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DEFENSOR/DEFENSORA DE FAMILIA:
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NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE:
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DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _____________________________
HISTORIA DE ATENCION No. _____
SIM No.__________
El (la) Notificado(a):
Firma Firma
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Nombre Completo: Nombre Completo:
C.C.No. C.C.No.
(Firma)
Defensor(a) de Familia