9

8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
N°

RUT
MALO
BUENO
FECHA

FIRMA:
NO APLICA
AREA TRABAJO
SUPERVISOR DEL AREA

NOMBRE DEL TRABAJADOR

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

CASCO DE

B
M
N/A
SEGURIDAD

LEGIONARIO

LENTE CLARO

LENTE OSCUROS

CHALECO GEOLOGO
INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

GUANTE DE IMAPCTO

GUANTE DE
NEOPRENO

GUANTE DE
QUIRURGICO

TRAJE ANTIACIDO

CALZADO DE
SEGURIDAD

BOTAS PUNTA DE
ACERO PVC

ACCIONES A REALIZAR DE ACUERDO AL RESULTADO DE LA INPECCION:

ROPA CORPORATIVA
SLACK

FULL FACE
CÓDIGO

REVISIÓN Nº

FILTROS DE GASES Y
POLVO

PROTECTOR
AUDITIVO

BLOQUEADOR SOLAR

PROTECTOR LABIAL
1
STS-IEPP-01