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DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Nombre (s) Eda Sex
Materno d o
´PARRILLA ACHA WILTON 18 M X F ☐
ALFREDO
Domicilio (calle y Colonia Teléfon Teléfono (celular)
número) o
073-402405 978200573
CUZCO 810 PIURA CENTRO-PIURA
Munici Código postal Lugar de Nacimiento Nacionalidad Correo electrónico
pio
PIURA PIURA PERUANA Witonalfredo200@gmail.com
Personas que dependen de usted Estado
Civil
Hijos Padres x Conyugue ☐ Otros x ☐ Casado Otro
☐ ☐ Soltero
DATOS FAMILIARES
NOMBRE VIVE FINAD DOMICI OCUPAC
O LIO IÓN
Padre Wilton Herles parrilla calle Comerciante de venta de
x ☐ Cuzco 810-Piura
caja
Madre Teresa Cleotilde Acha
x ☐ Cuzco 810-Piura Ama de casa
Dominguez