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MARCA: MODELO:
MOTOR: COLOR:
TIPO: PLACA:
Declaro que a partir de la fecha asumo toda responsabilidad por daños y perjuicios patrimoniales (daño
emergente y lucro cesante) y extrapatrimoniales, que pueda causar o cause cualquier otra persona que
autorice conducir el vehículo, a terceros en sus bienes o personas. De esta forma queda exonerado de
cualquier responsabilidad que pueda derivarse del uso, manejo, utilización y disposición del vehículo
antes descrito. En consecuencia, a partir de la fecha indicada será mi responsabilidad atender los gastos
provenientes de siniestros o imprevistos que se le ocasionen al vehículo automotor y/o los que este
ocasione a terceros y sus bienes o personas.
Recibí conforme,
Aceptado.
Huella
C.C.