Tipo : Formato Código: GA-STA-SSO-002-01

Versión: 00
CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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UNIDAD: DOMICILIO: ACTIVIDAD ECONÓMICA: N° DE TRABAJADORES:

NOMBRES: CARGO: DNI: ÁREA/SECCIÓN:

DIAGRAMA
H
U

Zapato de
Uniforme

Botas de

Botas de
Saco de
Pan. de

Tapon Lente Equipo de

Jebe

Jebe

Jebe

Seg.

Seg.
Casco Protector Guante de Seguridad Respirador

Chompa de Lana
Auditivo Seguridad Emergencia E

Cortaviento

Escarpines
Chaleco
L

Camisa
EPPS Talla

Cat. 6003 3M
Tipo Orejera

Adap Filtro

Monitor de
L

Barbiquejo

Tipo Goma

Filtro 7093

Mascarilla
Portavisor

Neoprene

Resp. 3M
Soldador

Linterna
Oscuros
Tafilete

Portatil
Portatil
Descar
Jockey

Nitrilo
Visera

Cuero

Radio

gases
Claro
Visor

Hilo

3M
A

FECHA ESTIMADA
FECHA C A N T I D A D E S FIRMA
DE RENOVACIÓN

TOTAL

NOTA: Se le recuerda al trabajador el uso obligatorio de sus EPPs adecuados al tipo de actividad que desarrolla.
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE CARGO FIRMA