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No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA ATENCION EN SALUD HUMANA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CLINICA SAN IGNACIO LTDA NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CRA 76 # 6B - 36
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
ATLANTICO BARRANQUILLA
NA U R
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO ATLANTICO BARRANQUILLA U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA (3) TRABAJO EN CASA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
subterráneos)
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS EXPOSICION O CONTACTO CON FLUIDOS
CORPORALES
el dia 13 de octubre el auxiliar de enfermería Gustavo Venecia del APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
área de urgencias, se encontraba administrando un medicamento CC CE N.U TI PA
intramuscular a un paciente, al momento de ponerle el capuchón a CARGO
la jeringa se punciona el dedo segundo de la mano izquierda. Este No.
accidente se genera por no haber aplicado la tecnica de recapsular.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA
LIDER SST
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
KARINA QUINTERO HERNANDEZ.
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