DECLARACION JURADA DE NO PRESENTAR LAS PATOLOGIAS SEÑALADAS

Yo MORALES CASAPUMA JHAN CARLOS

De 24 años de edad, identificado con DNI o Carnet de Extranjería N° 75609830
domiciliado en MZ B LT 6 HIJOS DE APURIMAC - SANTA CLARA - ATE
Distrito ATE Provincia LIMA Dpto. COSTA
Declaro bajo juramento que, a la fecha, de de 2023

TENGO CONOCIMIENTO DE NO PADECER: NO (X)

Epilepsia
Psicosis
Depresión
Enfermedades neurodegenerativas (demencia, enfermedad de Huntington, Parkinson, Esclerosis múltiples y otras).
Enfermedades toxicas (adicción al alcohol, otras drogas), metabólicas (Cirrosis Hepática, Diabetes y otras).
Otras que afecten mi conciencia (especificar)
Magdalena Del Mar, de de 2023

Firma. HUELLA

Nombre y Apellido: MORALES CASAPUMA JHAN CARLOS

DNI/CE: 75609830
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA AUTORIZAR QUE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO DE
SALUD – IPRESS (ESTABLECIMIENTO DE SALUD) REMITA INFORMACION A LA SUPERINTENDENCIA
NACIANAL DEC CONTROL DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA, ARMAS, MUNICIONES Y EXPLOSIVOS DE
USO CIVIL (SUCAMEC) SOBRE RESULTADOS DE LA EVALUACION DE SALUD MENTAL REALIZADA EN DICHA
INSTITUCION.

Yo MORALES CASAPUMA JHAN CARLOS

De 24 años de edad, identificado con DNI o Carne de Extranjería N° 75609830
domiciliado en MZ B LT 6 HIJOS DE APURIMAC - SANTA CLARA - ATE
Distrito ATE Provincia LIMA Dpto. COSTA

Autorizo a la institución Prestadora de Servicios de Salud (establecimiento de salud), denominado POLICLINICO GESSALUD EIRL.
Para que remita información a la SUCAMEC sobre los resultados de mi evaluación de salud Psicosomática realizada en dicho lugar
como requisito para el trámite de obtención de mi Licencia de Uso de Armas de Fuego.

Así mismo ,declaro tener conocimiento pleno , que la administración de mis datos personales serán tratados , por las Instituciones
Prestadoras de Salud (establecimiento de salud) del Ministerio de Salud MINSA , las Direcciones Regionales de Salud-GERESAS, o
quienes hagan sus veces ,así como la Superintendencia Nacional de Control de Servicios de Seguridad Privada ,Armas, Municiones
y Explosivos de Uso Civil, con la finalidad de la obtención de mi Licencia de Uso de Armas de Fuego-SUCAMEC, conforme la ley
N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento.

Magdalena Del Mar, de de 2023

Firma. HUELLA

Nombre y Apellido: MORALES CASAPUMA JHAN CARLOS

DNI/CE: 75609830