Módulo II: Principios básicos para la implementación efectiva

de un Programa para la Optimización del Uso de

Antimicrobianos a nivel hospitalario
Autor: Rodolfo Quirós MD, MSc, MBA, PhD
Coordinador General–Proyecto PROA
Introducción:
Este módulo ha sido desarrollado para brindar las bases para el desarrollo, implementación, monitoreo y ajuste de un
Programa para la Optimización del Uso de Antimicrobianos a nivel hospitalario.
Metodología:
El tema se desarrollará utilizando los números de las diapositivas y el texto acompañante como guía.
Diapositiva Comentario
1 Principios básicos para la implementación efectiva de un Programa
para la Optimización del Uso de Antimicrobianos a nivel hospitalario
2 En este módulo desarrollaremos los siguientes puntos:
 Escenario actual en el consumo de antimicrobianos
 Asociación entre consumo y resistencia
 Influencia de la cultura en el comportamiento humano
• Teoría de las dimensiones culturales
• La cultura y el control de infecciones
• La cultura y el consumo de antimicrobianos
 La evidencia que usamos para sustentar nuestras prescripciones
 Programa para la gestión del uso de antimicrobianos
 Cómo implementar en forma efectiva un Programa para la Gestión del Uso de
Antimicrobianos
 Experiencias Internacionales
 Países desarrollados
 Países en vías de desarrollo
3  Escenario actual en el consumo de antimicrobianos
 Asociación entre consumo y resistencia
 Influencia de la cultura en el comportamiento humano
 La evidencia que usamos para sustentar nuestras prescripciones
4 Anualmente se vierten 200.000 toneladas de antimicrobianos al medio ambiente de los cuales
50% son utilizados en la producción de alimentos y el resto en la industria veterinaria y en la
salud. El 95% de este porcentaje se usa en forma ambulatoria y el 5% a nivel hospitalario.
5 Un estudio publicado en el 2018 revisó el consumo de antimicrobianos expresados en Dosis
Diarias Definidas (DDD) cada 1000 días-habitante a partir de los datos de ventas farmacéuticas
en 76 países entre 2000-2015. El estudio permitió evidenciar un aumento del 65% de DDD del
2000 al 2015 (21.100 millones a 34.800 millones de DDD), con un incremento del 39% en la tasa
de consumo de antibióticos (11,3 a 15,7 DDD por 1.000 días-habitante). El aumento de
antibióticos se asoció con el crecimiento del PIB per cápita en países de ingresos bajos y
medianos, donde el consumo aumentó en 114%, de 11.400 millones a 24.500 millones de DDD,
y la tasa de consumo aumentó en 77%, de 7,6 a 13,5 DDD por 1.000 días-habitante (parte del
aumento del uso total se debió al crecimiento económico y de la población). Algunos países de
ingresos bajos y medianos tenían tasas de consumo que superaban las de los estados de altos
ingresos. Así, en 2015 cuatro de los seis estados con las tasas de consumo más altas fueron los
países de ingresos bajos y medianos: Turquía, Túnez, Argelia y Rumania. Por su parte, en los
países de altos ingresos si bien el empleo de antibióticos aumentó en un 6%, de 9.700 millones a
10.300 millones de DDD, la tasa de consumo disminuyó en un 4%, de 26,8 a 25,7 DDD por cada
1.000 días-habitante.

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6 La tasa de consumo de penicilinas de amplio espectro, la clase de antibióticos más comúnmente
consumida, subió un 36% entre 2000 y 2015 en el mundo. El mayor aumento se produjo en los
países de ingresos bajos y medios, donde la tasa de consumo de antibióticos aumentó un 56%,
en comparación con el 15% en los países de altos ingresos. El consumo de clases de
antibióticos nuevos y de último recurso, como linezolid, carbapenémicos y colistina, aumentó
significativamente en casi todos los países. Una proyección para el 2030 estima un aumento del
200% en el consumo de antibióticos.
7 La introducción al mercado de los Beta lactámicos + inhibidores, las cefalosporinas de 3G y las
fluoroquinolonas han presionado para la selección de elementos bacterianos de resistencia
(trasposones) capaces de ser trasmitidos a otros microorganismos de manera eficiente. En este
sentido las Enterobacterias productoras de Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
fueron seleccionadas en forma efectiva diseminándose este mecanismo de resistencia a todo el
mundo. Esto generó un uso creciente de los carbapenémicos como agentes terapéuticos para
tratar las infecciones por este tipo de microorganismos. Esto llevó a la emergencia de
Enterobacterias productoras de Carbaopenemasas de las cuales el clon ST 258 correspondiente
a K. pneumoniae fue el que mostró mayor eficiencia para diseminarse a nivel mundial. Hoy
muchas Enterobacterias han ingresado a este grupo representando una gran amenaza para el
tratamiento de estos pacientes al dejar pocos recursos terapéuticos como la colistina, la
tigeciclina y la fosfomicina. El uso creciente de colistina en la cría de animales permitió que
emergiera una nueva amenaza. El gen mcr-1 que confiere resistencia a colistina ha sido
identificado en numerosos microorganismos del grupo de las Enterobacterias como así también
de la familia Proteae. La combinación de Carbapenemasas y resistencia a colistina en una
misma bacteria genera una situación de alto riesgo al acercarnos al escenario de la pan-
resistencia, hecho que podría agravarse cuando el microorganismo tiene resistencia natural a
algunos antibióticos.
8 Un estudio multicéntrico llevado a cabo en Argentina en 107 UCIs, demostró que aquellas
unidades con un mayor consumo de ciertos antimicrobianos tenían una mayor prevalencia de
microorganismos resistentes a esos mismos agentes.
9 Estudios publicados en 1999 mostraron como el uso de vancomicina en una Unidad de Cuidados
Intensivos se asociaba a una incidencia creciente de EVR
10 Otro dato interesante es la asociación entre el consumo de Imipenem y el aumento de resistencia
de P. aeruginosa a este agente. Esta situación se debe al hecho que las bacterias tienen una
sola porina por la cual el imipenem ingresa al microorganismo. El uso excesivo de este agente en
una unidad ocasiona la selección de P. aeruginosa resistentes por la pérdida de esta porina.
Esta situación no ha sido observada con el ertapenem, convirtiendo a este agente en una
alternativa útil para el tratamiento de enterobacterias productoras de BLEE al no ocasionar la
pérdida de sensibilidad de las P. aeruginosa a los carbapenémicos del grupo 2.
11 Un estudio publicado en el 2007 permitió demostrar que la exposición previa a ciertos
antimicrobianos incrementaba en forma significativa el riesgo de aislar un microorganismo
resistente a ese agente. Esto se pudo evidenciar para distintos antimicrobianos (ciprofloxacina,
ceftazidima, gentamicina)
12 Un meta-análisis publicado en el 2010 demostró que pacientes que reciben un antibiótico en
atención primaria para el tratamiento de una infección respiratoria o urinaria desarrollaron
resistencia a ese antibiótico, siendo mayor el efecto dentro del primer mes, aunque esto pudo
persistir durante los primeros 12 meses
13  Influencia de la cultura en el comportamiento humano
 Teoría de las dimensiones culturales
 La cultura y el control de infecciones
 La cultura y el consumo de antimicrobianos
14 Como todo acto humano, el acto de prescribir antimicrobianos está sujeto a distintos factores que
guían el comportamiento entre ellos el conocimiento y los patrones culturales. En las próximas
diapositivas estaremos analizando los aspectos que determinan nuestra disposición a prescribir
un agente antimicrobiano. Para ello debemos introducirnos en el concepto antropológico de

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cultura. Si bien existen distintas definiciones de cultura podríamos decir que culturas es la
“Programación colectiva de la mente que distingue los miembros de un grupo o categoría
poblacional de otro”. En otras palabras “cultura podría ser como la gente piensa, siente y actúa”.
15 Geert Hofstede definió una serie de patrones culturales que podrían explicar algunas de las
conductas humanas en la relación con otros dentro del ámbito asistencial. Él definió 6 dominios
que definen el comportamiento de las poblaciones:
Distancia de poder (PDI): Se refiere al hecho de cuan separados están los distintos roles de
una sociedad. Esto ocasiona dificultades para conformar equipos; Los sistemas de control
resultan poco aceptados; dificultad para empoderar al personal subalterno
Aversión a la incertidumbre (UAI): Indica en que grado una sociedad tolera la incertidumbre y
la ambigüedad. Esta características genera resistencia al cambio por la incertidumbre que
genera ; tendencia a sobreactuar (por las dudas…)
Masculinidad-Feminidad (MAS): Las culturas con alto grado de masculinidad son más rígidas
y orientadas a los resultados. Las sociedades con alto nivel de masculinidad pueden minimizar la
importancia de los objetivos blandos (medición de procesos)
Individualismo (IDV): Individuos integrados en grupos cerrados (colectivistas) o en grupos
dispersos (individualistas). Las sociedades individualistas tienden a tener mayor iniciativa
creativa. Aquellas poco individualistas la responsabilidad se diluye en el colectivo
Orientación de largo plazo (LTO): Las culturas enfatizan en una visión pragmática de largo
plazo a través de recompensas futuras. Las sociedades con bajo puntaje tienen dificultad para
visualizar los beneficios de las estrategias largo plazo (Ej. implementación de procesos de
cambio)
Indulgencia (IVR): Reflejan sociedades que permiten que sus miembros disfruten de la vida y
sean felices. Las sociedades con bajo nivel de indulgencia fallan en encontrar gratificación en las
tareas de la vida diaria. Las normas restrictivas conspiran con la creatividad de los miembros de
una sociedad.
16 Midiendo los patrones descriptos por Hofstede en escalas de 0 a 100 (donde 100 indica que el
atributo alcanza su máxima expresión) se pueden construir gráficos que permiten evidenciar las
diferencias de estos patrones entre los distintos países. Mientras que los países de origen
anglosajón tienen poca distancia de poder, bajo nivel de incertidumbre y alto individualismo, los
países de origen latino tienen por el contrario una gran distancia de poder, alto nivel de
incertidumbre y un individualismo variable.
17 Esto también se refleja en las características de los países de Latinoamericanos.
18 En la práctica asistencial estas características determinan que los países con elevados índices
de “Distancia de poder” fallen en el proceso de empoderamiento de enfermeros y pacientes.
Mientras que los que tienen un elevado score de “Aversión a la incertidumbre” tiendan a
sobreutilizar los antimicrobianos en situaciones dudosas, realizar combinaciones innecesarias y
prolongar los tratamientos más allá de lo necesario (“por las dudas”)
19 Un ejemplo del impacto de la distancia de poder se puede observar en la forma de encarar el
problema de diseminación de las KPC en dos países con distintos patrones. Por un lado Israel
pudo controlar su brote de KPC conformando equipos de trabajo que pudieron auditar en forma
concurrente la implementación de medidas de control en los hospitales afectados (poca distancia
de poder). Por otro lado un estudio llevado a cabo en hospital de Grecia falló en controlar la tasa
de bacteriemias primarias por KPC al no poder mantener en forma sostenida sus medidas de
control (ej. higiene de manos, educación al personal).
20 Al analizar las diferencias en los patrones culturales entre ambos países podemos observar que
mientras Israel tiene una baja distancia de poder, Grecia tiene una alta distancia de poder.
21 Estas características son compartidas por los países que han experimentado en los últimos años
un aumento sostenido en la tasa de asilamiento de K. pneumoniae resistente a carbapenemes
22 Un estudio presentado en el IDWeek del 2015 analizó a través de regresión lineal múltiple la
relación de estos patrones culturales en 30 países de la Comunidad Europea con las tasas de
MMDR reportadas en el EARS-Net 2013. Como se puede observar para la mayor parte de estos

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microorganismos la distancia de poder fue uno de los patrones culturales asociados
significativamente en forma independiente.
23 En el año 1989 Kim publicó un análisis del comportamiento prescriptivo de los médicos
describiendo lo que él llamó empiricismo espiralado, que no hace otra cosa que describir con
ejemplos como manejamos nuestra aversión a la incertidumbre. Más aún, en algunas
circunstancias solemos otorgarles a los antimicrobianos propiedades terapéuticas asociadas a
otras drogas al justificar su uso con los síntomas que queremos controlar y no con la sospecha o
evidencia de infección. En última instancia lo que queremos conseguir en algunas situaciones
con la prescripción de un antimicrobiano es calmar nuestra propia ansiedad generada por la
imposibilidad de manejar adecuadamente nuestra incertidumbre.
24 A través de un análisis de regresión lineal múltiple se pudo establecer que único patrón cultural
asociado en forma independiente con el nivel de consumo de antimicrobianos medido en Dosis
Diarias Definidas c/1000 habitantes en distintos países de la Unión Europea era la “Aversión a la
incertidumbre”. En este sentido el gráfico muestra que los países con un alto nivel de “Aversión a
la incertidumbre” tienen los consumos más elevados. Por el otro lado los países con un bajo nivel
de “Aversión a la incertidumbre” tienen los consumos más bajos.
25 En el mismo estudio comentado anteriormente presentado en el IDWeek del 2015, el análisis a
través de regresión lineal múltiple mostró que la “Aversión a la incertidumbre” se asociaba en
forma significativa con el consumo ambulatorio de penicilina y fluroquinolonas. Del mismo modo
se pudo demostrar que la tasa de S. pneumoniae resistente a penicilina en los distintos países
correlacionaba en forma independiente con el nivel de consumo de penicilina y el nivel de
“Aversión a la incertidumbre”. El motivo de esta asociación se debe a que la “Aversión a la
incertidumbre” capturó el uso de otros antimicrobianos beta-lactámicos no incluidos en el grupo
de las penicilinas.
26 Una revisión sistemática de las estrategias para el cambio de la conducta prescriptiva de los
médicos publicada en el 2011 muestra que es necesario incluir en el diseño de los estudios la
aplicación de los principios de las ciencias del comportamiento para lograr cambios en la
conducta prescripcional sostenible en el tiempo.
27  La evidencia que usamos para sustentar nuestras prescripciones
28 En los últimos años se ha evidenciado un deterioro en el nivel de evidencia de las
recomendaciones que conforman las nuevas guías clínicas para el tratamiento de ciertas
infecciones, aumentando la proporción de evidencia de nivel III (opinión de expertos). Esto se
muestra con mayor claridad para las guías de tratamiento para Candidiasis, Infecciones intra-
abdominales e Infección por Criptococo.
29 Los resultados publicados en el 2002 de una encuesta realizada a 192 participantes en la
elaboración de 44 guías de práctica clínica (GPC) entre 1992 y 1999, permitieron evidenciar
entre otros puntos que: el 59% de los respondedores tenían relaciones con compañías cuyas
drogas eran consideradas en la GPC y en el 96% de ellos la relación era pre-existente a la
creación de la GPC; el 55% de los autores reconocieron que en el desarrollo de las GPC en las
que participaron no había existido un proceso de declaración de conflicto de intereses; y el 7%
manifestaron que su relación con la industria pudo haber influenciado en sus recomendaciones.
En la actualidad todas las GPC requieren de la declaración de los potenciales conflictos de
interés para que los lectores puedan evaluar el nivel de independencia de los autores al
momento de realizar recomendaciones con un bajo nivel de evidencia (nivel III).
30 Un par de artículos publicados en el 2003 muestra la relación conflictiva que se puede establecer
entre los profesionales médicos y la industria farmacéutica cuando existen incentivos por parte
de los laboratorios. Esto se gráfica con la frase “Quien paga por la pizza” haciendo alusión a una
práctica habitual por parte de algunos laboratorios de invitar comidas para los médicos de
guardia y/o residentes. En este sentido los estudios analizan el impacto que estos conflictos de
interés pueden generar y algunas propuestas para neutralizarlos. Es importante destacar que en
la actualidad los laboratorios multinacionales tienen restricciones muy claras en cuanto a la
aplicación de algún tipo de incentivo. Sería deseable que los laboratorios locales sigan los
mismos pasos para evitar que se generen este tipo de conflictos de interés.

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31  Programas para la Gestión del Uso de Antimicrobianos
 Cómo implementar un Programa para la Gestión del Uso de Antimicrobianos
32 En los últimos años hemos asistido a un incremento exponencial en la cantidad de artículos
publicados con el término “antimicrobial stewardship”. De hecho desde el 2007 se han publicado
tres guías en EEUU relacionadas a la implementación de PROAs, la última en el 2016.Por otro
lado, otros países han elaborado recomendaciones locales en tal sentido.
33 Las guías publicadas en el 2007 establecieron como objetivos principales de un PROA:
 Mejorar los resultados clínicos del uso de antimicrobianos de una manera costo-efectiva
 Reducir la aparición de eventos adversos e identificar posibles interacciones
medicamentosas relacionados con su uso
 Alargar la vida útil de estos agentes retrasando la emergencia de resistencia microbiana
asociada a su uso
34 Una guía publicada en el 2012 estableció un conjunto de estrategias básicas para las
implementación de PROAs basadas en:
 Adaptar guías clínicas basadas en la mejor evidencia disponible, la epidemiología local y
los mecanismos de resistencia, que permitan minimizar la presión de selección y asegurar
un adecuado descalamiento
 Asegurar la utilización costo-efectiva de los tratamientos antimicrobianos ajustando dosis,
tiempos de tratamiento y restringiendo los esquemas combinados a situaciones
específicas
 Optimizar el uso de los antimicrobianos a través de la aplicación de los principios
farmacocinéticos y farmacodinámicos (pK/pD) que guían el uso de estos agentes
 Anticipar los posibles eventos adversos e interacciones medicamentosas que puedan
alterar la efectividad de los antimicrobianos a través de un sistema de farmacovigilancia
35 Si bien existen numerosos estudios que demuestran el impacto positivo de la optimización del
uso de antimicrobianos en este estudio publicado en el 2006, se muestra que la implementación
de un PROA permitió mejorar en forma significativa los resultados clínicos (mayor tasa de
curación, RR 1,7; IC95% 1,3-2,1) a través de optimizar el uso apropiado de estos agentes (RR
2,8; IC95% 2,1-3,8).
36 Por otro lado un estudio publicado en el 2005 que evaluó el uso de vancomicina y
aminoglucósidos demostró que la participación de un farmacéutico clínico como parte del equipo
de un PROA permitió reducir la tasa de eventos adversos en relación al manejo convencional de
los pacientes (ej. menor frecuencia de pérdida de audición e insuficiencia renal y menor tasa de
mortalidad global y mortalidad asociada a eventos adversos)
37 En el 2003 la implementación escalonada de un PROA en un hospital de Argentina permitió
evidenciar una reducción significativa en el consumo de antimicrobianos medidos en DDD c/1000
días-paciente, en los días de internación hospitalarios y en UCIs, en la tasa de resistencia de
algunos microorganismos (ej. P. aeruginosa resistente a imipenem; SAMR; Enterobacterias
resistente a cefalosporinas de 3G). Además la implementación del PROA produjo una reducción
de costos de aproximadamente USD 900.000)
38 Una revisión publicada en el 2017 identificó 6 estudios que permitieron demostrar que la
implementación de PROAs resultó una estrategia costo-efectiva
39 Siguiendo los modelos de mejora continua se podría esquematizar la implementación de un
PROA en los siguientes pasos:
 Desarrollo
 Definición de la estructura (recursos humanos y materiales)
 Identificación de las estrategias de control
 Desarrollo de indicadores para el monitoreo
 Costeo del programa y de los beneficios resultantes
 Presentación a la alta dirección para su aprobación
 Ejecución
 Puesta en marcha del programa
 Implementación de las estrategias de control

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 Implementación del sistema para el registro de los datos para la elaboración de los
indicadores
 Validación de la información
 Monitoreo
 Análisis de los resultados
 Comparación con estándares externos o internos
 Difusión de los resultados
 Ajuste:
 Revisión de los resultados obtenidos
 Confirmación del impacto económico
 Inicio de nuevo ciclo de mejora
40 Un paso importante en la implementación de un PROA es la conformación de un equipo
multidisciplinario que tenga la responsabilidad de llevar adelante el programa. Entre los
integrantes existe evidencia que el infectólogo es el personal más idóneo para liderar el equipo
de trabajo
41 Entre las principales estrategias de intervención de un PROA se encuentran:
 Adaptación de Guías Clínicas:
 Guía de Profilaxis Quirúrgica
 Guías para el manejo de infecciones frecuentes:
• Neumonía
• Infección urinaria
• Infección abdominal
• Infección de piel y partes blandas
 Guía para el manejo de pacientes inmunocomprometidos
 Intervenciones para mejorar el uso de antimicrobianos:
 Medidas para el control del uso de antimicrobianos
• Auto-stop en profilaxis quirúrgica
• Restricción del uso de antimicrobianos (formularios de pre-autorización)
• Auditoría prospectiva con intervención y devolución al prescriptor
 Optimización de la dosificación de antimicrobianos (principios PK/PD):
• Ajuste de dosis en presencia de disfunción orgánica (ej. Insuficiencia renal, hepática)
• Dosis de carga
• Infusiones prolongadas
• Monitoreo terapéutico de drogas
• Descalamiento
 Prevención e identificación de eventos adversos e interacciones medicamentosas
 Programa de educación para un uso apropiado de antimicrobianos
42 Con respecto a las métricas para medir el impacto de un PROA se encuentran:
 Consumo de antimicrobianos
 Dosis Diaria Definida cada 100 días-paciente
 Días de tratamiento cada 100 días-paciente
 Costo de antimicrobianos cada 100 días-paciente
 Apropiabilidad del uso de antimicrobianos
 Adherencia a las guías clínicas
 Tiempo de tratamiento
 Rotación a vía oral
 Dosis inapropiadas cada 1000 Dosis Diaria Definidas consumidas
• Distribución por tipo de error y por área de internación
 Indicadores de impacto
 Tasa de reinternación hospitalaria a 30 días
 Tiempo promedio de internación
 Mortalidad cruda
 Evolución de la densidad de incidencia de microorganismos “problema”
• Infección por Clostridium difficile
• Infección por microorganismos multirresistentes

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43 Existen distintas métricas para cuantificar el consumo de antimicrobianos. La más común es la
que se basa en Dosis Diarias Definidas (DDD). Este sistema de estandarización fue desarrollado
por la OMS para cuantificar el consumo global de ciertos agentes a nivel poblacional. Una DDD
es la dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado para su principal indicación en
adultos. La cantidad total consumida de un agente se divide por su DDD para estimar la cantidad
total de DDDs consumidas de ese agente. El indicador se construye dividiendo la cantidad total
de DDDs consumidas en un período de tiempo por la cantidad total de días-pacientes de ese
mismo período ajustado cada 100. Mientras la principal ventaja de este indicador es la sencillez
de su cálculo, su principal limitación es la aplicación para poblaciones con dosificaciones
especiales (ej., población pediátrica, insuficiencia renal).
Otro indicador utilizado es el que se basa en Días de Tratamiento (DOT por sus siglas en inglés)
que utiliza el número de días que un paciente recibe un determinado antimicrobiano,
independientemente de la cantidad y dosis utilizadas. Al igual que las DDDs este indicador se
ajusta por el total de días-paciente. Mientras su principal ventaja es que puede ser utilizado en
poblaciones con dosificaciones especiales, sus mayores desventajas son que no considera las
variaciones debidas a cambios en los patrones de uso (ej. dosis de carga) y que resulta más
complicado obtener su numerador en algunas instituciones.
El indicador basado en Dosis Diarias Prescriptas se diferencia de las DDDs en que en este caso
se utiliza como indicador subrrogante de consumo a las dosis diarias prescriptas en lugar de las
consumidas. La principal desventaja de este indicador es que sobre estima el consumo de
antimicrobianos.
44 Si bien para la implementación exitosa de un PROA es necesario contar con un equipo
multidisciplinario, es importante definir las tareas principales para cada uno de los integrantes de
dicho equipo:
 Infectólogo:
 Desarrollo y/o adaptación de guías a la epidemiología local
 Aprobación de inicio de tratamiento con drogas restringidas
 Decisión de esquemas combinados
 Seguimiento de los pacientes y revisión de los esquemas a las 72 hs (auditorías
concurrentes)
 Adecuación del esquema al rescate microbiológico
 Descalamiento
 Farmacólogo:
 Optimización de la dosificación de los antimicrobianos:
• Implementación de estrategias PK/PD
• Ajuste de dosis
• Dosis de carga
• Infusión prolongada
• Monitoreo terapéutico de drogas
 Auto-stop de profilaxis quirúrgica
 Identificación de eventos adversos
 Prevención de interacciones medicamentosas
 Seguimiento de errores prescripcionales
 Elaborar reportes de consumo
 Microbiólogo:
 Elaboración de reportes de prevalencia de MMDR por tipo de infección y área de
internación
 Tamizaje e identificación de mecanismos de resistencia
 Alertar frente a la emergencia de nuevos mecanismos de resistencia o la aparición de
nuevos patógenos
45 En cuanto a la implementación de un PROA se pueden considerar tres niveles de desarrollo
basados en los recursos de cada institución (básico, intermedio y avanzado). Cada nivel
considera aspectos relacionados con los recursos, el desarrollo de guías clínicas, las estrategias
de control, el monitoreo de indicadores y la capacitación del personal.

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46 Es importante que el Programa para la Optimización del Uso de Antimicrobianos esté definido,
escrito y que cuente con la aprobación y el soporte por parte de la “Alta Dirección”.
47 Es necesario contar con un sistema de información que de soporte al programa al generar la
información necesaria para la construcción de los indicadores que permitan monitorear el
programa. Estos indicadores deben ser analizados, comparados y difundidos. El análisis de los
desvíos permite además generar nuevos ciclos de mejora.
48 Existen diferentes estrategias para el control del uso de los antimicrobianos algunas de ellas
restrictivas y otras persuasivas. En general las medidas restrictivas tienen como ventaja el
impacto inmediato que las mismas tienen sobre el uso de los antimicrobianos. Como desventajas
se encuentran la pérdida de la autonomía para quienes prescriben y la necesidad de contar con
personal especializado (Infectólgos) para dirimir situaciones especiales.
Entre las medidas restrictivas se encuentran:
 Auto-stop de profilaxis quirúrgica: Suspensión automática de la profilaxis quirúrgica
cuando su prescripción no se ajusta a las pautas de tiempo post-quirúrgico (monodosis-24
hs). esta medida ha demostrado ser efectiva en mejorar la adherencia a la profilaxis
quirúrgica evitando que la misma se prolongue más de 24 hs
 Pre-autorización (formularios de restricción): Restringir la entrega de antimicrobianos
seleccionados a través del uso de formularios
 Ciclado de antimicrobianos: Esta estrategia se basa en la rotación programada de
antimicrobianos usados en hospitales o unidades y tiene como propósito el recuperar el
nivel de sensibilidad a algunos agentes. Debido a la creciente resistencia de los
microorganismos esta estrategia se ha visto limitada en su aplicación.
Como medida persuasiva se destaca la siguiente:
 Auditoría prospectiva y retroalimentación: Revisión diaria de los antimicrobianos
prescriptos para evaluar apropiabilidad y contacto con los prescriptores para recomendar
terapias alternativas o bien descalamiento de los esquemas en curso.
49 Una revisión sistemática publicada en el 2013 permitió demostrar que si bien las medidas
restrictivas son más efectivas a corto plazo que las medidas persuasivas estas diferencias
desaparecen con el tiempo. La misma revisión mostró que la implementación de PROAs reduce
el riesgo de re-admisión y disminuye la mortalidad asociada neumonía.
50 Un estudio cuasi-experimental publicado en el 2012 evaluó el impacto de una estrategia de
auditoría prospectiva y devolución en una UCI, demostrando una reducción significativa en los
Días de tratamiento (DDT) (pre-intervención 644 DDT c/1000 p-d vs intervención 503 DDT
c/1000 p-d; p<0,0001) y en la tasa de infección por C. difficile de (grupo intervención: reducción
de 11 a 6; grupo control: aumento de 87 a 116; p=0,04). También se pudo evidenciar una
aceptación del 82% del total de sugerencias realizadas.
51 En el mismo año 2012, otro estudio cuasi-experimental de series temporales interrumpidas
(antes-después), permitió evidenciar a través de un análisis multivariado el impacto de dos
modelos de auditoria prospectiva en la reducción de la tasa de resistencia microbiana y en el
aumento del uso apropiado de los antimicrobianos.
52 Otro estudio publicado en el 2013, evaluando el impacto de la interacción del médico infectólogo
con el médico terapista, a través de un estudio cuasi-experimental de series temporales
interrumpidas (antes-después), permitió demostrar una reducción de los días de VM (10,10 vs
6,07; p=0,0053), los días de UCI (10,29 vs 7,78; p=0,0188), la tasa cruda de mortalidad
hospitalaria (37% vs 24%; p= 0,03267) y la tasa de uso inapropiado (37% vs 12%; p<0,0001).
53 Un estudio retrospectivo publicado en el 2014 demostró que la intervención del infectólogo como
integrante del equipo de gestión del uso de antimicrobianos redujo la mortalidad (OR 0,86;
IC95% 0,83-0,91), las re-admisiones (OR 0,96; IC95% 0,93-0,99) y los días-UCI (dif. -3,7%;
IC95% -5,5% a -1,9%). Estas diferencias fueron mayores si la consulta con el infectólogo se
produjo dentro de los dos días de internación
54 Una revisión sistemática publicada en el 2016 permitió evidenciar que la implementación de
PROAs redujo la tasa de nefrotoxicidad cuando se realizó monitoreo terapéutico de drogas; la

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tasa de mortalidad cuando el uso empírico de antimicrobianos se realizó en base a guías
clínicas; la mortalidad asociada a bacteriemia por S. aureus cuando el tratamiento fue
consensuado con el infectólogo.
55 Un aspecto importante de un PROA es la educación al profesional de la salud como lo
demuestra un estudio publicado en el 2013 que permitió reducir la tasa de uso inapropiado de
antimicrobianos (RR=0,38; IC95% 0,23-0,43) y el consumo de estos agentes (1150 DDD c/1000
d-p vs 892 DDD c/1000 d-p). La intervención se acompañó de una satisfacción del 98%.
56 Entre las guías para optimizar el uso de antimicrobianos es importante contar con
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para el manejo de la profilaxis
quirúrgica.
57 Una revisión realizada sobre infecciones de sitio quirúrgico en los EEUU evidenció que el mejor
esquema profiláctico para cirugías de artroplastia y by-pass coronario es la combinación de de
cefazolina y gentamicina.
58 Aun así, hoy existe evidencia que el uso de ciertos antimicrobianos en profilaxis quirúrgica debe
ser ajustado al peso del paciente para asegurar una cobertura adecuada
59 Con respecto a las guías para el manejo de infecciones frecuentes es necesario que las mismas
se adapten a la epidemiología local incorporando algunos criterios que permitan identificar
aquellos pacientes con mayor riesgo de infección por MMDR al momento de seleccionar el
esquema antimicrobiano empírico.
60 Desde el punto de vista institucional es recomendable contar con vademécum de agentes
antimicrobianos que determine las características farmacológicas de estas drogas para asegurar
un uso adecuado de las mismas
61 Se debe definir además que drogas requieren de un monitoreo terapéutico para asegurar los
niveles adecuados de estos agentes (ej. vancomicina, aminoglucósidos, voriconazol)
62 Otro aspecto importante de un PROA es tener el perfil epidemiológico y de resistencia de los
microorganismos más prevalentes por sitio de infección y por área de internación de modo tal
que los esquemas antimicrobianos empíricos se ajusten a la realidad local
63 El uso de estrategias PK/PD resulta un recurso valioso para optimizar el efecto terapéutico de los
antimicrobianos
64 Finalmente resulta necesario contar con un sistema activo de farmacovigilancia que permita
detectar en forma precoz los eventos adversos asociados al uso de antimicrobianos
65  Experiencias internacionales
 Países desarrollados
 Países en vías de desarrollo
66 Los distintos países han implementado sus PROAs adaptándolos a sus propias realidades.
Existen diferencias en cuanto a quien lidera, cuales son las estrategias implementadas y los
indicadores de resultados utilizados para evidenciar el impacto del programa.
67 Una encuesta llevada a cabo en 4.184 hospitales de los EEUU permitió identificar los factores
asociados con la implementación efectiva de PROAs. La encuesta utilizó el CDC’s Core
Elements for Hospital Antibiotic Stewardship Program. Sólo el 39% de hospitales encuestados
refirieron tener implementados los 7 elementos principales del programa. Este porcentaje se
elevó al 59% cuando los hospitales tenían > 200 camas. El análisis multivariado mostró que el
apoyo de la dirección expresado como soporte escrito (RR 7,2; IC95% 6,2–8,4; p<0,0001) y un
salario dedicado (RR 1,5; IC95% 1,4–1,6; p<0,0001) se asoció significativamente con la
implementación de un PROA.
68 Un estudio llevado a cabo en un hospital de alta complejidad de Argentina el año 1994-1995,
demostró que la implementación escalonada de estrategias de control (Restricción de entrega de
antimicrobianos por firma autorizadas en salas generales (Jul 94); Sistema de auto-stop (24 hs)
para profilaxis quirúrgica (Ene 95); Presencia de un médico infectólogo en las recorridas de las
UCIs (Mar 95), permitió reducir en forma significativa y de una manera costo-efectiva el consumo
de antimicrobianos y la tasa de uso inapropiado de estos agentes.

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69 El año 2004 se llevó a cabo un estudio multicéntrico en 107 UCIs de Argentina que evidenció que
aquellos centros con Comité de farmacia y con mecanismos formales para la supervisión por
parte de Infectología de la prescripción de antimicrobianos tenían un consumo significativamente
menor para los distintos grupos de antimicrobianos que aquellas que carecían de estas medidas
70 Otro estudio publicado en el 2003 demostró el impacto de un PROA basado en distintas
estrategias de control (Evaluación y seguimiento conjunto con médico a cargo; Promoción de
tratamiento oral siempre que sea posible; Devolución de resultados; Ausencia de políticas
restrictivas; Reuniones multidisciplinarias para manejo y discusión de pacientes) al reducir el
consumo de un grupo de antimicrobianos y sus costos asociados.
71 Otro estudio similar publicado en el 2005 demostró que la implementación de las medidas antes
enunciadas redujo los tiempos de internación en UCI (19,2 d (18,4-24,8) vs 14,8 d (11,8-17,2)
(p= 0,02); los costos en antibióticos en un 30% y sin diferencia en la mortalidad global (5,2% vs
6,1%; p=0,68)
72 Un estudio realizado en Brasil (publicado en el 2015) demostró que la implementación de un
PROA mejoró en forma significativa la sobrevida de los pacientes. Por otro lado los autores
describieron la frecuencia de las distintas intervenciones llevadas a cabo.
73 Un trabajo del mismo autor publicado en el 2016 demostró que la implementación de un PROA
resultó ser una estrategia costo-efectiva con un costo incremental de USD 19.318 por cada
unidad de efectividad (sobrevida a 30 días).
74 En el año 2015 se presentó en el IDWeek un estudio llevado a cabo en un Hospital Universitario
de alta complejidad con el objetivo de determinar el impacto de un PROA en relación al consumo
de antimicrobianos, la tasa de uso inapropiado de estos agentes y el impacto en los costos. Se
realizaron las siguientes intervenciones:
 Adaptación de una guía de profilaxis quirúrgica
 Adaptación de guías para Infecciones frecuentes basadas en factores de riesgo para
MMDR
 Intervenciones para optimizar el uso de antimicrobianos:
 Optimización de dosis:
• Ajuste de dosis en base a función renal y hepática
• Dosis de carga
• Infusiones prolongadas para ciertos antimicrobianos
• Monitoreo terapéutico de drogas
• Parámetros PK/PD
 Estrategias de control
• Auto-stop para profilaxis quirúrgica
• Autorización previa para drogas de alto costo
• Optimización del tratamiento de para MMDR (ej. tratamiento combinado)
• Revisión diaria de las prescripciones con devolución a los prescriptores
 Programa de educación
75 Para la implementación del PROA se constituyó un equipo multidisciplinario conformado por:
 Infectólogo
 Farmacéutico clínico
 Microbiólogo
 Enfermero en control de infecciones
 Integrante del área de calidad
 Médicos asistenciales:
 Emergencia
 Cuidados intensivos
 Medicina interna
El programa incluyó distintos indicadores:
 Consumo de antimcirobianos:
 DDDs cada 1.000 días-pacientes
 Costo de antimicrobianos cada 1.000 días-pacientes

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 Uso apropiado de antimicrobianos:
 Distribución por tipo de error
 DDDs inapropiadas cada 1.000 días-pacientes
 Indicadores de impacto:
 Reducción acumulada tomando el primer trimester como periodo basal:
• Uso de antimicrobianos y costos asociados
 Mortalidad hospitalaria cruda
 Tiempo promedio de internación
76 Durante el periodo de estudio se registraron 1.547 DDDs inapropiadas para 85.137 DDDs
consumidas (18.17 DDD inapropiadas cada 1.000 DDD consumidas; IC95% 18,08–18,26). Del
total de DDDs consumidas 53% estuvieron asociadas a tratamientos empíricos, 27% a
tratamientos dirigidos y 20% a profilaxis.
77 La mayor tasa de uso inapropiado se registró en las UCIs en comparación con las salas de
internación general y la unidad de trasplante de médula ósea (21,76; 17,26 and 11,53;
respectivamente; p<0,001). Durante el estudio se registró una reducción significativa en la tasa
de uso inapropiado de 32,09 DDDs inapropiadas cada 1.000 DDDs consumidas a 9,08 DDD
inapropiadas cada 1.000 DDDs consumidas (diferencia 23,00; IC95% 19,23 a 26,68; p<0,0001).
78 Además se observe una reducción significativa en los indicadores acumulados de uso de
antimicrobianos: 1.027 DDDs consumidas cada 1.000 días-paciente (IC95% 1.013 a 1.038;
p<0,001); uso inapropiado: 111,3 DDDs inapropiadas cada 1.000 DDDs consumidas (IC95%
106,7 a 119,9; p<0,001); costos asociados a antimicrobianos: USD 531.096 cada 1.000 días-
paciente (IC95% 530.700 a 531.757; p<0,001). No registraron diferencias significativas en los
indicadores de calidad evaluados.
79 Resumiendo los pasos críticos para la conformación de un PROA son:
 Conseguir el apoyo institucional
 Conformar un equipo de trabajo y distribuir roles
 Documentar por escrito el PROA
 Identificar las acciones a implementar
 Seleccionar el set de indicadores para el monitoreo del programa
 “Adoptar y adaptar” guías clínicas a la realidad institucional
• Coordinación con microbiología
 Optimización de dosis:
• “5 correctos”: Droga; Dosis; Vía; Momento; Duración
• Dosis de carga
• Infusión prolongada
• Monitoreo terapéutico de drogas
 Definir un sistema de control
• Auto-stop en profilaxis quirúrgica
• Formularios para situaciones especiales
• Auditoría prospectiva, recorrida conjunta y devolución
• Descalamiento
• Tratamiento combinado
 Desarrollar un plan de capacitación
 Monitorear y ajustar el PROA
80 Comentarios finales:
 La evidencia disponible apoya la asociación entre el uso de antimicrobianos y la
emergencia de resistencia bacteriana
 Tener en cuenta el factor cultural al momento de desarrollar estrategias para optimización
del uso de antimicrobianos
 La implementación de Programas de Gestión de Uso de Antimicrobianos ha demostrado
mejorar la utilización de los antimicrobianos, reducir días de internación y costos, con
un impacto positivo en las tasas de resistencia sin aumento en las tasas de mortalidad
 Los resultados demuestran que resulta crítico el apoyo institucional para el desarrollo e
implementación de programas efectivos para la gestión del uso de antimicrobianos

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