FORMATO DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES MÉDICAS

Código: GTHU-S-FM-035 Versión: 2

Fecha de aplicación: FEBRERO DE 2022

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Fecha:

Nombres Cedula: Edad:

EPS: Celular:

Cargo : Antigüedad

Correo : Área de trabajo :

Código CIE 10:

ORIGEN
ENFERMEDAD COMÚN ENFERMEDAD LABORAL

MEDICO OCUPACIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO

DATOS GENERALES DE LA RECOMENDACIÓN Y/O RESTRICCIÓN
TIPO DE RESTRICCIÓN : TEMPORAL DEFINITIVA
Entidad que la expide:
Fecha de expedición:
Fecha de recibido en área de SG-SST :

DESCRIPCIÓN DE RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES

COMPROMISO DEL FUNCIONARIO

COMPROMISO DE LA ENTIDAD Y ÁREAS AFINES

SEGUIMIENTO

Avenida Calle 26 No. 57-83 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321 GTHU-S-FM-035
PBX:(+57) 601-3779555 - Información: Línea 195 1 de 3
Sede Operativa - Atención al Ciudadano: Calle 22D No. 120-40
www.umv.gov.co
 FORMATO DE SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES O RESTRICCIONES MÉDICAS

Código: GTHU-S-FM-035 Versión: 2

Fecha de aplicación: FEBRERO DE 2022

Avenida Calle 26 No. 57-83 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321 GTHU-S-FM-035
PBX:(+57) 601-3779555 - Información: Línea 195 2 de 3
Sede Operativa - Atención al Ciudadano: Calle 22D No. 120-40
www.umv.gov.co
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Código: GTHU-S-FM-035 Versión: 2

Fecha de aplicación: FEBRERO DE 2022

FIRMA DEL ÁREA DE SALUD /SST FIRMA TRABAJADOR :

Avenida Calle 26 No. 57-83 Torre 8, Piso 8 CEMSA - C.P. 111321 GTHU-S-FM-035
PBX:(+57) 601-3779555 - Información: Línea 195 3 de 3
Sede Operativa - Atención al Ciudadano: Calle 22D No. 120-40
www.umv.gov.co