DECLARACIÓN JURADA DE EXCLUSIÓN DE RESPONSABILIDAD

Mediante la presente declaración jurada

Yo……………………………………………………………………identificado(a) con
documento de identidad N.º……………………………, con domicilio en ...
…………………………………………………. ubicada en el Distrito de Lambayeque de
la Provincia de Lambayeque del Departamento de Lambayeque.

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

De recibir el PUENTE DE BAMBÚ por parte de los estudiantes de la UNIVERSIDAD

NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO, me hago responsable voluntario (a) del Puente
encomendado y en efecto me comprometo al cuidado y mantenimiento de dicho
puente.

Los alumnos del curso DISEÑO DE ESTRUCTURAS METALICAS Y EN MADERA, ni

docente del curso mencionado, ni las autoridades de la Facultad de Ingeniería Civil,
sistemas y arquitectura (FICSA), ni de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
(UNPRG) se hacen responsable ante cualquier accidente o evento que atente contra
la integridad de los pobladores. Cualquier incidente o acción será de absoluta
responsabilidad de la población.

Por lo tanto, me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el

presente documento en la ciudad de Lambayeque.

Lambayeque, _____de___________ del 2020.

Huella Digital

…………………………………………………………
FIRMA

DNI: _____________________________

NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________