................... 10

Importancia del dato clínico: .......................................................................... 11

Historia Clínica Electrónica (HCE) ................................................................ 12

Evaluaciones asociadas al uso de HCE........................................................... 13

Barreras en la implementación de HCE .......................................................... 14

Experiencia de e-Salud en la atención de Gestantes:....................................... 15

DISEÑO DEL ESTUDIO ................................................................................... 19

Criterios de selección: .................................................................................... 21

Tamaño Muestral: .......................................................................................... 22

Variables dependientes .................................................................................. 23

Variable independiente .................................................................................. 23

CONSIDERACIONES ÉTICAS ........................................................................ 34

PLAN DE ANÁLISIS: ....................................................................................... 34

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 60

Tabla N° 1: Número de mediciones por establecimiento y escalón …………... 35

Tabla N° 2: Tiempo promedio de ingreso de datos en la HC de papel y HCE

por establecimiento y escalón …………………………………………………. 36

Tabla N° 3: Tiempo promedio de llenado de datos en la HC de papel e HCE

según tiempo de intervención …………………………………………………. 37

Tabla N° 4: Tiempo de llenado de datos según tipo de HC y características del

Tabla N° 5: Regresión lineal múltiple para tiempo de llenado de la HC ……... 42

Tabla N° 6: Tiempo de llenado de la HC en papel versus HCE ………………. 43

Tabla N° 7: Datos demográficos de los usuarios de la Historia Clínica

Tabla N° 8: Uso de Computadora e Internet …………………………………. 47

Tabla N° 9: Uso de la Historia Clínica Electrónica …………………………... 48

Tabla N° 10: Satisfacción de uso de la Historia Clínica Electrónica …………. 50

Gráfico N° 1: Tiempo de llenado según semanas en intervención de la HCE . 37

Gráfico N° 2: Tiempo promedio de llenado de HC según edad del usuario .... 40

Gráfico N° 3: Tiempo de ingreso de datos en la HC de papel versus datos

La HCE tiene un gran potencial en mejorar los servicios de salud y es necesario

desarrollarla según necesidades, implementarla y evaluarla. El uso de la HCE está

cambiando como los profesionales de salud y pacientes generan y procesan

información. Objetivo: Determinar si el tiempo de llenado de datos por Historia

Clínica electrónica (HCE) para la atención de CRED de niños en su primer año de

vida es menor al tiempo de llenado de la HC en papel. Metodología: Cuña

escalonada, diseño aleatorizado en el que de manera escalonada se implementa

en este caso es la HCE implementada en 4 establecimientos de salud. Resultados:

vigente, obtuvimos una reducción de tiempo en el llenado de datos con la HCE, se

último, logramos la satisfacción de la usuaria final. Conclusiones: la HCE fue

considerada como aceptable y satisfactoria por las usuarias, brindándole un valor

útil para la atención de sus pacientes.

Historia clínica, Historias Clínicas Electrónicas, Crecimiento y Desarrollo,

services, but it is important that it be developed, implemented and evaluated

professionals and patients generate and process information. Objective: To

Development Program (CRED, acronym in Spanish). Methodology: Step-wedge

establishments. Results: We developed an EMR for or the well-child visit

satisfaction. Conclusions: The EMR experienced a high level of user acceptance

and satisfaction, overall providing an important contribution to improved patient