Solicitud de Tarjeta de Crédito Fecha solicitud 6/08/2023 N° TC47273

Tipo de Tarjeta
MASTERCARD GOLD
Campaña
Solicitud regular

Datos personales de solicitante

44172635
Tipo de documento DNI N° 44172635 Nacionalidad PERUANA

Apellido paterno Apellido materno Nombres

MALLAZCA TORRES LONG JAVIER LONG JAVIER MA

Fecha de Nacimiento 11/02/1994 Sexo M Estado Civil DIVORCIADO

Dirección
CALLE CESAR VALLEJO 407 DPTO 401

Distrito Provincia Departamento

LA MOLINA LIMA LIMA

Cod. Prov. Teléfono Celular Correo electrónico

936625662 Long.M.@gmail.com

Nivel de Instrucción UNIVERSITARIA COMPLETA Situación laboral DEPENDIENTE

Profesión Ocupación N° de dependientes (incluir al cónyuge)

ADMINISTRADOR BANCARIO ADMINISTRADOR 3

Datos laborales/Negocio Propio

RUC Empresa Giro o Actividad

20100313899 ZICSA CONTRATISTA GENERALES S.A CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS

Dirección
JR BOLOGNESI NRO 125 INT. 203

Distrito Provincia Departamento

MIRAFLORES AREQUIPA AREQUIPA

Fecha de Ingreso 1/07/2016 Cargo actual EMPLEADO/A

Ingreso Bruto Mensual Otros ingresos Cod. Prov. Teléfono Tipo de Renta
S/4,000.00 S/0.00 5546728 3a #########

Datos del cónyuge

Tipo de documento DNI Fecha de Nacimiento

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Situación Laboral Fecha de Ingreso Cargo actual

Ingreso Bruto Mensual Otros ingresos Tipo de Renta

Sus indicaciones

Forma de pago En cuotas Retiro en efectivo con cargo en tarjeta de crédito No

Envío de estado de cuenta Fecha de corte de facturación

Físico a su domicilio Día 25 de cada mes

Solicito el uso del domicilio virtual (correo electrónico) indicado líneas abajo, adonde se servirán hacerme llegar los estados de cuenta,
folletos informativos, comunicaciones y notificaciones en general a que hubiera lugar.

Correo electrónico
Long.M.@gmail.com
Firma del solicitante en señal de conformidad a sus indicaciones:

Datos para coordinar sólo entrega de su tarjeta de Crédito

Teléfono celular Correo electrónico

936625662 Long.M.@gmail.com

Tarjeta titular 5555-5553-8493-2314

Nombres y apellidos que se grabarán en su tarjeta LONG J. MALLAZCA

Tarjetas adicionales

1 Nombres y apellidos

Tipo de documento N°

2 Nombres y apellidos

Tipo de documento N°

Para uso exclusivo del Banco

Fecha de envío a proceso N° Agencia Vendedor Código

08/06/2023 LAB 003 MISHELL LAVADO 74365972

Estado de solicitud APROBADO Monto de línea aprobada S/8,000.00

Captador/Vendedor Operaciones Calificador

Firma y sello Firma y sello Firma y sello

Nota: Deberá adjuntarse documentación sustentatoria