INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

salud total 31 sura 1411

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

Porvenir SEGURO SOCIAL SI NO X CUÁL 79

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE x (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Actividades en plataformas petroliferas y andamios, para tareas de mantenimiento y reparación. CÓDIGO 9610
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

Ecopetrol NI CC x CE N.U PA 7829900321

DIRECCIÓN
TELÉFONO 6014722496 FAX ACA
Cl 147#21, Bogota
CORREO ELECTRÓNICO ZONA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
petroleo.lta@gmail.com U R X

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI x NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL Trabajos en plataformas petroliferas en la industria petrolera, los andamios se utilizan en plataformas petroliferas CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO DE TRABAJO marinas y terrestres para realizar tareas de mantenimineto y reparacion de alturas elevadas. DEL CENTRO DE TRABAJO 9811
TELÉFONO
DIRECCIÓN Cl 147#21, Bogota FAX ACA
6014722496
ZONA
DEPARTAMENTO MUNICIPIO U R
X
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI x NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

TIPO DE VINCULACIÓN: (2) MISIÓN

PRIMER APELLIDO Amezquita SEGUNDO APELLIDO Torres PRIMER NOMBRE Manuel SEGUNDO NOMBRE Francisco
CC CE N.U TI PA
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO 1067354282 FECHA DE NACIMIENTO 29 abril 1990 SEXO M X F
X
DIRECCIÓN Calle 17 # 39-81 TELÉFONO FAX

ZONA
DEPARTAMENTO
U R X CARGO Andamiero
OCUPACIÓN HABITUAL Operativo CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 2 0 0 3
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

1 5 0 8 2 0 1 0 $ 2,000,000 (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

2 0 0 3 2 0 1 3 0 8 2 5 LU MA x Ju VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL x (2) EXTRA (1) SI X (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
1 H 0 M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO X U R X
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA X (2) FUERA DE LA EMPRESA (3) TRABAJO EN CASA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)

(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA

O ALERGIA
x (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS
x LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS x (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CABEZA AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
x
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS

x (2) CUELLO x (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
x pélvis) (3) APARATOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR LA
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO X SIGUIENTE INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Todo ocurrio el dia miercoles 20 marzo 2013 los trabajadores de una empresa CC CE N.U TI PA
contratista, a las 7 a.m se inicio la jornada laboral con la charla de seguridad de 5 CARGO
minutos dirigida por el capataz de la labor encargado de la labor, revisón de permisos No.
de trabajo y divulgación de analisis de trabajo seguro para las actividades
correspondientes al montaje y desmontaje de estructuras metalicas, se valido el permiso APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
de trabajo con el funcionario encargado del area, luego de eso se informo a cada uno de
los trabajadores las actividades correspondientes por ejecutar y el personal se puso los CC CE N.U TI PA
elementos de proteccion personal requeridos, fueron organizadas las herramientas a CARGO
utilizar y se dirijieron al lugar de trabajo, se hizo una debia revisión de las estructuras del No.
SUPERINTENDENCIA

lugar, a las 7:35 hicieron las labores de soldadura de la ultima pensula y se realizo en 20
BANCARIA DE
COLOMBIA

minutos, por parte de un soldador de las empresa, al rededor de las 8:05 a.m se inicio la PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
actividad de bajar las rejillas sobrastes con ayuda de un sistema puente grua desde el APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
segundo nivel actividad donde habian 4 trabajadores ubicados estrategicamente para la
correcta realización, se bajo la primera rejilla que fue recogida por uno de los CC CE N.U TI PA
trabajadores el cual libero la rejilla de los ganchos y procedio a subirlo, los ganchos CARGO
quedaron sueltos, al las 8:25 al realizar el manejo de ascenso de los ganchos entra en No.
VIGILADO

contacto con uno de las rocetas del andamio a una altura de 1 metro el cual estran en
contacto por lo cual hace que alla un volcamiento con el trabajador, el trabajador fue FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL
remitido inmediatamente al centro de atencion primeros auxilios. ACCIDENTE

D D M M A A A A

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO