FORMULARIO DE DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRE(S) Lourdes ALi

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

Hernández García
EDAD SEXO
26 Hombre☐
Mujer X
ESTADO CIVIL SEGÚN EL ESTADO CIVIL
Soltero(a) X NOMBRE DEL(LA) CÓNYUGE
Separado(a)☐
Casado(a)☐ NO. DE HIJOS
Viudo(a)☐
Divorciado(a)☐ EDADES DE LOS HIJOS

TRABAJA EN CASO DE TRABAJAR

Si ☐ RAZÓN POR LA QUE TRABAJA

No X
NOMBRE DEL NEGOCIO O EMPRESA

OCUPACIÓN

DATOS DE CONTACTO DEL NEGOCIO O EMPRESA

HORARIO

SALARIO
$
ESQUEMA DE PAGO
Semanal☐
Quincenal☐
Mensual☐
Otro☐
Especifique__________________________

HOBBIES O PASATIEMPOS VALORES CON LAS QUE SE IDENTIFICA (EJEMPLO:

LEER, ESCUCHAR MÚSICA, VIAJAR RESPETO, TOLERANCIA, ETC.)
TOLERANTE,HONESTA
IDIOMA(S) QUE DOMINA ESPAÑOL DIALECTO(S) QUE DOMINA

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 HABLA(% ESCRIBE(%) COMPRENDE(%) HABLA(%) ESCRIBE(%) COMPRENDE(%)
)
INGLES 40 50 45 OTOMÍ
FRANCÉS NÁHUATL
ALEMÁN ZAPOTECO
CHINO OTRO

OTRO

DISCAPACIDAD ENFERMEDAD(ES) QUE PADECE

Si X ASMA, TDAH
No☐
MEDICAMENTOS CON RECETA
SALBUTAMOL
Motriz ☐ Visual X Mental ☐ Auditiva ☐
Lenguaje ☐ Otro ☐ Especifique ALERGIAS
PENICILINA

DATOS DE RESIDENCIA Y CONTACTO DEL ALUMNO

LA VIVIENDA ES
Arrendada ☐ Propia ☐ Prestada X

SERVICIOS QUE CUENTA

Luz X Agua X Drenaje X Teléfono fijo X Internet ☐ Ascensor ☐ Calefacción ☐

CALLE/AVENIDA NO. COLONIA

Los pinos 60 B ex hacienda de xalpa
LOCALIDAD MUNICIPIO
Xalpa Huehuetoca
ENTIDAD FEDERATIVA C.P. PAÍS
México 54680 México
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL
5936901091 5564060334
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL
INSTITUCIONAL lourdesalihernandezgarcia@gmail.com
15301689@uttt.edu.mx
NOMBRE DE USUARIO DE FACEBOOK
Lourdes Ali Hernandez

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DATOS DE LOS FAMILIARES
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Delfino hernandez barcenas
EDAD NACIONALIDAD ¿VIVE?
50 Mexicano Si x
No☐
OCUPACIÓN SALARIO ESQUEMA DE PAGO
INFORMACIÓN Albañol Semanal x
DEL TUTOR $6000 Quincenal☐
(PAPÁ) Mensual☐
Otro☐

Especifique____________________

TELÉFONO MÓVIL TELÉFONO DE OFICINA CORREO ELECTRÓNICO

5591449847
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Elizabeth García Salinas
EDAD NACIONALIDAD ¿VIVE?
42 Mexicana Si x
No☐
INFORMACIÓN OCUPACIÓN SALARIO ESQUEMA DE PAGO
DE LA TUTORA ama de casa $ Semanal☐
(MAMÁ) Quincenal☐
Mensual☐
Otro☐
Especifique____________________
TELÉFONO MÓVIL TELÉFONO DE OFICINA CORREO ELECTRÓNICO
5546804230
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Heidy Adamari Hernandez Garcia
1 EDAD SEXO OCUPACIÓN
23 Hombre☐ estudiante
Mujer x
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

EDAD SEXO OCUPACIÓN

Hombre☐
HERMANOS(AS) 2
Mujer☐

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

3 EDAD SEXO OCUPACIÓN

Hombre☐
Mujer☐

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Anotaciones u observaciones por parte del tutor de acompañamiento:

Insertar las filas que se requieran.

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