[4] I Prácticas Profesionales

Primera edición, julio de 2018

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Ibero, Claudio Alberto

Ventilación mecánica : prácticas profesionales / Claudio Alberto Ibero. -
1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : La Huella Esmeralda, 2018.
665 p. ; 25 x 17 cm.

ISBN 978-987-46885-0-7

1. Neumonología. 2. Ventilación. 3. Enfermería. I. Título.

CDD 616.24

Diseño de interior: David Drutman

Diagramación de tapa: David Drutman

Impreso en la Argentina
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 Apartado VIII

Paciente adulto
ventilado
Prácticas
profesionales
Contenidos
20. Humidificación y Aerosolterapia en Ventilación Mecánica
Roger Rodrigues La Moglie - Emiliano Navarro.

21. Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

Elena Graciela Andión.

22. Paciente Traqueostomizado - Prácticas Profesionales

Viviana Guzmán, Claudio Ibero.

23. Prácticas profesionales en el paciente ventilado

Claudio Ibero.

24. Nutrición en el paciente crítico ventilado

Victoria Rebagliati, Ana Vittal.

25. Entrenamiento Muscular en el Paciente con Epoc

Santos Chero Pisfil, Yajaira Díaz Mau, Renzo Díaz Ramírez, Luis Cieza Bocanegra, Luis Tito
Gonza, Ramón Che León Vásquez Pita.

26. Modelo de Humanización desde otras miradas

Vanesa Arzamendia, Nazareno Castro, Manuel Pardo Ríos, José Manuel Salas Rodríguez.
20.
Roger Rodrigues La Moglie - Emiliano Navarro

CAPÍTULO:
HUMIDIFICACIÓN Y
AEROSOLTERAPIA EN
VENTILACIÓN MECÁNICA
RESUMEN

C
uando se establece una vía aérea artificial (VAA) para llevar a cabo la Ventilación
Mecánica (VM), se sobrepasan las estructuras anatómicas que en forma natural dan
humedad y calientan el aire inspirado. Este “by-pass” es necesario ya que se debe
utilizar una interface segura para conectar el paciente al respirador. En ventilación “invasiva”
se utilizarán tubos endotraqueales (TET) y cánulas de traqueotomía de diversos tipos, estas
interfaces siempre deben ser usadas con un sistema de humidificación, aun cuando se colo-
quen por un tiempo breve (cirugías, protección de vía aérea, emergencias, etc...)
El gas proveniente de los poliductos hospitalarios o cualquier sistema de distribución de oxí-
geno y aire comprimido, es entregado a muy baja temperatura y escasa humedad. Si éste
gas ingresa a la Vía Aérea (VA) del paciente en esas condiciones, provocará un daño en su
epitelio y cambios en su estructura que generarán graves complicaciones.
Es necesario preservar la VA para evitar lesiones, complicaciones respiratorias y secuelas
posteriores que podrían causar mayor morbi-mortalidad a los pacientes ventilados.
Tan importante como el acondicionamiento del gas inspirado, es la provisión de drogas en
forma inhalada a los pacientes en VM. Se entregarán en forma de aerosol (aerosolterapia) y
para ello es fundamental el conocimiento del método a emplear, los dispositivos de entrega,
los tipos de drogas que se presentan en forma inhalatoria, su dosificación y las condiciones
particulares del uso de aerosoles en VM. Conocer estas características permitirá optimizar la
terapia inhalatoria ya que los resultados de misma son altamente dependientes de la técnica
y el uso correcto de los dispositivos.

PALABRAS CLAVE
Humedad Absoluta y Relativa, Límite de saturación isotérmica, Condensación,
Sub-humidificación y Sobre-humidificación, Humidificador Pasivo, Humidificador
Activo, Tamaño de las partículas del aerosol, depósito de aerosol, Nebulizador
Neumático, Inhalador de dosis medida (MDI), Cámara espaciadora, Broncodila-
tadores Inhalados.
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [373]

OBJETIVOS
• Humidificación
• Conocer los principios físicos y fisiológicos básicos que rigen la humidficación
del gas inspirado
• Destacar la importancia de una correcta humidificación y los riesgos de la sub-hu-
midificación y la sobre-humidificación
• Desarrollar las características, ventajas y desventajas de los métodos de humi-
dificación
• Conocer las indicaciones particulares de la humidificación según situaciones clí-
nicas o patologías determinadas
• Describir los aspectos prácticos a tener en cuenta a la hora de utilizar cada sis-
tema de humidificación
• Aerosolterapia
• Desarrollar los conceptos básicos de la aerosolterapia, los beneficios y limitacio-
nes de la terapia inhalatoria en VM
• Conocer los distintos dispositivos de entrega, sus características técnicas, venta-
jas y desventajas de cada uno
• Conocer la forma adecuada de entregar aerosoles en VM
• Mencionar las principales drogas usadas en el paciente en VM, indicaciones y
dosis
• Describir los aspectos prácticos a tener en cuenta a la hora de realizar aerosol-
terapia en VM

CONTENIDOS
• Humidificación
• Bases fisiológicas de la humidificación
• Principios físicos de la humidificación
• Fisiología de la humidificación
• Dispositivos para la humidificación
• Indicaciones de humidificación activa
• Intercambiadores de calor humedad – HME
• Control de la humidificación y selección del dispositivo
• Conclusiones
• Aerosolterapia
• Tamaño de las partículas y mecanismo de depósito del aerosol
• Dispositivos de entrega del aerosol
• Entrega de aerosoles en ventilación mecánica
• Fármacos aerosolizados
• Aspectos a tener en cuenta para la entrega de aerosoles en VM
[374] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica
Humidificación
Bases fisiológicas de la
humidificación
Las funciones principales de la vía aérea
superior son el acondicionamiento del gas ins-
pirado y el filtrado de partículas de un diámetro
mayor a 3 μm (3 micra). Durante la inspiración,
el aire es calentado y humidificado por medio
de la evaporación del agua que contienen la
superficies de las mucosas del tracto respira-
torio y las secreciones. Si bien en la nariz y en
la nasofaringe se produce el mayor acondicio-
namiento del aire, la cavidad oral y la faringe
tienen cierto aporte de calor y humedad, que es
menor por la diferencia de superficie en contac-
to con el gas inspirado.
Durante la inspiración, el gas alcanza 100%
de humedad relativa (HR) a temperatura cor-
poral (37ºC) y una humedad absoluta (HA) de
44 mgH2O/L a nivel de la 4ta o 5ta generación
de los segmentos bronquiales (4 - 5 cm distal
a la carina aproximadamente). Este punto es
llamado límite de saturación isotérmica (ISB –
IsothermicSaturationBoundery), en el cual el
aire inspirado adquiere las características del
gas alveolar ideal. (Fig. 1)
Durante la espiración ocurre el enfriamiento del
aire, al disminuir la temperatura, el gas pierde
capacidad para contener vapor de agua, por lo
que precipita (condensación) y por ende el sis-
tema respiratorio recupera una pequeña parte
del agua y la energía gastada (Al Ashry y Mo-
drykamien 2014; Esquinas 2012b, p11).
Principios físicos de la
humidificación
La humedad es la cantidad de vapor de
agua presente en un determinado gas, siendo
la temperatura una variable que la afecta. A
medida que aumenta la temperatura, la presión
de vapor de agua también lo hace ya que au-
menta la cinética molecular (colisión molecular)
aumentando la evaporación.
Cuando se mide la cantidad de vapor de agua
se puede expresar en humedad absoluta –
HA, que es la cantidad de vapor de agua pre-
sente en una mezcla gaseosa, expresada en
mgH2O/L o humedad relativa - HR que repre-
senta la cantidad de vapor de agua en relación
a su máxima capacidad para poder transportar-
la a una determinada temperatura (si aumenta
esta última, la humedad relativa disminuye).
Es importante entender que la capacidad para
retener vapor de agua de un determinado gas
aumenta exponencialmente con la temperatu-
ra. Por lo tanto si la HA permanece constante,
la HR desciende a medida que la temperatura
se incrementa y viceversa. En la última situa-
ción cuando HR asciende y se satura al 100%,
el resto de agua se condensa y precipita en for-
ma de gotas de agua (Al Ashry et al., 2014).
Fisiología de la humidificación
Cuando se inspira aire ambiente a una tempe-
ratura de 22ºC y una HA de 10 mgH2O/L, se tie-
ne que agregar unos 34 mgH2O/L para alcanzar
la composición del gas alveolar ideal. Este pro-
ceso de evaporación conlleva a un gasto ener-
gético al tener que disminuir la temperatura de
las mucosas. Así mismo durante la espiración,
parte de este gradiente de temperatura y hume-
dad permite recuperar agua y calor por la con-
densación que produce el gas en su paso hacia
el exterior (disminuye su temperatura y por lo
tanto su capacidad para transportar agua) re-
cuperando parte de la energía perdida durante
la inspiración.
La capacidad para recuperar vapor de agua y
energía de las membranas mucosas del siste-
ma respiratorio es limitada, solo el 20% - 30%
del calor y humedad de la inspiración se recu-
peran durante la espiración (Rathgeber 2006;
Al Ashry et al., 2014; Sottiaux 2006).
En presencia de una vía aérea artificial se so-
brepasa (bypass) la vía aérea superior (naso-
faringe), por lo tanto se restringe la capacidad
para acondicionar los gases, ya que el ISB
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva
desciende hacia la periferia del pulmón, alre-
dedor de 15cm (Fig. 1). La consecuencia fisio-
patológica provocada por instrumentación de
la vía aérea es que la función de humidificar y
calentar el gas se realice en la periferia del pul-
món, área que normalmente no está expuesta
a dicha condición(al menos por periodos pro-
longados) y está pobremente diseñada para
tales fines.
Como consecuencia no solo se producen ma-
yores pérdidas de agua y energía para acondi-
cionar el gas en dichas circunstancias, sino que
trae aparejados daños en la mucosa traqueal,
aumento en la viscosidad de las secreciones y
alteraciones en el transporte ciliar con la posibi-
lidad de obstrucción, aumento de la resistencia,
atelectasias, disminución de la distensibilidad
pulmonar y riesgo de obstrucción del tubo en-
dotraqueal (TET). Es por eso que la humidifi-
cación y el calentamiento de los gases deben
iniciarse lo antes posible luego de la intubación
o colocación de una cánula de traqueostomía
(Fig. 2).
I [375]
Nivel óptimo de humidificación
Se define como nivel óptimo de humidificación,
cuando el ISB se mantiene en su posición fisio-
lógica, por lo tanto el mayor intercambio de ca-
lor y humedad lo realiza la vía aérea proximal.
Un gas inspirado a una temperatura de 30ºC a
33ºC, con un HR de al menos 75% y una HA de
25 mgH2O/L mantiene las condiciones fisiológi-
cas mencionadas. Sin embargo en la práctica
se recomienda ventilar a los pacientes a 32ºC,
con una HA de 30 mgH2O/L a 35 mgH2O/L y una
HR de 100% (Sottiaux 2006; Restrepo 2012).
Sub-humidificación y
Sobre-humidificación
La ventilación con gases secos provoca alte-
raciones en el sistema respiratorio. La mucosa
debe aportar una excesiva cantidad de agua
necesaria para acondicionar los gases, hasta
que se sobrepasa la capacidad de la circula-
ción bronquial y empiezan a aparecer los fe-
nómenos de deshidratación local con cambios
histopatológicos a nivel del epitelio. La com-
plicación asociada más importante es oclusión
del TET y debe ser monitorizada en forma
constante. Valores por debajo de 30 mgH2O/L
se consideran de alto riesgo para la oclusión
de la vía aérea artificial (Fig. 3) (Sottiaux 2006;
Restrepo 2012).
Se denomina sobre-humidificación a la venti-
lación con gases acondicionados por encima
de ISB (sobre las condiciones fisiológicas). La
capacidad para intercambiar calor y humedad
en este caso, disminuye, se anula o se invier-
te (obteniendo un balance positivo) (Sottiaux
2006).
En la tabla 1 se presentan las consecuencias
histo-fisiopatológicas de la sobre y sub-humidi-
ficación.
[376] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica
fabricante, sino por los estudios de laboratorio
Tabla 1:
disponibles.
Consecuencias de la sobre-humidi-
ficación y la sub-humidificación.
Tipos de humidificadores
SUB- SOBRE-
Los humidificadores son dispositivos que aña-
HUMIDIFICACION HUMIDIFICACION den moléculas de agua a un gas. Son clasifi-
Disminuye el límite Aumenta el límite cados en activos y pasivos, basados en la pre-
de Saturación de Saturación sencia de una fuente externa de calor y agua
Isotérmica Isotérmica (activos) o la utilización de la temperatura y hu-
medad del propio paciente (pasivos).
Aumenta la tasa de Disminuye la tasa
extracción de H2O y de aporte de H2O y
calor calor Humidificadores activos
Deshidratación Sobrehidratación Los humidificadores activos permiten el paso
local local del flujo de aire desde el ventilador al pacien-
Disminuye la capa Aumenta la capa te a través de un reservorio con agua destila-
sol (secreciones sol (secreciones da y una placa calentadora (Fig. 4). El flujo a
espesas) fluidas)
su paso se carga del vapor de agua y viaja a
través de la tubuladura por la rama inspiratoria
Reducción y/o Alteración del hacia el paciente.
abolición del batido factor surfactante
Estos sistemas utilizan trampas de agua para
ciliar evitar la acumulación de la misma, ya que cuan-
Disminución del Disminución del do el gas pasa por las tubuladuras, con una
transporte de transporte de temperatura menor (temperatura ambiente), se
secreciones secreciones (cilias genera condensación y precipitación en forma
inefectivas ) de gotas. Para evitar los cambios abruptos de
temperatura entre la tubuladura y el humidifi-
Ulceración y Daño epitelial por cador, se pueden colocar sistemas de alambre
necrosis epitelial – la temperatura caliente en la rama inspiratoria, evitando así la
destrucción ciliar condensación dentro de la rama inspiratoria.
Reducción de Reducción de Algunos dispositivos pueden ser servo-contro-
la Compliance la Compliance lados es decir, que poseen un control de tem-
y aumento de la y aumento de la peratura proximal al reservorio y distal en la “Y”
Resistencia Resistencia del paciente, retroalimentándose permanente-
mente como un sistema cerrado para mantener
Atelectasias Atelectasias la temperatura constante.
Alteración del V/Q, Alteración del V/Q
Shunt, hipoxemia

Dispositivos para la
humidificación
La elección de cualquier dispositivo para
el acondicionamiento de los gases debe imitar
las condiciones fisiológicas del sistema respi-
ratorio. Cualquiera de estos sistemas de humi-
dificación trae consecuencias al adicionarlo al
ventilador, desde el aumento de resistencias
(tanto inspiratorias como espiratorias), has-
ta un mayor espacio muerto, aumentando el
trabajo respiratorio y la PCO2. Por lo tanto es
esencial conocer las características físicas de
estos dispositivos, no solo las aportadas por el
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva
El acondicionamiento de los gases por parte de
estos dispositivos es afectado por la tempera-
tura del ambiente así como también por la ven-
tilación minuto. El aumento de estas variables
resultan en una reducción de la HA, incluso va-
lores por debajo de 20 mlH2O/L.
Los sistemas activos pueden clasificarse en los
de tipo “cascada” o “burbuja” (fig, 4 y 5 A) y los
simples o “passover” (Fig. 5 B, C y D). También
hay otros sistemas como los de “contraflujo” y
el “evaporizador en línea” menos disponibles
en nuestro medio.
Simples o de tipo “Passover”
En estos humidificadores, el gas pasa sobre un
reservorio con agua destilada calentada me-
diante una placa metálica con una resistencia
(fig. 5B). El gas se carga de vapor de agua al
conducirse a través de la rama inspiratoria ha-
cia el paciente. Estos humidificadores poseen
un termostato que mantiene constante la tem-
peratura programada.
Una variante es el humidificador tipo “wick” (fig.
5C), en el cual una membrana porosa (tipo es-
ponja) es introducida bajo el agua produciendo
mayor vapor de agua debido a la presencia de
poros en su superficie.
I [377]
Otra variante es el humidificador de membrana
“hidrofóbico” (fig. 5D), donde el gas seco pasa
a través de la membrana y debido a las carac-
terísticas de la misma, solo deja pasar vapor
de agua. Estos sistemas son lo más utilizados
durante la ventilación mecánica ya que tienen
baja resistencia al paso del flujo y no generan
burbujas ni micro-aerosoles (Esquinas 2012).
La Asociación Americana de Cuidados Respi-
ratorios (AARC) recomienda entregar gases a
través de estos sistemas con una temperatura
máxima de 37ºC y una HR de 100% (HA de 44
mlH2O/L). Así mismo estos deberán contar con
un sistema de seguridad que apagará el equipo
cuando se excedan los 41ºC, para evitar daños
epiteliales.
Burbuja
En estos humidificadores el gas pasa a través de
un tubo inmerso en el agua formando burbujas
(Fig. 5D), las cuales aportan humedad a medida
que salen de la superficie del agua. Algunos de
estos dispositivos tienen un difusor o deflector,
que generan partículas más pequeñas, aportan-
do más vapor de agua. Cuanto más agua hay en
el reservorio y menor es el flujo (más tiempo de
contacto para la humidificación del gas), mayor
contenido de vapor de agua.
Estos dispositivos pueden ser
“calentados” o “no calentados”.
Los “no calentados” se utilizan
frecuentemente para humidifi-
car la entrega de O2 a través de
sistema de rendimiento variable
como cánulas de O2 o mascaras
simples. Sin embargo no hay
evidencia que muestre que es-
tos sistemas aporten un vapor
de agua necesario para humi-
dificar la vía aérea. (Roux et al,
2010 y 2015)
Los dispositivos de burbuja ca-
lentados se utilizaban para la
ventilación mecánica, sin em-
bargo se demostró que produ-
cían una alta resistencia al flujo,
aumento del trabajo respiratorio
y generación de micro-aeroso-
les comparado con los de cas-
cada (Al Ashry et al., 2014), por
lo que la utilización de estos dis-
positivos para acondicionar los
gases en ventilación invasiva ha
caído en desuso.
[378] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica

Indicaciones de humidificación Estos dispositivos son colocados entre la “Y” y

la VA artificial del paciente, pudiendo incremen-
activa tar la resistencia tanto inspiratoria como espi-
Se recomienda evaluar su utilización en pa- ratoria. Los HME se los pueden clasificar como
cientes con Síndrome de Distress Respiratorio “hidrofóbicos”, “hidrofóbico – higroscópicos”
del Adulto (SDRA) con hipercapnia en los cuales (combinados) e “higroscópicos”.
se ha seleccionado una estrategia ventilatoria En los hidrofóbicos, el condensador es un ele-
“protectiva” y en pacientes que realizan pruebas mento repelente de agua que captura vapor de
de ventilación espontánea durante el destete agua, con una baja conductividad térmica, la
(Esquinas 2012c, p 17), también en pacientes cual mantiene altos gradientes de calor. En los
crónicos traqueostomizados (Roux et al, 2015). combinados se agregan sales higroscópicas
En la tabla 2 se enumeran las precauciones y los (sales de calcio o cloruro de litio), las cuales tie-
cuidados cuando se utilizan los sistemas activos. nen mayor afinidad por las moléculas de agua
incrementando la capacidad de humidificación
del dispositivo, reteniendo hasta un 70% el
Tabla 2: calor y humedad de la espiración (fig. 6). Los
precauciones y cuidados con la higroscópicos puros solo tienen las sustancias
utilización de los sistemas de hu- higroscópicas.
midificación activos. Los HME pueden tener filtros bacterianos aso-
ciados (HMEF), los cuales se pueden clasificar
PRECAUCIONES CUIDADOS
como mecánicos (con fibras de alta densidad
Siempre el No llenar el que actúan como barrera mecánica) o bacte-
humidificador debe reservorio por riostáticos (con cargas que atraen y atrapan a
posicionarse por encima del nivel las bacterias).
debajo del paciente, máximo de agua, Un humidificador pasivo debe entregar como
con las trampas de ya que la misma mínimo 30 mgH2O/L de HA según las normas
agua en una posición puede entrar en las ISO (International OrganizationStandarization).
declive para drenar tubuladuras
la condensación.

Siempre eliminar la Nunca drenar

condensación de la condensación
las tubuladuras hacia el reservorio
y revisar el por el riesgo de
funcionamiento del contaminación
mismo.

Los problemas más comunes al utilizar estos

dispositivos incluyen condensación, contami-
nación (“lavado” traqueal), quemaduras por las
altas temperaturas, asincronías por la acumu-
lación de agua en las tubuladuras, entre otras.

Humidificadores pasivos
Intercambiadores de calor y
humedad
En la tabla 3 se pueden ver algunas contrain-
(Hme – “heat and Moisture Exchangers")
dicaciones para su utilización. En la tabla 4 se
Son también llamados “narices artificiales”, describen las características de un HME ideal
ya que imitan la función de la cavidad nasal en (Esquinas 2012d, p33; Restrepo 2012).
el acondicionamiento de los gases, reteniendo
la humedad de cada exhalación para transferir-
la en la siguiente inhalación.
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva
Tabla 3:
Contraindicaciones para la utili-
zación de los sistemas pasivos de
humidificación.
Paciente con secreciones copiosas/
adherentes
Presencia de fugas (fistula broncopleural,
ventilación a fuga)
Pacientes con ARDS y estrategia
protectiva (Vt ≤ 6ml/Kg)
Pacientes con destete prolongado o
dificultoso
I [379]
Por lo que la recomendación actual es monitori-
zar regularmente la calidad de las secreciones
y observar la condensación de la tubuladura.
Este último tópico es discutible y no tan reco-
mendable, ya que es influenciada por las altas
temperaturas del ambiente (Restrepo 2012; As-
hry et al., 2014).
La AARC recomienda que los HH deben entre-
gar una HA entre 33 y 44 mgH2O/L, mientras
que los HME no deben entregar menos de 30
mgH2O/L. Los HME combinados deberían de
primera elección, ya que poseen mejor capaci-
dad de humidificación que los hidrofóbicos so-
los (Ashry et al., 2014; Restrepo 2012).

Hipotermia (T <32ºC)
Elección del dispositivo
Pacientes con VM altas (>10 l/min) –
relativo.
La selección del dispositivo debe estar basa-
da en la patología del paciente, los parámetros
ventilatorios, la duración estimada, la prescien-
cia de fugas, la temperatura corporal, etc.
Tabla 4:
Se ha propuesto un algoritmo para simplificar
Características del HME ideal
la toma de decisiones (Fig. 7). (Esquinas 2012)
Características del HME ideal
Espacio muerto < 50ml
Acondicionamiento de gases con un rango
de Vt de 200ml-1000ml.

HA> 32mgH2O/L
Temperatura > 32ºC
HR > 95%
Livianos (< 40g)
Filtrado antibacteriano > 99,99%
Con respecto a la frecuencia de cambio de los
humidificadores pasivos, actualmente se reco-
mienda cambiarlo cuando se impacte de secre-
ciones o cuando aumente significativamente
su resistencia e implique un trabajo respirato-
rio adicional al paciente. En caso contrario no
se debe dejar por más de 96 horas (Restrepo
2012). Sin embrago algunos estudios no en-
contraron diferencias en la resistencia y en la
frecuencia de oclusión del TET, comparando el
cambio a las 24 contra 7 días (Tomachot et al.
2002).

Control de la humidificación y
selección del dispositivo
El patrón oro para evaluar la humedad y tempe-
ratura es el “termómetro-higrómetro”, aunque
rara vez está disponible en la práctica diaria.
[380] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica

Conclusiones Tabla 5:
• El sistema respiratorio actúa como un Utilización de la Vía Inhalatoria
intercambiador de calor y humedad, ya que
recupera parte de la misma durante la ex- VENTAJAS DESVENTAJAS
halación. Administración de La dosis entregada
• Las mucosas del sistema respiratorio se dosis pequeñas es afectada por
pueden dañar severamente cuando los ga- muchas variables
ses inspirados no están adecuadamente Eficacia comparable La eficacia es
acondicionados.
con la vía sistémica muy dependiente
• Durante la ventilación mecánica se sugiere de la técnica de
que el gas inspirado tenga un rango de tem- administración
peratura de 32ºC–34ºC con 100% HR para
Rápido comienzo de Dificultad para
mantener el ISB en su nivel fisiológico.
acción (depende de el cálculo y
• Los profesionales de la salud encargados la droga utilizada) reproductibilidad de
de la ventilación mecánica deben tener en la dosis
cuenta la importancia de la humedad relati-
va: a mayor temperatura del gas, mayor es Escasos efectos Gran cantidad
el riesgo de deshidratación de la mucosa y colaterales de dispositivos
obstrucción de la vía aérea. diferentes
pueden generar
• La evaluación de los sistemas de humidi-
confusiones
ficación no es sencilla y no hay un “patrón
oro” se recomienda monitorizar en forma re- Terapia indolora y Escaso
gular la calidad de las secreciones. bien tolerada por conocimiento de
los pacientes los dispositivos por
• Los sistemas pasivos de humidificación
parte del personal
son en general la primera elección de hu-
midificación por ser fáciles de usar, livianos, de la salud y

económicos y transportables. pacientes

• Usualmente los humidificadores activos se Vía segura de Falta de información

programan a una temperatura de 37ºC, pro-
veen en general mejor acondicionamiento
de los gases y se eligen para pacientes con
secreciones viscosas/copiosas y en pacien-
tes con ventilación mecánica prolongada.
Aerosolterapia
Se denomina “aerosol” a una suspensión
de partículas líquidas o sólidas en un gas que
las transporta. El tamaño de éstas partículas
puede variar entre 0,01 y 100 micra, siendo el
rango terapéutico de 1 a 10 micra y de éste de-
penderá la penetración en el árbol respiratorio.
La aerosolterapia se define como el conjunto
de técnicas aplicadas para la administración de
medicamentos por vía inhalatoria. Estas técni-
cas dependerán de la condición clínica, edad
y capacidad de colaboración del paciente. En
éste capítulo desarrollaremos las utilizadas en
pacientes adultos en VM invasiva.
administración para técnica y
diversos agentes de protocolos de
efecto sistémico administración
Tamaño de las partículas y
mecanismos de depósito del aerosol
El tamaño de las partículas de un aerosol se
calcula utilizando la medida del “Diámetro ae-
rodinámico de masa media” (MMAD) que es el
diámetro de una partícula alrededor del cual la
suspensión se divide en partes iguales, siendo
la mitad de la masa total de partículas mayor a
éste diámetro y la otra mitad menor. Otra me-
dida usada en aerosolterapia es la “Desviación
geométrica estándar” (DSG) que indica la va-
riabilidad del diámetro del aerosol, siendo igual
a 1 cuando todas las partículas del aerosol tie-
nen el mismo diámetro. La unidad de medida
más utilizada es la “micra”: 1 μm = 10-3 mm
Según el tamaño de partículas generado por
el aerosol es el nivel de penetración alcanzado
y esto es esencial para elegir el dispositivo de
aplicación en función a los objetivos esperados.
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [381]
Las partículas mayores a 15 μm quedan rete- Nebulizador Neumático
nidas en la boca, las mayores a 10 μm quedan
Transforma una solución o suspensión en pe-
en la nariz y es el tamaño adecuado para los
queñas gotas que conforman el aerosol. Para
“spray” nasales. Las partículas de entre 5 y 10
ello requiere una fuente de gas presurizado ge-
μm alcanzan las 6 primeras generaciones bron-
nerada en el respirador (durante la inspiración)
quiales, tamaño ideal para los mucolíticos. Las
o una fuente externa (“flow meter” de pared, en
que se encuentran en el rango de 1 a 5 μm lle-
ambos ciclos). El proceso se logra a través de
gan a las 6 últimas generaciones (broncodilata-
un efecto “Venturi” dentro de la cámara del ne-
dores) y por último las menores a 2 μm pueden
bulizador cuando la corriente de gas pasa a tra-
alcanzar el parénquima pulmonar (antibióticos).
vés de un orificio pequeño, choca con la placa
Los mecanismos de depósito del aerosol en deflectora y arrastra las partículas a la corriente
el árbol respiratorio dependen del tamaño de principal. Al romperse las partículas grandes se
las partículas y la velocidad alcanzada por las genera un aerosol homogéneo que es expelido
mismas. hacia la tubuladura del respirador (Fig. 8).
Estos son:
1) “Impactación Inercial”, que es el im-
pacto en las paredes de la vía aérea y sus
bifurcaciones. Prevaleciendo en las 10 pri-
meras generaciones, con partículas gran-
des, altas velocidades de flujo y áreas de
menor corte transversal total.
2) La “Sedimentación por gravedad”,
donde tanto las partículas grandes y con
baja velocidad como las partículas más pe-
queñas que no fueron impactadas y perdie-
ron velocidad, caen por gravedad. Es mayor
en las últimas 5 o 6 generaciones y puede
ser incrementada utilizando pausas inspira-
torias.
3) Difusión o “Movimiento Browniano”,
mecanismo de menor importancia, en el
A pesar de su amplia difusión, su uso en VM
cual las partículas de menos de 1 μm alcan-
en la actualidad está disminuyendo en favor del
zan el árbol pulmonar. Las mismas tienen
MDI y aunque su eficiencia es comparable, la
baja capacidad de transporte de droga y
aerosolterapia con SVN demanda mayor tiem-
son inestables, algunas no alcanzan a de-
po de preparación y aplicación (y de alteración
positarse y son exhaladas.
de las variables ventilatorias), pérdida de droga
durante la exhalación y mayor necesidad de
Dispositivos de entrega del cuidados del circuito ventilatorio (condensa-
ción, limpieza, compensación de volumen com-
aerosol presible).
Los dispositivos más utilizados en VM son Los beneficios que ofrece éste dispositivo son
los Nebulizadores Neumáticos tipo “Jet” o de la posibilidad de modificar las dosis y de entre-
“Volumen pequeño” (SVN) y los “Inhaladores gar drogas que sólo se ofrecen en versiones
de Dosis Medida” (MDI), éstos últimos mejoran nebulizables.
su “performance” cuando se conectan a una
“Cámara Espaciadora” o “Aerocámara”. Tam-
bién son utilizados los “Nebulizadores Ultra- Inhalador de dosis medida
sónicos” (USN) y los “Nebulizadores de Malla Desarrollado como un dispositivo portátil que
o Acoplamiento” o “Vibrating Mesh Nebulizer” utiliza un gas propelente como fuente de ener-
(menos difundidos en nuestro medio, aunque gía para generar el aerosol. Es un pequeño re-
con beneficios demostrados) cipiente metálico (cánister) con una válvula de
disparo y un orificio de conexión para la aero-
cámara o el dispositivo conector a utilizar. Debe
agitarse para mezclar la droga con el propelen-
[382] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica
te y que se produzca una correcta atomización.
Inicialmente las partículas expelidas son de
gran tamaño y tienen alta velocidad y dismi-
nuyen dentro del espaciador utilizado. Algunos
beneficios de los MDI son la reproductibilidad
de la dosis, la corta duración de la terapia y no
necesitar de cuidados especiales del circuito.
Algunas desventajas son la imposibilidad de
modificar la dosis y la necesidad de coordina-
ción inspiratoria del disparo.
Cámaras Espaciadoras (Aerocámaras)
La utilización de cámaras espaciadoras o “Ae-
rocámaras” permite que las partículas sean más
homogéneas y alcancen el tamaño adecuado
para lograr mayor penetración en el árbol res-
piratorio. Los dispositivos de disparo “en línea”
(uni o bidireccionales) tienen menor efectividad
y requieren de un aumento de la dosis para lo-
grar los mismos resultados. Las aerocámaras
pueden ser rígidas o colapsables y de disparo
a favor o contracorriente. Las rígidas requieren
compensación del volumen compresible (reini-
ciar el respirador y realizar el chequeo del cir-
cuito) y ambas no deben ser retiradas del cir-
cuito luego de su uso (Fig. 10).
Nebulizador Ultrasónico
Este nebulizador genera ondas de ultrasonido
a partir de la vibración de cristales piezoeléctri-
cos que producen pequeñas gotas en la super-
ficie de la solución que contiene la droga. Tiene
alta potencia de salida pero su efectividad de-
pende de la presentación de la droga a emplear
(poco efectivo en soluciones muy viscosas y
suspensiones).
Nebulizadores de Malla o de
Acoplamiento
(Vibrating-mesh nebulizers)
También utilizan un cristal piezoeléctrico que vi-
bra a alta frecuencia y produce pequeñas gotas
cuando el líquido pasa por una fina malla con
múltiples perforaciones. El uso de éste disposi-
tivo aún no está difundido en nuestro medio y
es más costoso que los nebulizadores conven-
cionales. Cuenta con las ventajas de generar
partículas más finas, de mayor penetración, su
activación inspiratoria, su pequeño volumen y
un menor riesgo de contaminación (reservorio
aislado del circuito).
Entrega de aerosoles en vm
Cuando se realiza aerosolterapia (tanto ne-
bulizaciones -NBZ- como “puff” con MDI) en
un paciente intubado en VM existen limitantes
inevitables que reducen la entrega de aerosol
respecto a un paciente que ventila en forma
natural.
En primer lugar la VAA impide la absorción oro-
faríngea de la droga y favorece el impacto en
sus paredes. Además las secreciones adheri-
das y la angulación del TET pueden reducir la
dosis entregada.
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva
La humedad del circuito, los modos “Controla-
dos”, los flujos altos y los tiempos inspiratorios
breves (característicos de la ventilación del pa-
ciente obstructivo) también reducen la dosis de
droga entregada.
Para minimizar éste impacto se recomien-
da el siguiente procedimiento:
Tabla 6:
Recomendaciones para nebuliza-
ciones en VM
1. Aspiración de las secreciones de la VA
antes de comenzar la NBZ
2. Llenar el nebulizador con un volumen
de 4 a 6 ml (entre droga y solución salina)
para reducir la pérdida de droga en el
recipiente (volumen muerto)
3. Colocar el nebulizador en la rama
inspiratoria por lo menos a 30 cm de la
conexión en “Y” del circuito ventilatorio
4. Retirar el humidificador pasivo
para evitar la retención de partículas
(especialmente en HMEF). No desconectar
el humidificador activo
5. Si se está usando un sistema de flujo
base (“flow-by”) debe ser apagado durante
la nebulización (evita pérdida de droga en
la fase espiratoria)
6. Si usa una fuente externa de gas para
nebulizar, colocar un flujo de 6 a 8 l/
min (recordar que el agregado de aire
comprimido provocará una disminución en
la FiO2)
7. Programar VT mayor a 500 ml y un
flujo pico menor a 60 l/min desacelerado,
si las condiciones del paciente lo permiten
8. Modificar las alarmas del ventilador
según la nueva programación
9. Al finalizar la nebulización, retirar
NBZ, lavarlo con agua estéril y dejarlo
secar.
10. Reconectar el intercambiador de calor
y humedad
11. Volver a la programación inicial del
ventilador
I [383]
Tabla 7:
Recomendaciones para uso de
Inhaladores de Dosis Medida en
ventilación mecánica
1. Aspiración de las secreciones de la VA
antes de realizar el disparo (“puff”)
2. Agitar el MDI y entibiarlo a la
temperatura de la mano
3. Colocar el MDI en el adaptador de la
cámara espaciadora (debe estar ubicada
entre la rama inspiratoria y la conexión en
“Y”)
4. Retirar el humidificador pasivo
para evitar la retención de partículas
(especialmente en HMEF). No desconectar
el humidificador activo
5. Programar VT mayor a 500 ml y un
flujo pico menor a 60 l/min desacelerado,
si las condiciones del paciente lo permiten
6. Modificar las alarmas del ventilador
según la nueva programación
7. Realizar el disparo coordinándolo con
el inicio de la inspiración
8. Esperar por lo menos 15 segundos
entre los disparos (coincidentes con el
inicio de la inspiración hasta administrar la
dosis indicada)
9. Reconectar el intercambiador de calor
y humedad
10. Volver a la programación inicial del
ventilador
Fármacos aerosolizados
Existe una gran variedad de fármacos que
pueden administrarse en forma inhalatoria, al-
gunos todavía poco utilizados en nuestro me-
dio por diversos motivos: costo, presentación
no accesible, necesidad de un dispositivo de
entrega en particular, mayor tiempo de admi-
nistración y cuidados para su aplicación, etc...
Algunos de estos fármacos son: Broncodilata-
dores (BD de corta y larga acción), Corticoes-
teroides, Prostaglandinas, Mucolíticos, Surfac-
tantes, Antibióticos, Anticoagulantes, etc…
Los más utilizados son los Broncodilatadores
de corta acción como el Salbutamol, droga sim-
paticomimética cuya acción es la relajación del
músculo liso bronquial, el aumento el clearence
[384] I Humidificación y aerosolterapia en ventilación mecánica
mucociliar y la reducción de la permeabilidad
vascular. Su comienzo de acción es a los 5 mi-
nutos de ser aplicado, su pico de acción entre
30 y 60 minutos y la duración de su efecto de
4 a 6 horas.Su dosis recomendada en VM es
de 5 mg (1ml o 20 gotas) para nebulizaciones
y 4 a 8 puff para MDI, ambos cada 4 horas. Su
sobredosificación puede producir arritmias e hi-
pokalemia.
Otra droga broncodilatadora ampliamente usa-
da es el Bromuro de Ipratropio, un anticolinér-
gico cuya acción se basa en el bloqueo de vías
vagales eferentes post-ganglionares (inhibición
parasimpática) produciendo dilatación bron-
quial y disminuyendo la hipersecreción mucosa.
Su acción comienza al minuto de ser aplicado,
su pico de acción entre 1 y 2 horas y su efecto
se extiende hasta 6 horas. Se recomienda una
dosis de 0,5 mg (2 ml o 40 gotas) para NBZ y 2
puff para MDI cada 6 horas.
También son utilizados en VM los broncodila-
tadores de larga acción como el Salmeterol y
combinación de BD con corticoesteroides.
Tabla 8:
Algunas indicaciones de Broncodi-
latadores en Ventilación Mecánica
Asma
Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)
Broncoespasmo o Sibilancias Agudas
Aumento de la Resistencia de las Vías
Aéreas
Hiperinflación Dinámica
Weaning Dificultoso
Paciente ventilador-dependiente
Aspectos a tener en cuenta para
la entrega de aerosoles en vm
El paciente en VM es un paciente grave que
requiere de cuidados muy estrictos y la entrega
de aerosoles no escapa a esta premisa. Deben
ser observados tanto los cuidados para evitar la
contaminación como los destinados a un apro-
vechamiento óptimo de la droga administrada.
A continuación se describen algunos
puntos fundamentales a tener en cuenta:
Tabla 9:
Requisitos necesarios para una co-
rrecta entrega de aerosoles
Identificar al paciente que requiere
aerosolterapia (no generalizar el
tratamiento)
Elegir el dispositivo según: disponibilidad,
fármaco a aplicar y practicidad del método
Monitorear el estado basal antes de la
administración para comparar resultados
Realizar modificaciones en la ventilación
para optimizar la entrega del aerosol
Si se elige NBZ priorizar cuidados
infectológicos (retirar del circuito e
higienizar el NBZ)
Monitorear resultados según parámetros
objetivos (mecánica respiratoria)
 Capítulo 20 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [385]

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