MDSS-GI-SGEO

CHECK LIST ESLINGAS

Código: MDSS CL 10
Versión: 01

OBRA:

MARCA:

SEMANA No: DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1
¿SON DE LA CAPACIDAD ADECUADA PARA REALIZAR LA
MANIOBRA? ¿QUE CAPACIDAD?

2 ¿CUENTA CON ETIQUETA PARA IDENTIFICACION DE CARGA?

3 ¿PRESENTAN ALTERACIONES Y DESGASTE EN LOS OJALES?

4
¿PRESENTAN DAÑOS EN TEJIDOS POR EXPOSICION DE CHISPAS
O CABLES, CALOR, PRODUCTOS QUIMICOS?

5
¿LAS COSTURAS DE LAS ESLINGAS NO PRESENTAN
ALTERACIONES O DAÑOS VISIBLES?

6
¿DAÑOS POR EXPOSICION CONTINUA A FRICCIONES CON
BORDES FILOSOS?

7
¿ESTA LIBRE DE PINTURA O GRASA, MATERIAL DERRETIDO Y DE
ACIDO CAUSTICO?

¿LOS ACCESORIOS DE ACERO EN LAS ESLINGAS CADENAS Y

8
ESTROBOS NO PRESENTAN DAÑOS VISIBLES COMO
MACHUCONES SOLDADURAS POR REPARACIONES ETC. ?

9
¿LOS ESTROBOS DE ACERO NO PRESENTA TORCEDURAS O
CABLES ROTOS?

10
¿LOS CASQUILLOS DE LOS ESTROBOS NO PRESENTAN CABLES
FUERA DE ELLOS ROTOS?

¿LOS GRILLETES NO PRESENTA FRACTURAS EN TODO EL CUERPO

11 Y LOS PERNOS GIRAN PARA ABRIR O CERRAR LIBREMENTE SIN
OBSTRUCCIONES ?

12
¿LOS GRILLETES SON COLOCADOS DE MANERA SEGURA AL IZAR
LAS CARGAS?

13 ¿ESTA LIBRE DE PINTURA O GRASA?

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCION

FIRMA DE AUTORIZACION

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA
 MDSS-GI-SGEO

CHECK LIST ANDAMIOS

Código: MDSS CL 11
Versión: 01

OBRA:
CODIGO No:

SEMANA No: DEL AL 2021

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 SE ENCUENTRA RIGIDO Y TIENE ESTABILIDAD
2 PRESENTA ALGUNOS TUBOS TORCIDOS
3 CUENTA CON ESTABILIZADORES

4 SI CUENTA CON RUEDAS, LOS FRENOS FUNCIONAN CORRECTAMENTE

5 SE ENCUENTRA SOBRE SUPERFICIE ESTABLE

6 CUENTA CON ESCALERA DE ACCESO
7 ESTADO FISICO DE LOS ANDAMIOS LIBRES DE CONCRETO
8 SE ENCUENTRAN LIBRES DE PINTURA
9 CRUZETAS EN BUEN ESTADO
10 PERNOS PARA CRUZETAS COMPLETOS Y EN BUEN ESTADO
11 BARANDAL DE SEGURIDAD
12 ANDAMIOS BIEN ARMADOS ENBONA PERFECTAMENTE
13 ESTAN INSTALADOS DE FORMA VERTICAL Y A PLOMO
14 LAS PARTES HORIZONTALES SE ENCUENTRAN NIVELADAS

15 DUELAS O TABLONES CUBRIENDO LA TOTALIDAD DEL CLARO Y EN BUEN

ESTADO

16 LAS DUELAS O TABLONES CUENTAN CON TACONES PARA EVITAR

DESLIZAMIENTOS

17 LA ESCALERA INTERIOR CUENTA CON PERNOS O TORNILLO DE FIJACION

18 SE REQUIER DE RODAPIES PARA EVITAR QUE LOS MATERIALES CAIGAN

19 SE ENCUENTRAN ANCLADOS A LA ESTRUCTURA

20 EL PERSONAL CUENTA CON SUS LICENCIAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS

21 EL PERSONAL ESTA CAPACITADO PARA EL USO DE ANDAMIOS

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA
 CHECK LIST ARNES MDSS-GI-SGEO
Código: MDSS CL 12
Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
1 Fecha de fabricación
2 Modelo
3 No. de Serie
4 Resistencia
CORREAS
1 Sin deshilachaduras o trozaduras.
2 Sin desgaste o evidencia de uso excesivo.
3 Sin alteraciones y sin partes faltantes.
4 Sin quemaduras por calor, soldadura o químicos
Partes metálicas (Anillos, hebillas, ajustadores)
1 Sin deformaciones, sin fracturas, sin resquebrajaduras
2 Sin presencia de corrosión, orificios o quemaduras
3 Sin achatamientos
4 Sin piezas faltantes, flojas o funcionamiento inapropiado
5 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química
Partes plásticas
1 Sin cortaduras, sin roturas, sin gasto excesivo
2 Sin partes faltantes o flojas
3 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química
NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 CHECK LIST
MDSS-GI-SGEO
Código: MDSS CL 13
Versión: 01
CORTADORA
OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
1 Interruptor de alimentación
2 Botonera de arranque
3 Cable de Alimentación
4 Clavija de alimentación
5 Bloqueo de seguridad
6 Guarda de seguridad
7 Manijas de ajuste
8 Estado del disco de corte
EPP Completo para utilizar la cortadora
1 Tapones auditivos
2 Lentes
3 Protector facial
4 Mandil de Carnaza
5 Guantes de Carnaza
6 Zapato de Seguridad
NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 MDSS-GI-SGEO

CHECK LIST EXTINTOR Código: MDSS CL 14

Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 CUERPO SIN GOLPES
2 MANOMETRO
3 MANIJAS
4 MANGUERA
5 BOQUILLA
6 SELLO
7 SEGURO
8 ETIQUETA
9 FECHA DE CARGA
NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 CHECK LIST AMOLADORA MDSS -GI-SGEO
Código: MDSS CL 15
Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

EPP Completo para utilizar la cortadora

1 TAPONES AUDITIVOS
2 LENTES
3 PROTECTOR FACIAL
4 MANDIL DE CARNAZA
5 GUANTES DE CARNAZA
6 ZAPATO DE SEGURIDAD
INFORMACION GENERAL
1 PERSONAL CON EXPERIENCIA
2 PERSONAL APTO PARA LABORAR
REVISION DE EQUIPO
1 DISCO SIN DAÑOS FISICO
2 CUERPO SIN DAÑOS FISICOS
3 TORNILLERIA COMPLETA
4 CUENTA CON MANGO AUXILIAR
5 CUENTA CON GUARDA DE SEGURIDAD
6 CABLE ADHERIDO A SUS CONECTORES
7 CABLE CUENTA CON CONECTOR A CORRIENTE

8 INTERRUPTOR ENCENDIDO-APAGADOFUNCIONA CORRECTAMENTE

9 CABLE DE CONEXIÓN SIN CORTES (SIN EMPALMES, NI PELADOS)

10 ESTA CANDADEADO LOTO

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCION

FIRMA DE AUTORIZACION

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA
 MDSS-GI-SGEO
CHECK LIST TALADRO Código: MDSS CL 16
Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR
LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
EPP Completo para utilizar el taladro

1 TAPONES AUDITIVOS

2 LENTES

3 PROTECTOR FACIAL

4 MANDIL DE CARNAZA

5 GUANTES DE CARNAZA

6 ZAPATO DE SEGURIDAD

INFORMACION GENERAL

1 PERSONAL CON EXPERIENCIA

2 PERSONAL APTO PARA LABORAR

REVISION DE EQUIPO

1 TOPE DE PROFUNDIDAD SIN DAÑOS FISICO

2 CUERPO SIN DAÑOS FISICOS

3 TORNILLERIA COMPLETA

4 CUENTA CON MANGO AUXILIAR

5 CABLE ADHERIDO A SUS CONECTORES

6 CABLE CUENTA CON CONECTOR A CORRIENTE

7 CABLE DE CONEXIÓN SIN CORTES (SIN EMPALMES, NI PELADOS)

8 CUENTAS CON BROCAS EN BUEN ESTADO

9 CUENTA CON LA LLAVE

10 ESTA CANDADEADO LOTO

nombre y FIRMA DE INSPECCION

FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA
 MDSS-GI-SGEO
CHECK LIST DE ROTOMARTILLO Código: MDSS CL 17
Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 PERSONAL CON EXPERIENCIA

2 ROPA DE ALGODÓN INDUSTRIAL

3 ZAPATOS DE SEGURIDAD

4 GUANTES ( REVISAR GUANTES A DETALLE USAR SOLO SI ESAN EN

BUEN ESTADO)

5 LENTES DE SEGURIDAD

6 PERSONAL APTO PARA LABORAR

7 CARETA DE PROTECCION FACIAL Y (EPP)

REVISION DE EQUIPO
1 BROQUERO SIN DAÑOS FISICOS

2 BROCA CORRECTA Y BIEN INSTALADA

3 CUERPO SIN DAÑOS FISICOS

4 TORNILLERIA COMPLETA

5 CUENTA CON MANGO DE SEGURIDAD

6 CABLE ADHERIDO A SUS CONECTORES

7 CABLE CUENTA CON CONECTOR A CORRIENTE

8 INTERRUPTOR ENCENDIDO-APAGADOFUNCIONA CORRECTAMENTE

9 CABLE DE CONEXIÓN SIN CORTES (SIN EMPALMES, NI PELADOS)

10 ESTA CANDADEADO LOTO

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA
 MDSS-GI-SGEO
Código: MDSS CL 18
CHECK LIST DE LA MAQUINA DE SOLDAR Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO

CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 PERSONAL CON EXPERIENCIA

2 ROPA DE YEANG INDUSTRIAL

3 ZAPATOS DE SEGURIDAD

GUANTES DE SOLDAR ( REVISAR GUANTES A

4
DETALLE USAR SOLO SI ESAN EN BUEN ESTADO)

5 MANDIL DE SOLDAR EN BUEN ESTADO

6 PERSONAL APTO PARA LABORAR

7 CARETA DE SOLDAR EN BUEN ESTADO

REVISION DE EQUIPO

1 CARCASA/MANIJA DE SUJECION SIN RAJADURAS

2 BOTON OFF/ON, COMPLETAMENTE OPERATIVA

3 TENAZA SIN RAJADURAS NI EMPALMES

4 CABLE A TIERRA/GANCHO, SIN CORTES NI

EMPALMES

5 ESTA CANDADEADO LOTO

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 MDSS-GI-SGEO

CHECK LIST EXTENSIÓN ELÉCTRICA

Código: MDSS CL 19
Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
1 EXTENCION DE USO RUDO
2 CLAVIJA SIN DAÑOS FISICO (GOLPES, APLASTAMIENTOS, ETC.)
3 CUERPO SIN DAÑOS FISICOS
4 CLAVIJA Y CONTACTO POLARIZADO (TIERRA FISICA)
5 EXTENCIÓN SIN CABLES AÑADIDOS, PELADOS Y/O SIN AISLANTES.
6 CABLE ADHERIDO A SUS CONECTORES
7 EXTENCION SIN EMPATES Y SIN APLASTAMIENTOS
8 EXTENCIÓN TRIFASICA ( TRES HILOS)
9 CAJA DE USO RUDO Y CON TAPA EN BUENAS CONDICIONES
10 EXTENCIÓN SIN QUEMADURAS O CORTADAS
11 EXTENCIÓN CON BUENA APARIENCIA FISICA
12 ETIQUETA DE INSPECCIÓN VISIBLE Y ENTENDIBLE

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 MDSS-GI-SGEO
CHECK LIST Código: MDSS CL 20
HERRAMIENTAS MANUALES Versión: 01

OBRA:

MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o

1
con astillas?

¿Las cabezas de martillos y combas están sin

2
saltaduras o rotas?

¿Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas

3
o sueltas?

¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte

4
cortante mellado?

¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien

5
colocadas y sin torceduras?

¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se

6
encuentran bien afilados?

¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres

7
de deformaciones y grietas?

¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras

8
o torcidas?

¿Los vástagos de destornilladores están bien

9
templados y sin torceduras?

¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin

10
saltaduras o rebordes?

¿Los mangos de puntos y cinceles son lo

11
suficientemente largos para un uso seguro?

12 ¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?

¿Las puntas de las limas se encuentran libres de

13
trizaduras o con grasa?

¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin

14
curvaturas, agrietadas o rotas?

¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin

15
melladuras?

16 ¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?

¿Las herramientas cuentan con la cinta de color del

17
mes?

¿Las herramientas a utilizar se encuentran en buen

18
estado?

¿Las herramientas son específicas para el trabajo a

19
realizar?

¿Las herramientas se encuentran en buen estado

20
de limpieza y conservación?

¿Las herramientas se mantienen almacenadas en

21
un lugar adecuado?

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 MDSS-GI-SGEO
CHECK LIST HERRAMIENTAS Código: MDSS CL 21
Y EQUIPOS ELÉCTRICOS Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO

CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

INFORMACIÓN GENERAL

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra

1
en buenas condiciones de uso?

¿Los interruptores se encuentran en buenas

2
condiciones?

¿Los diferenciales y automáticos se encuentran

3
en buenas condiciones de uso?

¿Los cables se encuentran en buenas

4
condiciones de uso?

5 ¿Las conexiones se encuentran bien hechas?

¿Los conductores poseen cable de tierra

6
protección?

¿La carcaza de la herramienta se encuentra en

7
buenas condiciones de uso?

8 ¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?

¿La herramienta cuenta con el código de color

9
del mes?

¿Se ha realizado mantenimiento a la

10
herramienta?

¿Las herramientas tienen sus cables y

11
conecciones sin roturas ni fallas evidentes?

¿El interruptor de encendido funciona

12
correctamente?

¿Las herramientas eléctricas cuentan con sus

13
guardas de protección según sea necesario?

De ser obligatorio ¿La carcasa metálica de la

14
máquina está conectada a tierra?

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN

HERRAMIENTA A UTILIZAR
HERRAMIENTA CANTIDAD HERRAMIENTA CANTIDAD

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
 MDSS-GI-SGEO
Código: MDSS CL 22
CHECK LIST ESCALERA Versión: 01

OBRA:
MARCA:

SEMANA DEL AL 2023

CUMPLIMIENTO

CRITERIOS A EVALUAR LU MA MI JU VI SA DO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ASPECTOS GENERALES

Escalera debidamente codificada

1
y certificada

Los peldaños se encuentran libre

de aceite, grasa, u otro elemento
2
que favorezca
el deslizamiento

Los peldaños y largueros se

3 encuentran libres de pintura que
oculte algún desperfecto

Los peldaños están separados 30

4
cm. entre sí

5 Apoyos antideslizantes
Se encuentra amarrada y
6 sobresale 1 m. en la parte
superior
Se encuentra la escalera
7 formando un ángulo de 75º con
respecto al suelo

La base de los largueros están

8 colocados en una superficie
estable

Proximidad a líneas o sistemas

9 energizados o con energía
almacenada

El personal esta debidamente

10
capacitado

ESCALERA DE UN SOLO CUERPO

Son de tornillo u otra resistencia

1
equivalente

Peldaños (NO torcidos,

2
antideslizante en buen estado)

Tapones doble espesor ABS alto

3
impacto
4 Largueros

Conjunto Zapatas antideslizantes

5
(zapata, soporte)

ESCALERA EXTENSIBLE

Cuerdas (cable, grapa

1
aseguradora)

Peldaños (NO torcidos,

2
antideslizante en buen estado)

Conjunto peldaño-largueros
3
(flanche)

4 Unión de peldaños y largueros

Zapatas antideslizantes (zapata,

5
soporte)

Piezas de ajuste (tornillos,

6
pernos, otros)

7 Ganchos trabapeldaños

8 Largueros
Cuenta con señalización de
9
seguridad en peldaño
10 Ganchos trabapeldaños
Guías externas para unión de
11
largueros
ESCALERA DE TIJERA

Peldaños (antideslizantes, no
1
torcidos y en buen estado)

2 Largueros

3 Bisagras

4 Zapatas antideslizantes

Piezas de ajuste (tornillos,

5
pernos, otros)
Cuenta con señalización de
6
seguridad en peldaño

7 Brazos de unión anti-apertura

NOMBRE Y FIRMA DE INSPECCIÓN

FIRMA DE AUTORIZACIÓN

OBSERVACIONES:

FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE

TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA