Epilepsia en el embarazo y lactancia materna

Autor: Lugo Ceras Erick Iván

Médico general egresado de Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México,

Ciudad Universitaria. Curso APROLAM, Hospital Infantil de México, Federico Gómez. México, 2017.
E-mail: daysofsun@comunidad.unam.mx.

Resumen

La epilepsia es un trastorno neurológico que se presenta en distintas etapas de la vida, se estima que
240 mil mujeres en edad fértil la presentan, siendo este el trastorno de mayor incidencia en mujeres
fértiles con un rango de entre 15 a 49 años de edad dentro de la población mexicana. Por ello se
requiere atención especial en el trastorno de la epilepsia en cuanto al tratamiento farmacológico,
cuidado prenatal y postnatal en la mujer embarazada y el paciente pediátrico, ya que sí bien no existe
una alta prevalencia en riesgo de daño fetal con el uso de fármacos antiepilépticos es necesario evaluar
sus riesgos para tener una prevención adecuada, así como una mejor información y recomendaciones
para la madre antes y después del embarazo, evaluando los efectos teratógenos de estos fármacos
para el desarrollo fetal, así como efectos secundarios en el recién nacido y en el paciente pediátrico
con lactancia materna, así como recomendaciones exclusivas de lactancia materna como lo es evitar
la interrupción de ésta aún en la terapia de la madre con antiepilépticos. La terapia farmacológica con
drogas antiepilépticas puede representar un riesgo para la salud del paciente, es preciso tener en
cuenta el riesgo-beneficio de estos tipos de fármacos para hacer la mejor elección en la terapia
farmacológica, por ello se comparan distintos fármacos antiepilépticos durante la gestación y lactancia
materna.

Objetivo: Informar sobre el riesgo-beneficio de la terapia farmacológica en el trastorno de la epilepsia

en la población femenina de edad fértil, así como establecer recomendaciones durante la lactancia
materna.

Palabras clave: Embarazo, lactancia materna, epilepsia, antiepilépticos, gestantes, maternas,

farmacológicos, pediátricos.

Introducción prevalencia de 0.4 a 1.2%, mientras que en la

La epilepsia es una afección neurológica crónica
de diversa etiología, la cual se caracteriza por
crisis recurrentes debido a procesos crónicos
subyacentes, lo que implica un desequilibrio de
excitación e inhibición dentro del SNC, que
conlleva a descargas eléctricas neurológicas
anormales que culminan en su máxima
expresión, es decir, espasmos musculares
simples o complejos (convulsiones). Este
trastorno neurológico representa una
incidencia aproximada de 0.3 a 0.5% en distintas
poblaciones en todo el mundo, es decir, de 5 a
10 casos por 1 000 habitantes con una
prevalencia de 2.9% según la OMS. En la
población mexicana en general se estima una
mujer embarazada se reporta una incidencia 0.5
a 1% siendo así considerado el trastorno de
mayor incidencia dentro de este grupo
poblacional. Por lo anterior se estima que 240
mil mujeres de la población mexicana en edad
fértil la presentan con un rango de edad que va
de los 15 a los 49 años, según “Arch Neurocien,
en su volumen número 18 del INNN, 2013,
México”.
Es necesario informar a la población femenina
en edad fértil sobre los riesgos y beneficios,
haciendo énfasis en las mujeres fértiles jóvenes
ya que se conoce que aproximadamente el 45%
de las adolescentes mantienen relaciones
sexuales y que 4 de cada 10 son madres antes

1
de los 20 años de edad. Se considera a la
epilepsia como el trastorno neurológico más
frecuente en la adolescencia, además de ser el
principal padecimiento neurológico que
requiere tratamiento continuo. Citando a la
revista cubana de neurología y neurocirugía
2012;2(1):47-55, entre 3 y 4 mujeres de cada
1000 ya conoce su diagnóstico al momento de
su embarazo y aproximadamente el 50% de los
embarazos de este grupo de mujeres son
embarazos no preconcebidos.
La epilepsia es un trastorno que requiere
atención en toda la población en general, sin
embargo; dentro del grupo de mujeres fértiles
la atención debe ser considera como
individualizada debido al tratamiento
antiepiléptico con el cual este controlada
individualmente cada paciente, ya que por la
diversidad de fármacos antiepilépticos (FAEs),
no todas son tratadas con el mismo FAE, ni a la
misma dosis, con monoterapia o terapia
combinada con dos o más FAEs y entre otras
variaciones se debe considerar si la paciente
que cursa con epilepsia este controlada y haya
dejado el tratamiento con FAEs bajo
recomendación del especialista, o si bien, por
otro lado, siga bajo el tratamiento de éstos. Por
lo anterior es necesario esclarecer las bases en
cuanto al uso de los FAEs, así como diferenciar
las recomendaciones en las cuales aún hay
incertidumbre en el abordaje médico-paciente.
Desarrollo
Terapia farmacológica anticonvulsiva en la
epilepsia
De acuerdo a la Ginecóloga y Obstetra Navarro
Mendoza, un tercio de las embarazadas
experimenta un incremento en las crisis
epilépticas entre 17 y 37% con el uso de
hormonas esteroideas, de privación del sueño y
cambios metabólicos propios del embarazo.
Uno de estos cambios es la disminución de
niveles séricos de los FAEs debido a su
disminución en la absorción en el tracto
gastrointestinal y los niveles de albumina,
representando el 10% de las mujeres
embarazadas en la población en general.
Otros riesgos en la recurrencia de las crisis
convulsivas es la terapia combinada, ya que
incrementa el riesgo teratógeno fetal en 6%
aproximadamente, contra 3.7% en
monoterapia. Los FAEs de mayor uso y con
riesgo teratógeno son carbamazepina,
fenobarbital, fenitoína y valproato, se ha
reportado una incidencia del 6 a 8% con el uso
de estos FAEs, sin embargo 90% de mujeres
epilépticas tienen descendencia sin defectos en
el desarrollo fetal.
El uso del FAE adecuado, está determinado por
varios factores entre los cuales se encuentran:
• El tipo de crisis convulsivas de acuerdo
a la clasificación de la epilepsia.
• El metabolismo de cada FAE
• Las contraindicaciones de su uso
• Los efectos teratógenos conforme a
cada FAE
• El control de la epilepsia
• La supresión de FAEs bajo supervisión
médica en controles adecuados (1-5
años antes del embarazo)
Véase la clasificación de la epilepsia y los FAEs
indicados de acuerdo a la clasificación en el
anexo, Tabla 1 y los efectos teratógenos que se
han asociado a cada fármaco antiepiléptico en
el anexo, Tabla 2.
Factores de riesgo en la recurrencia de
crisis convulsivas en la epilepsia
Existen otros factores de riesgo en la
recurrencia de crisis convulsivas en la epilepsia
que no se relacionan al uso de los FAEs, entre
estos están:
• Trastornos de la conducta
• Factores emocionales
• Problemas psicosociales
• Trastornos del sueño
• Estrés
• Náuseas y vómitos
2
 • Incremento del metabolismo hepático
de FAEs
• Incremento del aclaramiento renal
• Otros
Es evidente que es necesario tener una
adecuada relación médico-paciente para
explicar la influencia de estos factores de riesgo,
en la incidencia de la crisis aun cuando las crisis
epilépticas estén controladas y no se lleve
terapia con FAEs, es remendable mencionarlos
y no dejarlos desapercibidos, sin embargo, no es
muy frecuente la modificación del control de la
epilepsia en el embarazo, siendo así que el 50%
de las embarazadas epilépticas en general se
mantienen sin recurrencias en crisis
convulsivas, del resto 25% disminuyen la
incidencia y tan sólo un 20% incrementan la
recurrencia.
Epilepsia en las distintas etapas de la edad
fértil
Al conocer el trastorno de la epilepsia como
padecimiento individualizado en las mujeres en
edad fértil es necesario determinar el
tratamiento y recomendaciones específicas de
acuerdo a cada etapa anterior y posterior al
embarazo, considerando la lactancia materna
dentro de la etapa posterior al parto. A
continuación, se mencionan las etapas que se
consideran dentro de la investigación.
1. Antes de la gestación
2. Gestación
3. Posterior a la gestación
Antes de la gestación
Al considerar la epilepsia como un trastorno
neurológico diagnosticado antes de la gestación
en la mujer de edad fértil es crucial el enfoque
en la intervención terapéutica con FAEs
acuñando la misma prevención de riesgos
dentro de esta etapa.
El principal grupo de riesgo en esta clasificación
son las mujeres adolescentes con embarazo no
planificado, el enfoque en este grupo de riesgo
será la prevención factores desencadenantes de
crisis convulsivas que, por un lado, son
consecuencia de la terapia con FAEs, véase
anexo Tabla 2; y factores de riesgo no asociados
a FAEs mencionados anteriormente.
Las principales recomendaciones en esta etapa,
tanto para las adolescentes con y sin cuidado
anterior a la gestación, así como a las mujeres
de población en general con trastorno de
epilepsia serán:
• Adecuado control antes de la
concepción (de ser posible libre de crisis
2 años previos).
• Uso del FAE más adecuado o cambio del
mismo (al menos 6 meses antes de la
concepción programada).
• Uso de monoterapia y de ser posible a
la menor dosis (siempre y cuando esto
no incremente el riesgo de recurrencia
en las crisis convulsivas).
• Control adecuado de los niveles séricos
de FAEs previos a la concepción
programada.
• Administración de ácido fólico previo al
embarazo y durante el primer trimestre
con el uso de carbamazepina y
valproato ya que estos fármacos
disminuyen la absorción de éste,
incrementando defectos en el cierre del
tubo neural.
Gestación
Lozcalzo J, et al, indica que la frecuencia de las
crisis epilépticas permanece sin cambios en
aproximadamente en 50% de las mujeres en la
población en general, aumenta en 30% y
disminuye en 20%. Como se mencionó
anteriormente estos cambios se deben a
diversos factores, véase el apartado “Factores
de riesgo en la recurrencia de crisis convulsivas
en la epilepsia”. Con respecto a las
malformaciones fetales mayores se establece
que el riesgo incrementa entre el 3 y 9% de las
mujeres con terapia farmacológica con algún
FAE siendo 3 veces mayor el riesgo que en la
población en general que no cursa con
trastornos epilépticos. Por otro lado, el uso de
3
FAEs en monoterapia el riesgo de malformación
corresponde de 2.3 a 7.8%, mientras que en
terapia combinada la incidencia es mayor de 6.5
a 18.8%, por lo que la recomendación es más
amplia en monoterapia.
Las recomendaciones para esta etapa son:
• Control del embarazo continuo
(diagnostico precoz de malformaciones,
a partir de la semana 14 disminuye el
riesgo de malformaciones en el
desarrollo fetal).
• Mantener el FAE sin cambios en la dosis
de acuerdo al FAE seleccionado por el
especialista (de no presentar incidencia
en crisis epilépticas). Véase Tabla 1 y 2
del anexo.
• Suplemento de vitamina K a partir de la
semana 36 del embarazo, debido a la
deficiencia de factores de la
coagulación dependientes de vitamina
K (por riesgo de hemorragias incluso
intracraneal tanto de la embarazada en
el feto y el RN).
• Suplemento de vitamina K (por
disminución en la absorción
gastrointestinal del FAE seleccionado).
• En caso de descontrol en las crisis
convulsivas ajustar la dosis (sólo de ser
necesario).
• Parto vaginal recomendado (de ser
necesario, cesárea si las crisis
convulsivas se tornan frecuentes
durante el parto).
• Administración de ácido fólico previo al
embarazo y durante el primer trimestre
con el uso de carbamazepina y
valproato ya que estos fármacos
disminuyen la absorción de éste,
incrementando el riesgo de defectos del
cierre del tubo neural.
• Evitar el uso otras sustancias
teratogénicas como lo es el alcohol, el
cigarro y otras drogas durante el
embarazo.
Posterior a la gestación
En esta etapa las recomendaciones se basan
principalmente al ajuste de dosis del FAE. Es
recomendable volver a dosis previas de FAEs, de
haber sido necesario el incremento de la dosis
durante el embarazo de los 10 a 14 días
posterior al parto, debido a que disminuye el
metabolismo del FAE, para ello es necesario
medir los niveles séricos de los FAE.
Otras recomendaciones incluyen:
• Administrar vitamina K en el RN y la
madre, debido a la deficiencia de
factores de la coagulación
dependientes de vitamina K (por riesgo
de hemorragias incluso intracraneal).
• Durante la lactancia materna es
recomendable el uso de FAE posterior a
la lactancia materna para de esta
manera evitar la mayor secreción
posible de FAEs en la leche materna.
• Algunos autores recomiendan el uso de
lactancia mixta alternante, sin
embargo, de tomar en cuenta esta
recomendación se debe optar por el
uso de cuchara para administrar la
leche al pediátrico y no por medio de
biberones para evitar el riesgo de
generar síndrome de confusión.
• Informar a la madre no suspender la
lactancia materna, informando que los
FAEs se transfieren por lo general, en
menor cantidad por la leche materna en
comparación con la vía placentaria.
Efectos favorables de la lactancia
materna
Como bien es estudiado que durante los
primeros seis meses se debe dar lactancia
materna exclusiva por sus múltiples ventajas en
el pediátrico como lo son:
• Absorción de hormonas progesterona y
estrógenos que proporciona la leche
materna a través de la lactancia
materna al pediátrico. La primera
induce depósito de grasa en el
4
 pediátrico, soporte de reservas
energéticas, relajación del musculo liso,
disminuyendo así la motilidad intestinal
con el consecuente incremento de la
absorción intestinal. La segunda
favorece el crecimiento, función uterina
y retención de agua.
• Absorción de inmunoglobulinas de la
leche materna para protección contra
infecciones en el pediátrico.
Por parte del personal de salud es necesario
mencionar que es mayor beneficio que el riesgo
en los trastornos epilépticos de la madre aun con
el uso de FAEs, enfatizando que no hay mejor
alimento para el pediátrico menor o igual a 6
meses de edad, además de que afianzara un
mejor vínculo entre la madre e hijo.
Conclusiones
La epilepsia es un trastorno neurológico que
requiere especial atención en las mujeres en
edad fértil que pretenden embarazarse y tener
especial cuidado en las adolescentes con vida
sexual activa para prevenir embarazos no
planificados y evitar riesgos de crisis epilépticas
durante el embarazo. Lograr un control efectivo
de las crisis epilépticas con la adecuada
planificación del embarazo con la mejor terapia
con fármacos antiepilépticos recordando que
será mejor el uso de monoterapia y no terapia
combinada ya que disminuye la incidencia de
efectos teratógenos. Finalmente educar a esta
población en cuanto los beneficios de la lactancia
materna.
Bibliografía
1. García García RJ. Situaciones especiales en
adolescentes epilépticos: embarazo, parto y
lactancia. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2012
[citado 8, mayo de 2017];2(1):47–55.
2. García García RJ. Sexualidad, fertilidad y
anticoncepción en adolescentes epilépticos:
estado del arte y propuestas de conducta. Rev
Cub Neurol Neurocir. 2011;1:52–8.
3. García RJ. Embarazo en las adolescentes
epilépticas. Temas de Neuropediatría.
Disponible en:
infomed20.sld.cu/wiki/doku.php/librosabierto
s:temas_de_neuropediatria.
4. Vélez L C. Epidemiología de la epilepsia en niños.
Epilepsia, progresos en el tratamiento. México:
Centro de Comunicación Ciba. 1983.
5. Katzung BG, masters SB, Trevor AJ eds.
Farmacología básica y clínica. 11a Ed México.
McGraw Hill-Lange, 2009.
6. Kasper DL., Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL,
Longo DL., Jameson JL. Harrison’s Principles of
Internal Medicine volumen ll 18a ed. London:
McGrawHill Interamericana; 2012
7. Moisés Bistre Tajfed, Rosalía Vázquez Alfaro.
Epilepsia en el embarazo. Arch Neurocien Mex
2013; 18(2): 82-91
8. Hardman, J.G.; Limbird, L.E. Goodman y Gilman.
Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Mc
Graw Hill Interamenricana. 2 volúmenes.
11º Edición. 2007.
9. American Academy of Pediatrics, Committee on
Drugs. The transfer of drugs and other chemicals
into human breast milk. Pediatrics. 1983; 72:375-
383
10. American Academy of Pediatrics, Committee on
Drugs. The transfer of drugs and other chemicals
into human breast milk. Pediatrics. 2001;
108:776-789
11. Teresita González de Cosío Martínez, Sonia
Hernández Cordero. Lactancia materna en
México. Inter Sistemas. 1ª ed. 2016.
12. Andrea Navarro Meza. Epilepsia en el embarazo.
Acta Académica. Número 47. San José. 2010.
13. M.T. Hernández Aguilar, J. Aguayo Maldonado. La
lactancia materna. Cómo promover y apoyar la
lactancia materna en la práctica pediátrica.
Recomendaciones del Comité de Lactancia de la
AEP Anales de Pediatría, Volume 63, Issue 4,
Pages. 340-356.
14. Comité de LM de la AEP. Manual de lactancia
materna. De la teoría a la práctica. Ed. Médica
Panamericana, 2008.
15. Megiddo I, Colson A, Chisholm D, Dua T, Nandi A,
and Laxminarayan R (2106). Health and
economic benefits of public financing of epilepsy
treatment in India: An agent-based simulation
model. Epilepsia Official Journal of the
International League Against Epilepsy doi:
10.1111/epi.13294.
16. Salazar Salazar, Luis Fernando, Rincón Salazar,
David Andrés, Uso de los antidepresivos en el
embarazo y la lactanciaUniversitas Médica [en
linea] 2006, 47 (Sin mes) : [Fecha de consulta: 8
de mayo de 2017].
5
17. J.A. Mauri-Llerda. Tratamiento del epiléptico en
situaciones especiales Rev Neurol, 38 (2004), pp.
156–161.

6
 Anexo

Tabla 1. Clasificación de la epilepsia y su terapia con fármacos antiepilépticos de elección.

Características FAEs indicados

Convulsiones parciales

Diversas manifestaciones que dependen de la región de la corteza

activada por la crisis convulsiva (p. ej., si la corteza motora expresa
Carbamazepina
al pulgar izquierdo, se producen sacudidas de dicho dedo; si la
Parciales simples Fenilhidantoína
corteza somatosensitiva expresa al pulgar izquierdo, se generarán
Valproato
parestesias del pulgar izquierdo) que duran aproximadamente 20 a
60 s. El aspecto clave es la conservación del conocimiento.

Pérdida del conocimiento que dura 30 s a 2 min, en muchos casos

Carbamazepina
Parciales aunada a movimientos propositivos, como chasquear los labios o
Fenilhidantoína
complejas agitar la mano.
Valproato
La convulsión simple o parcial compleja evoluciona hasta convulsión
Parciales con
tonicoclónica, con pérdida del conocimiento y contracciones Carbamazepina
convulsiones
sostenidas (tónicas) de los músculos de todo el cuerpo, a lo que Fenobarbital
tonicoclónicas
siguen periodos de contracción muscular alternada con periodos de Fenilhidantoína
generalizadas de
relajación (convulsiones clónicas), que de manera característica Primidona
manera
duran 1 a 2 min. Valproato
consecutiva
Convulsiones generalizadas
Inicio repentino de pérdida del conocimiento, aunado a mirada fija e
interrupción de las actividades que se estaban efectuando, y que Etosuximida
Crisis de ausencia
dura de manera característica menos de 30 s. Valproato

Contracción muscular breve (quizá de 1 s de duración) de tipo

choque eléctrico, sea circunscrita a parte de una extremidad. o
Mioclónicas Valproato
generalizada.

Carbamazepina
Fenobarbital
Lo mismo que en el caso de las convulsiones parciales con
Fenilhidantoína
Tonicoclónicas convulsiones tonicoclónicas generalizadas de manera consecutiva,
Primidona
salvo que no van precedidas por una convulsión parcial.
Valproato

7
 Tabla 2. Efectos teratógenos que se han asociado a cada fármaco antiepilépticos más usados en
la terapia antiepiléptica.

Efectos adversos
FAE Dosis Efectos teratógenos
neurológicos
Labio y paladar hendido
Mareo
Defecto septal atrial o ventricular y
300-400 mg/d Diplopía
ductus arterioso permeable
Fenitoína 3-6 mg/kg/6-12h, adulto Ataxia
Defectos urogenitales
4-8 mg/kg/6-12h, niño Confusión
Anomalías esqueléticas
Falta de coordinación
Sedación
Ataxia
Confusión
Fenobarbital 60-180 mg/d Igual a fenitoína
Mareo
Depresión
Disminución de la libido
Ataxia
750-2 000 mg/d
Valproato Sedación Espina bífida 1 a 2%
20-60/ mg/kg/6-12h
Temblor
Ataxia
600-1800 mg/d Mareo
Carbamazepina Espina bífida en 1%
15-35 mg/kg/6-12h, niño Diplopía
Vértigo
Ataxia
Se considera tratamiento de
Cefalea
mantenimiento primario para
Lamotrigina 150-500 mg/12h Mareo
embarazadas epilépticas debido a
Sedación
bajo riesgo teratógeno.
Diplopía
Sedación
Ataxia
750-1 000 mg/d Confusión
Primidona --------------
16-25 mg/kg/8-12h Mareo
Depresión
Disminución de la libido
Aletargamiento
750-1250 mg/d
Etosuximida Ataxia --------------
20-40 mg/kg/12-24h
Cefalea