DECLARACIÓN DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo, ___________________________________________________Identificado con

Documento Nacional de identidad N°_________________________ Trabajador de PEGAMA
INGENIEROS SAC, perteneciente al área _________________________- actualmente bajo
sistema de trabajado 14 x7 y conforme de la Guardia _____, Manifiesto lo siguiente:

1. Tener conocimiento de Pegama Ingenieros SAC. Proporciona a sus trabajadores que

laboran en la Unidad Minera Yauricocha, como condición de trabajo, transporte que cubre las
rutas: Lima-Yauricocha-Lima y Huancayo – Yauricocha -Huancayo. En este sentido, declaro
tener pleno conocimiento de las fechas y horarios implementados por Pegama Ingenieros.
Para trasladar al personal.
2. Por voluntad propia he decidido retirarme por mis propios medios de la unidad minera
Yauricocha, hoy__________________________,________ de _________________del 2023
al ser ultimo día de trabajo de la guardia a la que pertenezco, renunciando al trasporte que
ofrece Pegama Ingenieros SAC, según lo manifestado en el punto 1 precedente. Como
consecuencias de lo señalado anteriormente DECLARO LO SIGUIENTE: Libero a Pegama
Ingenieros SAC. De toda responsabilidad por la decisión que voluntariamente he tomado; de
este modo Pegama Ingenieros no tendrá ninguna responsabilidad por cualquier accidente
que pudiera ocurrir o daño que sufrir posterior a la salida de la unidad minera Yauricocha,
debido a que asumo el traslado bajo mi propia cuenta y riesgo, con plena conciencia de los
riesgos a los que puede estar expuesto y que me han sido informados por Pegama Ingenieros.

Firma:
Apellidos y nombre:
DNI N°:
Fecha:

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