INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SURA 1761 SURA 14-29
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL FONDO DE CESANTIAS PROTECCIÓN EAS10168902
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA INDUSTRIA DE ELECTRODOMÉSTICOS ABBA CÓDIGO 14-58
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
86315874-153 NI CC CE N.U PA 1,033,854,985
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CL 127 # 79-85 7185469 5269
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
ABBAindu@gmail.com CUNDINAMARCA BOGOTÁ U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
INDUSTRIA DE ELECTRODOMÉSTICOS 15648987
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CL 127# 79-85 7185469 5269
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
CUNDINAMARCA BOGOTÁ U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

GARZÓN ROJAS STEVEN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1,25,265,874 0 5 0 6 1 9 9 0 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
KR 42 B # 45 B 15 SUR 7658494
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
CUNDINAMARCA BOGOTÁ U R OPERARIO
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
OPERARIO DE TORNO
HABITUAL
885 ACCIDENTE 1 6 2 4
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
1 6 1 2 2 0 1 6 1,000,000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
D D M M A A A A 1 5 0 0 LU X MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
1562
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE
0 7 0 0 (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO CUNDINAMARCA BOGOTÁ U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
(1) CABEZA TRABAJADOR)
(1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

El operario se encontraba efectuando una tarea en el torno APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
consistente en el cilindrado y ranurado a un eje, el eje iba GARCIA RODRIGUEZ LUIS ERNESTO CC CE N.U TI PA
montado entre el plato y el contrapunto. Cuando terminó, soltó el CARGO
contrapunto y antes de extraer la pieza del plato, observó que OPERARIO
No. 5,905,458

había alguna pequeña mancha en la superficie del eje y APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
procedió a su eliminación. Puso en marcha el torno y con el eje ERNESTO PINEDA CC CE N.U TI PA
sujeto solamente por el plato, comenzo a pasar la lija a mano CARGO
para limpiar la mancha. En ese momento, el eje se desequilibró, y OPERARIO
No. 503268
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

por su longitud, se produjo un efecto látigo golpeando y

lesionando al trabajador(amputación del 3° dedo de la mano PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
derecha y lesiones en el brazo inquierdo, este hecho sucedió APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
en el puesto del trabjajadore siendo las 15:00 P.M LAURA STEFANIA PEREZ CC CE N.U TI PA
encontrandose en su jornada laboral. CARGO
No. 1,022,356,845
VIGILADO

COORDINADORA SST-SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJADOR

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
LAURA STEFANIA PEREZ
1 2 0 5 2 0 1 8

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO